完善护理记录书写 利于护理工作举证

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据,完善护理记录项目和内容,有利于护理工作的举证。我院护理部根据我院具体情况,逐步完善综合病房住院患者、精神病房住院患者、手术患者的护理记录项目和内容,提高了护理记录的真实性、准确性和完整性,有利于护理工作的举证倒置和护理人员的自我保护。     

完善护理记录书写 利于护理工作举证

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据,完善护理记录项目和内容,有利于护理工作的举证。我院护理部根据我院具体情况,逐步完善综合病房住院患者、精神病房住院患者、手术患者的护理记录项目和内容,提高了护理记录的真实性、准确性和完整性,有利于护理工作的举证倒置和护理人员的自我保护。     

外科护理文件书写存在的问题及对策

[目的]提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷发生。[方法]以方便抽样方式抽查我院外科110份护理文件,对存在的问题进行总结分析。[结果]护理记录缺陷可分为6类:缺项及漏项;病情记录不全面,缺乏联贯性;书写不规范;主观判断,记录欠真实;未及时修改护嘱;医护记录不一致。[结论]提高护理人员的法律意识和责任意识,规范和培训护理文件的书写,开展多层次的业务培训和学习,建立护理文件质量控制网络,对提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷发生非常必要。     

护理组长负责制在综合ICU中的应用

护理记录是临床护理工作中重要组成部分,在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中起着重要作用。为进一步提高护理文件书写质量,防范医疗护理纠纷,我院通过护士长对在架病历的抽查,并查对患者,分析缺陷原因,提出对策,提高了护理文书书写质量。现报告如下。     

护理记录书写中的问题分析及对策

新的《医疗事故处理条例》的实施，明确规定了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理质量，加强自我防护意识，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，是护理部面临的一项迫切的工作。我院自2004年7月，开始实行新的护理记录书写，结合出院护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策，以达到提高护理记录质量，防范医疗纠纷的目的。     

护理文件修改提示本在外科的应用

护理文件是记录病人住院过程中客观的文件资料，为了加强护理文件的规范书写，建立护理文件修改提示本，减少了书写缺陷，提高了护理文件书写的质量，提高了科室管理制度化，防范了医疗纠纷的发生。     

护理文书书写中常见缺陷原因及对策

护理记录是临床护理工作中重要组成部分,在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中起着重要作用[1].为进一步提高护理文件书写质量,防范医疗护理纠纷,我院通过护士长对在架病历的抽查,并查对患者,分析缺陷原因,提出对策,提高了护理文书书写质量.现报告如下.     

美国医院手术室护理记录单的记录现状与借鉴意义

介绍美国医院手术室护理记录单的书写现状,分析其完整、详细的记录方式和内容,认为应借鉴美国医院手术室护理记录单规范的书写形式,以提高手术室护理人员的法律意识及自我保护意识,保护患者安全,减少或避免医疗纠纷的发生。     

手术室护理安全管理探讨

手术室安全管理是医院整体护理质量的重要组成部分。随着患者法律意识和维权观念的增强,手术室护理安全越来越受到重视。加强护理安全管理,防止在执行护理过程中出现缺陷、差错、事故等问题,将有利于减少纠纷的发生。本文结合我院手术室实际情况,就加强手术室安全管理,防范医疗纠纷管理措施探讨如下。     

手术室护理安全隐患及防范对策

手术室作为一个为患者提供治疗的特殊场所，其护理安全质量管理的优劣将直接关系到患者的生命与康复。因此，加强手术室护理安全管理，提高服务质量，有利于减少医疗纠纷。现将手术室护理工作中存在的安全隐患及防范对策报告如下。[第一段]     

循证护理在手术室优质护理服务中的应用体会

目的 探讨循证护理在手术室优质护理服务中的应用效果.方法 随机将我院2011年的400例手术患者分为循证护理组和对照组,每组200例,循证护理组以术前访视、术中护理、术后随访对患者进行循证护理;而对照组应用传统的护理模式进行护理.结果 循证护理组病人在围术期心理状态、术中的舒适度,术后并发症发生率及术后满意度方面均较对照组有明显的改善(P＜0.01).结论 循证护理在手术室优质护理服务中的应用提高了患者的满意度,减少了围术期并发症的发生,促进了患者的康复,提高了医疗护理质量.     

