医保改革“一揽子”新政

在近期透露的医改五大重点中，医保制度改革无疑是方向最明确，内容最翔实，也是最具操作性的一大板块。     

《住院医保病人预处理系统》的设计与应用

为提高医保审核的工作效率，方便临床科室医生、护士查询患者参保险种、押金信息、费用信息，我们设计开发了《住院医保病人预处理系统》。经过1年的运行，取得了良好效果。     

三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中的效果分析

目的：探究三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中的效果。方法：选取2018年1月至2019年12月无锡市第五人民医院医保患者的医保住院费用数据，2018年实施常规医保管理，2019年后开始实施三级管理组织架构，对比两年内医保患者住院指标情况、医保患者住院费用结构占比情况及医保查房与培训次数。结果：2019年医保患者住院指标情况优于2018年，差异有统计学意义（P＜0.05）；2019年医保患者住院费用结构占比情况与2018年相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；2019年医保人员医保查房及培训次数分别为24次和10次，相较于2018年的15次和5次均有明显提升。结论：三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中，可有效改善医保患者住院指标，增加医保工作者的医保查房与培训次数，对于改善住院医保患者的预后效果具有重要意义。     

军队医院地方医保病人费用结算存在问题及对策

着重阐述了军队医院地方医保病人费用结算过程中费用分割软件质量。三大字典库维护，费用审核，费用拒付，账务处理等5方面存在的问题，并对如何拓宽网络服务功能，加强管理，做好医保网络结算工作，进一步提高军队医院地方医保病人费用结算质量，提出了6点建议。     

社会医疗保险机构"逆向选择"和"道德风险"行为分析

社会医疗保险机构出于自身利益最大化，也往往会利用自身掌握的信息优势及权利优势进行逆向选择和道德风险行为，这种行为不利于医保扩面，使防范风险，调节收入差别等任务难以实现。文章对认识和防范这类行为发生进行分析，并提出相关建议。     

公众视角下医保政策效能分析及提升策略研究

目的：基于公众视角了解医保政策效能现状，并探寻其影响因素，以期增进人民健康福祉，提高公众的幸福感、安全感、归属感。方法：文章采用分层抽样的方法，对黑龙江省居民开展医保政策效能问卷调查。借助SPSS23.0软件进行统计学描述、单因素分析、多元logistic回归，分析医保政策效能现状以及影响因素。结果：公众对医保政策效果、效益评价较高，医保政策整体效能良好。家庭年收入、职业类型、是否购买商业医疗保险、医保政策宣传效果评价、经历违规现象的频数以及咨询医保政策的方便性是影响医保政策效能评价的主要因素(P<0.05)。结论：我国医保政策整体效能良好。为进一步提高人民福祉，医保政策制定和实施应聚焦至医保扶贫、医保政策宣传以及医保基金监管等关键领域，确保公众切实体会到医保政策红利。     

上海市医保定点医院医保办组织结构现状调查

上海市自1996年5月开始实施企业职工住院医疗保险，目前已发展到覆盖700多万参保人，包括住院、普通门急诊和门急诊大病的较全面的医疗保险体系。不少定点医疗机构在上海市医疗保险实施初期，为适应新的形势和配合医疗保险的有关工作，已设立了相应的管理部门——医院医保办。2002年3月上海市基本医疗保险出台定点     

"自设药房"医保支付模式的分析和设计

当前医疗保险制度改革中出现的医保费用过度膨胀，这在很大程度上和现行普遍采用的“第三方支付”模式的缺陷有关。本文在对“第三方支付”模式进行全面分析的基础上，设计了“自设药房”支付模式的粗略框架，以期能有效抑制医保费用的过快增长。     

对镇江市医疗保险定点医务所(室)管理的实践和思考

一、基本情况 近年来，镇江市定点医务所(室)的总体规模和数量逐年萎缩，1995年刚实行医改时，符合医保定点资格的定点医务所(室)有294家，到2004年，减少到135家。据统计，目前这些机构共有医保定点医师333名，其中副主任医师16名，医师257名，助理医师60名。2004年镇江市定点医务所(室)共发生医保费用2138万元。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。