医源性胆胰肠结合部损伤的处理策略

胆胰肠结合部(CPDJ)损伤往往起病隐匿，常导致严重并发症，损伤后诊断与处理困难，对患者伤害巨大，也经常引发医疗纠纷，需要引起我们的重视。我们总结处理医源性CPDJ损伤的临床经验及教训，并结合相关文献，从医源性CPDJ损伤的原因、分型、诊断及治疗四个方面进行讨论，旨在为及时判断和合理处理医源性CPDJ损伤提供参考。     

医源性胆胰肠结合部损伤

医源性胆道损伤——"胆道外科永远的痛"[1].在腹腔镜胆囊切除术( Laparoscopic cholecystectomy,LC)领衔的微创时代,肝门部胆管损伤因发生相对较多而成为关注的焦点,被广大肝胆外科医师所谙熟;而胆胰肠结合部( Choledocho-pancreato-auodenal junction,CPDJ)损伤发生较少而成为被"遗忘"的角落[2].近年来,后者的发病率有增高趋势,尤其随着内镜介入技术的广泛开展[3-4].CPDJ损伤的早期诊断较为困难且容易漏诊,一旦延误诊治其后果则更为严重.故对之应引起足够的重视.本文就医源性CPDJ损伤的原因、诊断及治疗作如下综述.     

医源性胆胰肠结合部损伤的诊治体会

目的总结医源性胆胰肠结合部（CPDJ）损伤的诊治体会。方法回顾性分析2000年3月至2011年9月期间我院收治的9例CPDJ损伤患者的临床资料。结果 9例CPDJ损伤患者术中均放置双套管引流,术后均给予营养支持及抑制胰腺分泌治疗。①有6例术中即时发现,其中单纯胆总管下端后壁穿孔2例、单纯十二指肠壁穿孔者2例,均给予修补、胆总管T管支撑引流、腹腔引流;胆管或十二指肠损伤合并胰腺挫伤者2例,均行端侧胆肠吻合术＋毕Ⅱ氏胃空肠吻合术。该6例CPDJ损伤患者无一例死亡。②有3例术后发现,其中2例胆总管下端、十二指肠穿透伤合并胰腺挫伤,1例行全胆汁改道术后发生腹腔感染、十二指肠瘘、伤口裂开、腹腔和上消化道出血、多器官功能衰竭而死亡,另1例行全胆汁改道同时加做十二指肠憩室化手术后治愈;1例行十二指肠巨大间质细胞瘤手术致胆总管下端梗阻,先行经皮经肝胆管引流术,再行胆肠吻合术后治愈。结论 CPDJ损伤是一种发生于胆道手术、内镜下括约肌切开术、十二指肠手术中的损伤,术中易漏诊,可产生严重后果,应根据术中损伤的单纯性或复合性及术后发现的具体情况作相应的治疗。     

胆胰汇合部医源性损伤的预防及处理原则

胆胰汇合部是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位。因其特殊的解剖和病理生理等特点,医源性胆胰汇合部损伤最为常见。由于肝胆结石发病率的增高、胆道和胰腺手术的普遍开展以及内镜十二指肠乳头切开、内镜逆行胰胆管造影和胆道镜等新技术的推广,医源性胆胰汇合部损伤常有发生。胆胰汇合部损伤较为隐蔽,损伤后易发生延误诊断,并发症较为严重,病死率极高。因此需要深入认识胆胰汇合部医源性损伤的发生原因和诊疗策略。胆胰汇合部损伤的早期诊断、合理治疗以及有效预防,可显著降低胆胰汇合部医源性损伤的病死率。     

医源性门静脉损伤6例治疗体会

医源性门静脉损伤多发于肝、胆、胃、胰十二指肠等手术中，损伤后出血凶猛，难以控制，处理不妥，将直接威胁病人的生命。我院1993年1月～2002年12月间发生6例医源性门静脉损伤。现将治疗体会报告如下：     

重视胆胰肠结合部疾病的诊治

胆胰肠结合部位于胆管、胰管和肠管交汇的地方，具有重要的解剖和生理意义，好发多种疾病。由于该处发生的疾病症状大多相似，早期诊断和鉴别诊断困难，因此需要借助多种不同的检查方法来明确诊断。随着医疗器械的发展和医学水平的进步，胆胰肠结合部疾病的治疗手段也由传统的开腹手术逐渐发展为微创手术和内镜下手术，医源性损伤的发生也逐渐增多。由于胆胰肠结合部的特殊位置，导致该处发生的损伤后症状出现较晚且不够典型，若不能早期诊断，错过了处理时机，可发生广泛的腹膜后感染和组织坏死，甚至发展为脓毒血症，进而威胁患者生命，因此须重视胆胰肠结合部疾病及医源性损伤的诊治。     

