肝内胆管癌诊断和治疗焦点问题

肝内胆管癌（ICC）是发病率仅次于肝细胞癌的原发性肝脏恶性肿瘤。近年来ICC在全球范围内的发病率显著升高。该病发病隐匿，初始时无明显临床症状，诊断依赖于血清学、影像学和或病理学，且中央型或伴肝硬化者还须同肝门部胆管癌、混合型肝癌和转移性肝癌等鉴别。肝切除术目前仍是ICC病人获得长期生存的惟一治疗方式，但仅有少部分能够获得根治性切除机会。ICC容易出现淋巴结转移和血管侵犯，术前准确诊断及评估是精准外科治疗的基础，但术中是否常规行区域性淋巴结清扫以及清扫范围尚无定论。肝移植在ICC中的治疗价值亦存在争议。腹腔镜肝切除术治疗ICC的远期效果尚缺乏强有力的临床证据。由于ICC术后的高复发率，对于高危复发病人的辅助性治疗也备受关注。全身化疗和靶向药物治疗为不可手术的中晚期ICC提供了治疗选择，但疗效仍需更多确切性证据。近来以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗为ICC的系统性治疗提供了新的治疗思路。     

术中超声引导下肝门部胆管癌行门静脉栓塞后再手术1例

根治性手术切除改善肝门部胆管癌患者预后, 门静脉栓塞可使拟保留侧肝体积代偿增大, 降低术后肝衰竭的发生。本例患者男性, 59岁, 初步诊断肝门部胆管癌, Bismuth-Corlette Ⅳ型。术前采用MRI、三维重建等影像学精准评估残肝体积不足, 先行门静脉右支栓塞后左肝代偿性增大, 再行根治性手术, 术中应用超声引导胆管离断, 术后病理胆管中分化腺癌, 治疗后顺利出院。     

肝内胆管癌临床研究现状

肝内胆管癌（ICC）的病因复杂，且高度侵袭、高度异质、预后不良。近年来ICC的临床诊断与治疗进展显著，主要包括功能与分子影像学技术提供了更精准的术前评估与复发监测新手段；分子分型与传统临床病理学分型结合为ICC的临床决策提供了更精准保障。手术切除仍是ICC的惟一根治性治疗手段，对R0切除、淋巴结清扫、术后辅助治疗以及复发再切除的意义得到肯定。局部治疗、分子靶向治疗及免疫治疗等新型疗法发展迅速，为晚期ICC带来新的希望。传统治疗手段与新型疗法的序贯、联合，“多兵种联合作战”是未来发展方向。     

诊断性腹腔镜在壶腹部癌的意义评价

壶腹部癌术前使用腹腔镜结合腹腔镜超声检查，可发现一些影像学不能发现的微小转移灶，包括肝表面病灶以及腹腔内的肿大淋巴结和血管浸润等，从而综合判断肿瘤是否能够根治性切除。这项技术已经应用于临床。为了评价诊断性腹腔镜的价值和意义，作者对297例壶腹部癌病例进行了研究。     

肝内胆管癌新辅助治疗共识与争议

肝内胆管癌（ICC）恶性程度高，症状隐匿，早期症状不明显，由于缺乏有效的筛查，确诊时多处于进展期，大多失去手术切除机会。目前，根治性手术仍是惟一可以使病人获得长期生存的治疗方式，但存在切除率低、术后易复发等难题。新辅助治疗能缩小原有病灶及转移的淋巴结，提高R0切除率，对于无法切除的局部晚期ICC，新辅助治疗可使局部进展的ICC降期为可切除，也可改善肝移植病人的预后。但目前对ICC行新辅助治疗的潜在效用仍存在争议。     

