病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量,这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来,由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息,故对病历书写的时限质量评价是不准确的,这成了病历质量控制一直难以解决     

实时监控电子病历的实现

电子病历的应用有效地提高了医务人员的工作效率。通过电子病历系统对病历的书写内容、时限、书写质量等进行事前提醒、事中监督、事后评价的全过程实时监控，为病历质量控制提供了方便、快捷、有效的管理途径。     

病程记录时限监控数据分析及监控环节

目的：探讨分析新版医生工作站在时限监控设计中存在的不足。方法：根据2002年国家卫生部和国家中医管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》为依据，以医院实际运行的数据为基础进行分析和讨论。结果：通过对时限监控数据的分析，发现在医疗管理中所存在的问题？结论：时限质量监控指标体系是评价医疗环节质量的关键内容之一，加强时限监控是提高病历质量的重要措施。     

18所医院电子病历质量评估

北京军区联勤卫生部组织对辖区18所医院的电子病历进行抽查，结果提示：质量管理部门对病历质量监控要做到人员落实，并有一定的抽查数量标准；由于质检人员不可能具备多专业技术知识，科室的专业质控更加必要。除时限及格式要求之外，病历内涵质量更加重要。电子病历监控程序设计对内容完成时限有很好的警示和自动质控功能，但不能很好地评价内涵质量的优劣，因此人工质控不可或缺。病案首页信息的时效性和准确性取决于病案三日归档，是病案管理的重要内容之一。无论何种版本，要充分开发、使用监控软件的功能，才能提高病历质量监控的效率和质量。     

网上病历的质量现状分析

经对医院网上的在院病人病历的调查分析发现，网上病历存在一些问题，表现是不适当的复制，不能按时限要求完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性，准确性降低，失去了病历在医，教，研，法律，医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对网上病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量实时监控管理办法，加快结构化电子病历的研究和利用是改善现状的关键。     

医师住院病历书写应注意的问题

本文以《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》以及《执业医师法》等一系列法律法规为依据，从维护医师自身权益出发，阐述了医师在病历书写中应注意的五点问题：1．注意自己在病历书写中的责任；2．注意病历完成的时限要求；3．注意在病历中体现告知义务；4．注意病历内容的完整；5．注意病历内容的真实性。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

强化法律意识提高病案质量

电子病案的使用为临床一线的医护人员提供了方便快捷的工具，有效地提高了医生的工作效率，然而由于受技术手段限制、管理措施跟不上等原因，出现了复制病历张冠李戴、不按时限要求完成病历书写内容等问题，为医疗纠纷的发生留下了隐患。建立有效的病案质量管理办法，加强各个环节的质量监控，确保病案资料的科学性，是提高医疗质量、加强医疗安全、保障病人利益的有效手段。