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胆胰肠结合部是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位。因其特殊的解剖和病理生理等特点,医源性的胆胰肠结合部损伤最为常见。由于肝胆结石发病率的增高、胆道和胰腺手术的普遍开展以及内镜十二指肠乳头切开(EST)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和胆道镜等新技术的推广,医源性胆胰肠结合部损伤常有发生。胆胰肠结合部损伤,往往术中难以及时发现,而出现严重的并发症,甚至死亡。因此,及时的术中发现与处理,对于病人的康复和预后都有着决定性的作用。     

医源性胆胰肠结合部损伤

胆胰肠结合部解剖位置及组织结构特殊,极易在手术操作中受到损伤并产生严重后果,因此,亟待对医源性胆胰肠结合部损伤进行深入的临床研究。胆胰肠结合部损伤的原因主要包括解剖因素、病理学因素及医源性因素;诊断包括术中诊断及术后延迟诊断;治疗主要包括术中缝合修补、T管引流,术后清创引流、胆胰分流、十二指肠憩室化、空肠造瘘及胃肠道和胆道重建;术中的精细操作,手术末预防性行T管注水、T管造影、胆道镜等检查可有效预防医源性胆胰肠结合部损伤。有效的预防及早期合理的损伤控制外科治疗,可降低医源性胆胰肠结合部损伤的发生率及病死率。     

医源性胆胰结合部损伤

医源性胆胰结合部损伤指在治疗和检验过程中引起胆总管、主胰管汇合部位的损伤,虽然发生率较低,但其处理不当时常给患者带来极大痛苦,甚至危及患者生命。为此,本文阐述了引起医源性胆胰结合部损伤的原因、早期诊断及防治措施。一、医源性胆胰结合部损伤的原因开腹下胆总管探查术和内镜括约肌切开术(EST)是导致胆胰结合部损伤的两大主要医源性因素。①开腹下胆总管探查术:主要是胆总管探查术时Bakes探条的暴力性操作引起胆胰汇合部损伤,特别是近年来纷纷开展胆道手术的基层医院,在胆总管下端通过受阻时,未经术中胆道造影或胆道镜检查,采用…     

胆胰肠结合部的解剖、生理调控机制与相关疾病

胆胰肠结合部（choledocho-pancreato-duodenaljunction,CPDJ）范围的界定,目前意见尚不统一,有狭义和广义之分[1-5]。狭义的CPDJ是指胆胰液的传输排放所形成胆胰肠三管汇合的部位,解剖学上称为乏特壶腹部或乳头部;广义上的CPDJ是指胰头、胆总管十二指肠壁段和胰腺段、十二指肠降部及胰头周围软组织[2-7].     

医源性胆胰结合部损伤的临床分析

目的 总结分析医源性胆胰结合部损伤的诊治经验。方法 回顾性分析我院2006年1月至2014年8月收治的10例医源性胆胰结合部损伤患者的临床资料。结果 10例医源性胆胰结合部损伤均发生于胆总管切开探查取石术。术中发现5例,即时行胆管修补、长臂T管引流术,术后恢复良好;术后发现5例,其中4例先行彻底的胆胰分流、十二指肠憩室化、空肠造瘘、有效的腹腔引流,术后半年行胆道重建术,均恢复良好,另1例因高龄未及时行手术干预而救治无效死亡。结论 术中及时发现医源性胆胰结合部损伤并手术干预是患者预后的关键。     

医源性胆胰肠结合部损伤的预防与处理

目的总结医源性胆胰肠结合部损伤的防治经验。方法病例资料的回顾性分析。我院于1994年1月~2004年12月共发生医源性胆胰肠结合部损伤7例,2例发生在十二指肠乳头括约肌切开后的取石过程中,5例发生在开腹胆道手术中扩张胆总管下段狭窄时。针对损伤实施胰十二指肠切除术2例;胆总管横断型胆总管空肠吻合术5例,其中4例同时加做十二指肠憩室化手术。全部病例均在术中于局部放置双套管引流,术后给予施他宁抑制胰腺分泌。结果6例痊愈;1例死亡。结论在取出结石和扩张狭窄过程中控制好操作力度是防止发生医源性胆胰肠结合部损伤的关键。全胆汁改道和十二指肠憩室化是处理胆胰肠结合部损伤的有效措施,强调全胆汁改道手术和十二指肠憩室化手术同时实施。具体术式推荐横断胆总管型胆管空肠吻合术和胃肠吻合加胃窦部可吸收肠线捆扎术。局部损伤严重时可行胰十二指肠切除术。     

