浅谈电子病历系统在临床护理中的应用

护理工作是临床医疗工作的重要组成部分，电子病历在护理上的应用范围及程度在很大程度上影响了整个医院电子病历的使用情况。本文从护理基本资料、医嘱处理、打印功能、移动办公、质量控制这五个方面介绍了电子病历系统在临床护理中的应用，对比了传统护理操作方法，由此突显出使用护理电子病历带来的工作效率、数据安全性的提高，护理病历的规范，工作流程的畅通。     

电子护理文书的质量管理探讨

目的 规范电子病历护理文书书写,提高护理文书质量.方法 根据护理文书质量标准,对电子病历护理文书进行缺陷控制并完善电子护理文书书写程序.结果 电子病历护理文书实现标准化、规范化、信息化管理,书写效率提高.结论 必须树立逐级、层层负责的指导思想,不断完善电子护理文书系统功能,才能提高护理文书质量.     

基于“军卫一号”的护理电子病历系统设计与应用

目的：在医院各护理单元实现护理病历采集与利用信息化,以实现临床护理工作质量与效率的提升。方法：利用与HIS相同的数据库平台及软件开发工具,开发出系统原型,并在临床实际应用中不断完善。结果：建立了全院级护理电子病历系统,实现了护理记录文书的信息化。结论：通过信息技术与护理管理的结合,建立适合临床实际工作需要的护理电子病历系统,可显著提升临床护理工作质量与效率。     

护理电子病历临床应用问题分析与对策建议

目的 探讨护理电子病历临床应用中存在的问题及对策,提高护理电子病历质量.方法 选择2012年8月～12月住院1周以上患者病历,采用随机抽样法抽取500份护理电子病历,同时向临床一线护士发放调查问卷200份,收回200份.分析护理电子病历应用中存在的问题.结果 调查问卷结果显示,护理人员对护理电子病历的应用满意率为90.25％;抽查病历结果显示,存在问题主要是护理记录表达不准确、记录内容不连贯、真实性降低、内容不客观等,其中护理记录表达不准确比例（45.81％）明显高于其它问题,差异具有统计学意义（F=6.45,P＜0.05）.结论 护理电子病历的实施能够显著提高护理人员工作效率和满意度,但在实际应用中仍存在问题和不足,医院需采取积极的应对措施提高护理人员法制观念和护理电子病历质量,保证病历连贯性、真实性和客观性.     

护理电子病历应用现状分析及对策

随着信息科学和计算机技术的发展,医院信息化系统的开发逐渐深入,电子病历作为临床医疗信息基础,已逐渐成为现代化医院综合信息系统的核心。护理电子病历是电子病历的重要组成部分,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载,具有书写快捷、格式规范、记录清晰、共享性强等优点。该文探讨了护理电子病历在临床的应用现状并提出了相应的应对策略。     

急诊护理电子病历系统研发与应用

结合住院护理电子病历系统,根据急诊科工作特色,研发出急诊护理电子病历系统,并应用于临床。实施后,分诊准确率由82.00%上升至96.00%,急诊抢救室护理文书总修订率由37.85%下降至15.99%,医生对护士的满意度由88%上升至96%,护士对整体工作满意度由78.38%上升至97.23%,患者对护士工作及服务满意度由82.00%上升至94.00%,差异均具有统计学意义（P<0.05）。急诊护理电子病历系统提高了分诊准确率及抢救室工作效率,优化了急诊护理流程,提高了护理质量,保证了护理安全。     

单病种整体护理电子病历研制与临床应用

为探讨单病种整体护理电子病历的研制与临床应用，本介绍了单病种整体护理电子病历的研制电路、临床应用和应用效果。为护士书写病历提供参考依据，减少了护士案头书写病历的时间。     

护理电子病历系统的设计与应用

护理病历是医疗文书的重要组成部分，不仅反映了护士对患者病情观察的记录过程，也体现了医疗机构护理质量及管理水平。我院于2004年建立了电子护理病历系统并应用于临床。实现了患者信息的采集、加工、存储、传输、安全和服务。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