转化医学时代腹腔镜肝切除术治疗肝癌时机及关键问题

原发性肝癌恶性程度高，大多数肝细胞癌病人确诊时已丧失了手术切除机会。根治性手术切除仍是肝癌病人获得长期生存甚至治愈的主要手段。依托多维度、系统化以及个体化的多学科综合治疗协作组模式，中晚期肝癌的治疗已进入精准转化医学时代，既包括外科可切除性的转化，又涉及到向肿瘤学获益的转化，以期进行安全的R0根治性肝切除术。腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优势，在肝癌转化治疗后病人手术选择中仍占重要位置。转化医学时代腹腔镜治疗肝癌转化治疗后病人术前需精细评估（肿瘤缓解情况以及能否R0切除），综合考虑肝脏损伤情况（炎症、粘连、再生潜力等）来确定病人选择及最佳手术时机。要将病人的安全放在首位，同时做到标准、规范、确保疗效及微创，从而最大程度使病人生存获益。     

肝内胆管癌手术指征与术式选择

虽然肝内胆管癌（ICC）在原发性肝癌中仅占10%～15%，但ICC相对于肝细胞癌诊断率低、进展更快，有着更高的致死率，加之ICC发病率逐年增加，引起越来越多肝胆外科医生的重视。外科切除仍是目前公认的惟一能治愈ICC的方法。手术治疗的技术和方法较过去相比有了长足进步，但有关ICC的手术指征和术式选择的问题一直是临床医生争论的焦点。在病人身体状况允许的条件下，如果剩余肝体积足够且无远处转移者，应积极采取手术切除治疗。术式推荐解剖性肝切除联合清扫区域淋巴结（至少6枚淋巴结），对于原发性孤立性ICC病人为保留肝实质可以考虑非解剖切除，但要保证阴性切缘，必要时联合胆管切除、胆肠吻合内引流和胰十二指肠切除等。微创手术有一定优势但仍需要慎重考虑，对于有高转移风险的病人可以先行诊断性腹腔镜探查，以评估根治手术的可行性。同时兼顾多学科优势，重视个体化的综合治疗方案。     

肝内胆管癌淋巴结转移规律、术中清扫范围及意义

肝内胆管癌（ICC）是起源于肝内小叶间胆管至二级胆管以上的胆管上皮源性恶性肿瘤，约占胆管源性恶性肿瘤的10%。根治性手术切除是ICC惟一可能治愈的手段。而淋巴结转移是影响ICC预后最重要的独立危险因素。对于ICC根治性切除术中是否需要行淋巴结清扫、清扫范围及意义，国际上对此尚有不少争议。多数研究认为对于可手术切除的ICC病人，区域淋巴结清扫是外科治疗的标准部分，有助于术后准确分期及选择有效的辅助治疗方法。同时伴有淋巴结转移的ICC病人都应接受术后系统性治疗。但也有研究表明单纯化疗相对于手术切除能为已有淋巴结转移的ICC病人提供更好的生存获益。     

肝内胆管癌影像学诊断

影像技术的快速发展，提高了对肝内胆管癌（ICC）的准确诊断和分期，从而为临床精准治疗ICC提供依据。超声检查是ICC的一线筛查手段，简便，经济，但缺乏特异性。CT及MRI目前仍是诊断ICC的主要影像学方法。MRI具有良好的软组织分辨率和多方位成像等优势，而磁共振胰胆管成像（MRCP）技术，可进一步明确肿瘤与周围胆管关系。MRI对ICC的判别准确性总体优于CT，但CT在显示肝内胆管结石相关的ICC方面较MRI更直观。PET-CT联合CT及MRI，可提高ICC的诊断准确性，并且可弥补了CT及MRI诊断ICC区域淋巴结转移和远处转移的不足。     

肝内胆管细胞癌的诊断及治疗方法研究进展

肝内胆管细胞癌(ICC)的发病率逐年升高,其发病诱因尚不明确,增强CT或增强磁共振检查是其常用诊断方法,术后病理是诊断金标准。ICC总体治疗效果并不让人满意,手术切除是唯一根治性治疗方法,但是,切除率低、复发率高是该疾病的治疗难点。本文就ICC的病因、诊断及治疗方法进行综述。     