提高护理记录质量以减少医疗纠纷

护理记录是医疗文件的重要组成部分,是对医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。本文详细评述了目前护理记录中常见的问题及产生原因,对护理记录中出现的法律问题,加以剖析,找出发生的原因,针对原因,制定相应的对策,既保护了患者的合法权利,也满足了护士自我保护的需要,从而提高了医疗护理质量,减少了医疗纠纷。     

手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的分析手术室护理文件书写中存在的原因,提高文件书写的内涵质量。方法通过对3 165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查,将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足,书写不规范,法律意识薄弱,护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,组织学习书写标准,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,可提高护理记录书写质量。     

电子手术护理系统在手术室中的应用

医院信息管理是当前国际发展趋势，电子病历（electronic medical record，EMR）是其中的热门。手术室中的病案资料主要为术中护理记录单，我院从2006年11月开始应用电子手术护理系统记录患者的手术情况。它能全面记录手术室的各项工作，实现了患者信息的采集、储存与共享，手术前方便查阅与统一安排，手术中便于记录与保存，手术后便于管理与统计，并充分体现了电子护理系统的科学性、客观性、完整性与真实性，提高了护理质量与工作效率。     

循证护理在手术室护理中的应用效果分析

目的:探讨循证护理在手术室护理中的应用效果。方法:将300例择期手术患者随机分为循证组和对照组各150例,对照组按传统方式进行术前访视、术中按手术室常规护理,循证组在此基础上建立循证信息支持系统。比较两组患者手术前后各项指标变化及满意度。结果:两组患者手术当日、术后各项指标变化、手术期护理满意度比较差异有统计学意义(P<0.05);循证组开展和完善术后访视、丰富宣教内容和方式使患者满意度明显高于对照组(P<0.01)。结论:循证护理可提高手术室护理行为的主动性,增加手术患者的舒适度,预防及减少并发症的发生,避免护理风险,保证手术室临床护理质量。     

手术室抢救护理记录单的设计与应用

目的设计并应用《手术室抢救护理记录单》,保障手术室护理抢救记录的及时性、准确性和完整性。方法依据手术室专科特色和抢救特点设计,突出与原有护理文件的互补性。内容包括术前、术中参与抢救的会诊人员、时间、各项抢救护理措施实施及效果、生命体征监测及病员转归情况等方面。结果该单弥补了传统手术护理纪录的局限性,有效提升了手术护理文书的法律效应。结论《手术室抢救护理记录单》的应用能全面反映围术期救治过程,确保了手术抢救病案记录的完整性及可追溯性,可为医疗纠纷的处理提供具有法律效应的原始证据。     

ICU护理记录单的设计与应用

危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录,它适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的住院病人[1].随着<医疗事故处理条例>及其配套文件颁布和实施,明确了护理记录是复印病例的重要部分,也作为法律文件为护患双方提供法律保护及举证依据,为了规范和提高危重病人护理记录书写质量,减少由于记录缺陷而引起的医疗纠纷.我院于2009年1月将新设计的ICU危重病人护理记录单应用于临床,效果满意.现报告如下.     

手术室护理隐患与预防措施的探讨

目的:总结手术室护理隐患因素并提出预防措施,以提高手术室护理工作质量。方法:从管理制度、无菌操作、器械准备、护理技能、护理记录等方面分析存在的隐患因素,并提出相应的预防措施。结果:通过采取相应的预防措施,手术室护理安全隐患明显减少,取得了良好的效果。结论:手术室护理隐患因素分析合理,预防措施有效,能提高护理工作质量。     

护理记录的质量分析与管理对策

目的分析现有护理记录质量，规范临床医疗护理行为，保障护理安全。方法抽查我院2006年1月-2007年11月住院、归档病历共1183份，对护理文件记录进行评分。结果①各项护理文件记录的质量分析，扣分率以医嘱单和一般患者护理记录最高，危重患者护理记录为最低；缺陷率以一般患者护理记录和体温单最高，危重患者护理记录最低。②一般患者护理记录中各类记录的质量分析，扣分率是一般护理记录最高，入院护理评估表最低；缺陷率是一般护理记录最高，入院护理评估表为最低。结论加强护理文件书写规范与质量标准的培训学习，对提高护理文件记录的质量内涵、维护医患双方权益均起着重要的作用。     

肝移植患者术后护理表的设计及应用

目的提高器官移植隔离病房护士对肝移植术后患者护理的工作效率和质量。方法自2002年6月起,根据肝移植患者术后护理要点,制定“肝移植术后护理表”,规范护理工作。结果肝移植术后患者的护理工作效率和护理质量提高了,遗留问题减少,时间缩短,协作默契,关系和谐。结论由于肝移植手术的复杂性,术后并发症多,管道也多,护理工作非常繁重,容易遗留工作,影响病人的治疗和护理,应用此设计的术后护理表后,护士工作有条不紊,对患者有心理安抚作用,增加安全感、信任感,减少医疗纠纷,提高护理质量,减少并发症,优化管理,有力地促进了肝移植的护理工作。