手术室移动护理信息平台的开发与应用

目的基于电子病历系统应用水平分级评价标准,开发以PAD为载体的手术室移动护理信息平台并应用到临床。方法根据手术护理工作内容,围绕患者360、手术转运、术中用药、术中输血、物品清点、三方核查、风险评估、术前访视和术后随访等流程,开发手术室PAD移动护理信息平台。 结果平台应用后,实现了医院不同系统间信息数据的互联共享,集成了手术护理工作的各项内容。手术转运、安全核查、物品清点等的记录合格率均有所提升（P<0.05）。结论手术室移动护理信息平台的应用满足了手术护理工作需要,提高了手术室信息化水平。     

护理质量管理信息系统的设计与应用

根据《三级综合医院评审标准( 2011 年版) 》要求,结合医院护理质量管理运行流程,护理部和信息中心设计了护理质量管理信息系统,包括任务分配、质量检查、分析与追踪、任务进度查看、查询与统计等5大功能。应用后,护理工作效率提高,护理质量评分提升,不良事件上报率提高,差异均有显著统计学意义（P<0.05）。应用护理质量管理信息系统有利于开展护理工作,提高护理质量,但仍需进一步完善优化,进行成本核算评价。     

六位一体护理学科建设体系构建

如何将学科建设与临床护理相结合,以科学研究成果推动护理学科发展,是值得探讨的课题。以医院学科建设理论为依据,审视医院护理学科发展情况,从护理信息化、护理人力资源管理、优质护理服务、护理质量管理、护理培训和护理科研等6个方面,构建了六位一体护理学科建设体系。实践后,该院护士离职率远低于《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求,住院患者满意度提升,出院患者回访率提高,慢病管理病种数增加,慢病管理患者数上升,慢病患者复诊率提高,护理不良事件发生率下降。未来,仍需在护理人力配置、患者服务体系、护士职称晋升、患者风险预警等方面深化护理学科建设。     

临床决策支持系统在护理评估中的应用

介绍了临床决策支持系统在护理评估中的设计与运用,将具有人机对话功能的临床决策支持系统整合到结构化电子病历中,同时植入护理评估临床应用模块。实施后,患者护理评估准确性、护理措施正确性以及护理评估质量明显提高（P<0.05）。应用临床决策支持系统的护理评估,保证了患者安全,提高了护士工作效率。     

以信息化为载体的护理风险评估预警系统应用

总结我院以信息化为载体的护理安全风险评估预警系统在临床中的应用体会。基于医院信息系统平台上构建的护理安全风险评估预警系统通过电子病历系统和电子医嘱系统对病人存在的护理安全风险进行评估、识别、分析并进行预警,可以避免或降低护理不良事件的发生,保障患者的安全,同时也提升了医院的管理水平。     

医院整体护理系统化框架的构建

整体护理是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的护理模式。文章结合整体护理的概念，探讨了整体护理系统框架的构建。     

非惩罚性护理缺陷管理的应用与分析

近年来我院非惩罚性护理缺陷管理日益加强,采用了非惩罚性护理缺陷报告和分析制度,有效减少了护理缺陷的发生。通过对护理缺陷的原因分析,分析评估责任,公布和反馈预警信息,从而达到防范护理风险,保障病人安全,提高护理质量的目的。     

非惩罚性护理缺陷管理的应用与分析

近年来我院非惩罚性护理缺陷管理日益加强,采用了非惩罚性护理缺陷报告和分析制度,有效减少了护理缺陷的发生。通过对护理缺陷的原因分析,分析评估责任,公布和反馈预警信息,从而达到防范护理风险,保障病人安全,提高护理质量的目的。     

国内外养老机构护理质量评价指标体系的比较与启示

通过文献复习,总结了美国、澳大利亚、爱尔兰及我国养老机构护理质量评价指标体系,发现我国体系存在理论研究较为滞后,评价体系尚未统一,构建方法具有较强主观性,缺乏有效监管平台与机制等问题。建议遵循质量评价指标体系的开发步骤,加强学术研究,完善护理质量指标体系内容,开发国家级养老机构护理质量指标数据平台。