肝内胆管癌外科治疗进展

肝内胆管癌（ICC）是发病率仅次于肝细胞肝癌的肝恶性肿瘤，约占其发病率的15%，近年来肝内胆管癌的全球发病率呈上升趋势。其进展较快，易转移复发，故预后较差。根治性手术切除（R0切除）仍是惟一可能治愈肝内胆管癌的治疗方式，是改善病人预后的关键之一。目前针对肝内胆管癌的外科治疗方面如术前黄疸的处理、肝切除范围、淋巴结清扫、联合血管切除、微创手术治疗、术后复发等仍存在很多争议。     

肝内胆管癌外科治疗进展

肝内胆管癌（ICC）是发病率仅次于肝细胞肝癌的肝恶性肿瘤，约占其发病率的15%，近年来肝内胆管癌的全球发病率呈上升趋势。其进展较快，易转移复发，故预后较差。根治性手术切除（R0切除）仍是惟一可能治愈肝内胆管癌的治疗方式，是改善病人预后的关键之一。目前针对肝内胆管癌的外科治疗方面如术前黄疸的处理、肝切除范围、淋巴结清扫、联合血管切除、微创手术治疗、术后复发等仍存在很多争议。     

肝内胆管细胞癌的多学科综合治疗进展

肝内胆管细胞癌(ICC)是仅次于肝细胞肝癌的肝脏第二大常见恶性肿瘤。由于缺乏针对性的筛查手段和特异性的临床表现,大多数ICC明确诊断时已经是晚期,给ICC的治疗带来巨大困难。目前,根治性手术切除仍是治疗ICC的最有效手段。但是,对于一些不可手术切除或只能行R1切除、淋巴结转移阳性的ICC,经动脉化疗栓塞、局部消融、全身化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等多学科综合治疗可以有效的改善这一类患者的预后。     

56例肝内胆管细胞癌的临床分析

目的探讨肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)的临床特征和诊治要点。方法对56例病理诊断为肝内胆管细胞癌的患者临床资料进行回顾性研究。结果 ICC占同期手术的原发性肝癌8.74%,本组肝内胆管细胞癌合并胆管结石17例。术前确诊率为75%(42/56),发生在左肝34例,右肝22例。胆管细胞癌根治性切除率为51.79%(29/56)。姑息性手术35.71%(20/56),探查活检术10.71%(6/56)。根治性切除(R0切除)1、3、5生存率分别为80.83%、36.11%、12.90%,姑息性切除(R1、R2切除)1、3、5年生存率分别为38.77%、0、0;两组相比差异有显著性(χ2=14.07,P0.05)。淋巴结阴性组28例,1、3、5年生存率分别为72.26%、33.68%、14.03%;淋巴结阳性组19例,1、3、5年生存率分别为51.05%、7.29%、0,两组相比差异有显著性(χ2=5.20,P0.05)。而肿瘤生长部位及是否合并肝内外胆管结石对生存无影响。结论术前详尽的影像学检查是及早发现胆管癌的重要途径,术前影像学提示肿瘤境界不清,尤其大网膜增厚、腹水存在应想到腹腔广泛转移的可能,应用腹腔镜探查,减少剖腹探查几率。规则性肝叶切除+淋巴结清扫手术是ICC主要的治疗措施。     

TNM分期在胆囊癌根治性切除术中地位和作用

胆囊癌是胆道系统常见的肿瘤，易发生血行、淋巴结及远处转移，外科根治性手术的完成比例不高，是胆囊癌病人生存率较低的原因。对于T1a期胆囊癌病人，目前主要以行腹腔镜胆囊切除术为主。对于T1b期肿瘤需要慎重对待，楔形肝脏切除联合区域淋巴结清扫可能尚未达到根治性切除的目的。对于T2期胆囊癌病人应重点强调区域淋巴结的清扫彻底和清扫质量。对于T3期以上的病人，更需重视R0切除的完成，在充分术前评估的情况下，半肝切除、右三肝切除及联合器官切除均可在考虑范围之内。借助精准化的胆道外科理念，合理的运用TNM分期，规范化胆囊癌的认识、诊断及治疗，完善胆囊癌根治术的范围策略，有望达到胆囊癌R0切除的目标，努力提高胆囊癌病人的生存率。     

