表格式新生儿护理记录单的设计和应用

目的 将与护理有关的信息形成有价值的、整体的、连续的、体现护理程序的、具有法律依据的、简洁、明了的记录。方法 将传统的生命体征监测记录、护理记录、出入量记录3张记录单合为1张表格式新生儿护理记录单(以下简称记录单)。结果 记录单具有实用性、可操作性的特点，同时体现了及时、动态、连续性护理；简化了护理记录；能方便地获得护理信息；符合新条例的护理病历书写规定、具有法律效应。结论 记录单的应用提高了工作效率，加强了护士的法律意识和工作责任心，提高了新生儿的专科护理质量。     

新生儿科床头护理记录单的设计与应用

目的 设计应用新生儿科床头护理记录单,提高护理安全性及医护人员的工作效率.方法 设计表格式新生儿床头护理记录单,实时记录对患儿所进行的一系列观察和护理活动,便于医护人员直接有效获取患儿信息.结果 护理缺陷及护理质量检查扣分次数明显减少,患者满意率有较大提高.结论 床头护理记录单应用1年来,规范了护理行为,改进了临床护理工作模式,提高了新生儿专科护理质量,值得在无陪新生儿病房推广应用.     

新生儿患者护理记录单设计及应用

目的提高新生儿护士的工作效率,减少浪费。方法在原有护理记录单的基础上结合国内现有新生儿护理记录单进行改进并投入使用。结果采用新设计的护理记录单记录方法科学,记录更全面、更方便,记录客观、其实,反映了患者的动态信息。结论通过改进,提高了护士的工作效率,节省人力资源,方便获取信息,减少纸张浪费。     

表格式专科护理记录单在优质护理示范病区中的应用效果,

目的 设计泌尿外科表格式专科护理记录单并探讨其应用效果.方法 根据泌尿外科专科特色设计表格武护理记录单,对98例住院患者同期使用新旧两种护理记录单进行书写记录,比较两种护理记录单所用的时间、纸张页数及质量评分差异.结果98例住院患者表格武专科护理记录所用时间、纸张页数比原护理记录明显减少,质量评分明显提高.结论表格武专科护理记录单可大大减少护理记录时间及记录纸张页数,提高护理记录质量,且更能体现专科护理观察重点,利于了解患者的病情及诊疗护理进展,书写界面简洁明了,值得推广.     

表格式护理记录单在骨科护理中的应用

在传统的护理病情记录单的基础上进行改进,吸取其实时性,根据骨科特点设计表格式护理记录单.记录单具有实用性、可操作性的特点,同时体现了及时、动态、连续性护理,简化了护理书写工作,符合新条例的护理病例书写规定、具有法律效应.在提高护理记录质量的同时,有效提高了临床护理质量.     

母婴同室中新生儿表格式护理记录单的设计与应用

护理文件是对患者实施心身两方面护理过程的完整记录,是具有法律效应的文件。新生儿无语言等表达能力,需要护理人员对其进行耐心细致地观察并记录。为此,我科尝试将新生儿需要观察的内容、要点等与专科护理相结合,设计了新生儿体温单、新生儿护理记录单和新生儿特别护理记录单,并于2009年11月开始应用,现报道如下。     

甲基强的松龙冲击治疗护理记录单的设计与应用

目的 自行设计并应用甲基强的松龙冲击治疗护理记录单,探讨提高专科护理记录的效率和质量的方法.方法 以护理表格体现专科特色、避免重复记录、简单及易行等原则,记录单内容与内科护理常规和免疫专科评估、观察和护理项目相结合,书写方法基本以打勾和填空为主.结果 新的护理记录单在很大程度节省了护理记录的时间,提高了护理文件书写质量和临床护理质量,体现了专科特色.结论 采用突出专科特色的护理记录单,既能提高护理人员的工作效率,又能提高护理质量,有利于保证患者的安全.     