胆总管近端分流远端支撑引流治疗胆胰肠结合部医源性损伤11例分析

目的：探讨医源性胆胰肠结合部损伤的诊断与治疗方法。方法回顾性分析自1992年6月至2013年6月共收治的11例胆胰肠结合部损伤患者诊断与治疗过程,全部为医源性损伤,9例为经腹胆总管切开取石时发生,术中即时发现;2例为ERCP十二指肠乳头切开取石时发生,术后延迟发现。急症手术,均行近端胆总管空肠Roux-e-y吻合、远端支撑引流术。腹膜后放置多套自制双套管。术后双套管温盐水冲洗、生长抑素、静脉高营养及抗感染治疗。结果11例医源性胆胰肠结合部损伤的患者中8例（72．7％）5～7 d体温下降,引流液清淅并逐渐减少,引流液淀粉酶﹤50 U/L,2周内逐渐拔除引流管;有3例（27．3％）早期出现胰漏,引流液淀粉酶﹥140 U/L,患者均1周内胃肠功能恢复,逐渐实施肠内营养,支撑引流管内引流液逐渐减少。结论胆胰肠结合部损伤是胆总管切开取石术时的严重并发症,一旦发生应及时正确处理,可避免严重不良后果的发生。     

胆胰瘘的非手术治疗

胆、胰瘘是指胆道或胰管与其它部位间的不正常通道 ,胆汁或胰液流向其它腹腔内部器官及间隙叫内瘘 ;与体表相通者叫外瘘。前者与器官及间隙相通多数由疾病引起 ,必须手术治疗 ;后者大部分病人由医源性损伤或创伤所致。Ｅｌｂｏｉｎ报道10 5例胆囊切除病人中 2 5 %存在少量胆汁漏 ,0 .2 %～ 1%发生大量胆漏。Ｚｉｎｎｅｒ报道胰腺手术后胰瘘的发生率约 2 0 %。Ｗｅｒｓｃｈｋｙ报告胰腺创伤病人术后约有 2 8%出现胰瘘。文献资料中多数单纯的胆、胰外瘘可经非手术而愈合 ,本文将着重讨论其非手术治疗。不论是胆汁还是胰液外流 ,由此引起的主要…     

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胆胰肠结合部损伤因其特殊的位置,出现医源性损伤后往往难于在术中发现。结合可造成该部位损伤的相关医疗过程及术后症状和影像学检查可做出该部位损伤的判断,一旦确定诊断即应积极手术治疗。手术原则是:采用简单而短时间的手术充分清理和引流损伤局部及感染灶,彻底分流胆汁、胃肠液和胰液减少和控制胰酶的激活。     

处理医源性胆胰肠结合部损伤的若干体会

胆胰肠结合部是指远端胆管、胰管与十二指肠交汇之处[1]。该部位的解剖、生理复杂而重要,其损伤可造成严重后果。医源性胆胰肠结合部损伤,常由胆总管探查和内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)导致[2-3]。一旦不慎损伤,早期诊断、及时处理,才可使病人转危为安。胆胰肠结合部损伤的原因胆总管探查和EST是最常见的原因。1胆总管探查:     

医源性胆道损伤的原因、处理及预防

医源性胆道损伤是指发生于手术中的胆道损伤。有关医源性胆道损伤的报道屡见不鲜，但大多报道高位胆管(左右肝管、肝总管、胆总管十二指肠上段)的损伤及处理经验。对胆总管中下段尤其是胆总管远段损伤的报道少见。现就我院11年收治25例胆道损伤(包括2例发生在胆总管远段右后壁，3例发生在胆胰肠接合部)报告如下。     

医源性胆管损伤修复后再狭窄的防治

目的 提高医源性胆管损伤修复后胆管再狭窄的防治水平。方法 回顾分析１９８９～１９９８年最后一次手术由作者施行的２１例异常复杂的医源性胆管损伤病人。结果 ２１例最后均顺利恢复，随访８月至１０年均未再发生吻合中狭窄。结论 发生医源性胆管损伤后，首次的修复至关重要，注意避免发生再狭窄。万一发生再狭窄，应当积极再手术，建立一个大吻合口径胆肠内引流。     

损伤控制外科时代胆胰肠结合部损伤的治疗

目前,学术界对胆胰肠结合部范围的界定尚有争议.本文是指广义的胆胰肠结合部,包括胰头、胆总管下段、十二指肠降部及胰头周围软组织.医源性胆胰肠结合部损伤并不少见,但外伤所导致的却较少.由于此部位损伤的病死率及手术相关并发症发生率甚高,没有一个统一的治疗模式为大家所借鉴,因此对外科医生而言,胆胰肠结合部损伤的处理仍是一个巨大的挑战.近年来,损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念的提出及在损伤救治中的广泛应用,对胆胰肠结合部损伤的救治产生了深刻的影响.     

损伤控制外科时代胆胰肠结合部损伤的治疗

目前,学术界对胆胰肠结合部范围的界定尚有争议.本文是指广义的胆胰肠结合部,包括胰头、胆总管下段、十二指肠降部及胰头周围软组织.医源性胆胰肠结合部损伤并不少见,但外伤所导致的却较少.由于此部位损伤的病死率及手术相关并发症发生率甚高,没有一个统一的治疗模式为大家所借鉴,因此对外科医生而言,胆胰肠结合部损伤的处理仍是一个巨大的挑战.近年来,损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念的提出及在损伤救治中的广泛应用,对胆胰肠结合部损伤的救治产生了深刻的影响.