胆囊癌三维可视化诊治专家共识（2018版）

正胆囊癌(gallbladder cancer)是最常见的胆道系统恶性肿瘤,早期诊断困难,肿瘤恶性程度高,总体预后差,手术切除仍然是目前惟一有效的治疗手术手段~([1-2])。术前的精准评估和规范的根治性手术是提高胆囊癌诊治疗效的重要措施~([3-4])。基于CT和MRI图像数据的三维可视化技术能够直观、立体地透视肝脏轮廓、目标病灶和肝脏脉管系统,多角度和全方位地显示肝门部脉管的解剖结构和目标病灶的空间定位,进行模拟肝切除和测量剩余肝体积,还可进行术中导航,有助于胆囊癌术前准确的可切除性评估与合理手术规划的制定~([5-7])。本专家共识从三维可视化技术的角度     

肝内胆管细胞癌外科手术治疗的现状与进展

肝内胆管细胞癌(ICC)是原发于肝脏的恶性肿瘤,其恶性程度高、远期预后差。根治性手术切除是目前治疗ICC的唯一有效手段。而近年来,随着对ICC生物学行为和临床特点认识的不断深入,其临床分期、手术指征、手术方式、淋巴结清扫等外科治疗策略也在发生着转变。本文结合近年来临床最新研究进展,针对ICC的外科手术治疗的现状进行综述。     

11年手术治疗巨块型肝内胆管细胞癌的单中心经验

肝内胆管细胞癌（ICC）是仅次于肝细胞癌的肝脏恶性肿瘤，目前的主要治疗方法包括化疗、介入和手术。巨块型ICC因早期诊断困难、手术风险大，故目前的手术切除率较低。作者对1995．1～2005．12的107例巨块型ICC病例进行了分析，重点对67例手术治疗病例展开研究并分析各危险因素对患者术后生存率及肿瘤复发的影响。67例剖腹探查病例中45例进行了根治性切除，其余22例因发生远处转移或肿瘤体积过大无法切除。术后平均随访时间为32个月，术前最显著的临床症状分别为体重下降、右上腹痛及黄疸。45例根治性切除病例中36例达到R0切除，     

3D虚拟手术规划系统在精准肝切除治疗肝细胞癌中的临床应用

目的 探讨3D虚拟手术规划技术对精准肝切除治疗肝细胞癌的指导价值.方法 回顾性分析16例肝细胞癌患者通过3D虚拟手术规划系统（IQQA-Liver）辅助下进行肝切除的临床资料,术前使用IQQA-Liver对患者薄层CT图像进行三维重建,对病灶定位和分割,评估病灶与肝内管道等信息,并分别计算标准肝脏体积、肿瘤体积、预切除肝脏体积、剩余肝脏体积和残肝体积百分比,从3D影像学角度完成术前评估和手术方案设计,制定个体化手术方案,并与术后实际切除肝脏体积进行比较.结果 使用IQQA-Liver对肝脏进行三维重建的模型结构清晰、直观、形象逼真.所有手术患者术后残肝体积均能得到准确评估,确保代偿,住院天数4～11 d（平均7d）,未出现肝衰及胆漏等并发症,住院期间无死亡病例,16例患者模拟手术预切除体积与实际手术切除的肝脏体积具有明显相关性,平均误差率约6.3％.结论 IQQA-Liver可在术前准确模拟肝脏切除手术情况,对制定精准肝切除手术方案有指导作用.     

肝内胆管细胞癌诊治策略

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）的生物学特性与肝细胞癌和肝外胆管癌存在显著差异,早期缺乏明显临床表现。因此,对合并高危因素的人群进行定期筛查,有助于ICC的早期诊断和及时治疗。现有ICC分期系统为预后评估提供了临床依据,但是在影响病人预后因素方面尚存在分歧,有待大规模前瞻性研究提供循证医学证据,进一步修订、完善分期系统。以手术为主的综合治疗是ICC的主流治疗模式,根治性切除和淋巴结清扫有助于提高疗效、改善病人预后,非手术治疗方法的不断进展可使无法手术或术后复发ICC病人临床获益。