脑血管病急性期护理病案记录单的设计及内容管理

目的 探讨脑血管病急性期患者护理病案记录单设计及内容管理.方法 对护理记录单进行设计,采用填空式的记录方式,减少文字重复书写及记录时间,将患者生命体征的变化,反映神经科专科特点的神志、瞳孔、瘫痪肌力的变化记录体现时间性;并对其记录的内容包括新患者入院时的记录、住院期间记录、出院记录等进行管理.结果新患者入院时的记录,住院期间的记录,出院记录均根据专科的特点记录.结论 脑血管病急性期住院期间护理病案记录单设计与内容管理,对提高护理质量有深远的意义.     

新生儿监护室护理记录单的设计及应用

[目的]设计新生儿监护室(NICU)护理记录单并观察其临床应用效果.[方法]查阅文献及参照病历书写规范的基础上设计了全套NICU护理记录单,并对护士组织了专科知识、相关法律法规及规范书写护理文件的系统培训.采用随机对照实验及前后对照实验设计观察其应用效果.[结果]3个月后使用NICU护理记录单组患儿护理记录的书写质量、医护人员对护理记录单的评价均明显高于对照组(P＜0.05).[结论]NICU护理记录单应用后能明显提高新生儿科护理记录的书写质量,提高护士工作效率及业务观察能力.     

肝胆胰外科代码式护理记录单的设计与应用效果评价

目的 设计代码式的护理记录单,以保证护理记录的及时、准确、客观、真实,提高护理工作效率.方法 在原有护理记录单的基础上结合现在肝胆胰外科临床实践需要和经验进行改进,设计代码式护理记录单,并检验其是否能提高护士的工作效率.结果 改进后的护理记录单,记录客观简便,明显缩短了各责任班的护理记录时间,得到了护士和其他同行们的肯定,调整后向外科系统其他科室推广使用.结论 改进后,护理记录单记录方法更科学,记录更全面、更方便,并客观、真实地反映了患者的动态信息,提高了护士的工作效率.     

NICU基础护理记录单设计及应用

新生儿的护理记录与成人有一定的差异，基础护理工作内容多．因此，设计科学、合理、实用的护理记录单十分重要。笔者参考优化的护理记录单特为NICU设计了一张“基础护理记录单”，经本院N1CU近4年的临床使用，普遍反映较好，现介绍如下。     

优化的护理记录单设计和记录法探讨

1　优化的护理记录单的格式、内容及记录方法 (见表 1)2　讨论2 1　运用优化护理记录单记录简单、实用。我们将住院护理评估表、护理诊断项目表、ＰＩＯ记录单进行优化 ,设计以护理程序为核心的优化的护理记录单 ,遵循分级护理的原则 ,做到该记不漏、不重复记、有护理问题随时记 ;格式和内容先进、实用 ,大大减少护理记录多、重复记、护理专业记录少的问题。经统计每位病人护理记录可节约 3ｍｉｎ ,全年全院累计节约 170 10ｈ。病历纸张全年可节约共 8万张。2 2　优化的护理记录单具有规范化的作用。护理记录是严肃的资料记录。我们在管理…     

神经内科介入手术护理记录单的设计使用及评价

[目的]设计神经内科介入治疗专科护理记录单并探讨其应用效果。[方法]根据神经内科介入治疗专科特色设计表格式护理记录单,将96例住院病人随机分为观察组、对照组各48例,同期使用新旧两种护理记录单进行围术期记录,比较两种护理记录单的书写质量,护士对表单的评价及常见术后并发症。[结果]观察组护理记录单书写质量高于对照组(P0.05),观察组护士对新护理记录单的评价高于旧护理记录单(P0.05),观察组病人并发症发生率低于对照组(P0.05)。[结论]神经内科介入治疗专科护理记录单体现专科护理观察特点,书写简洁,信息可靠,提高护理记录质量,利于了解病人的病情及护理进展,提高护理质量,保证病人安全。     

表格式护理记录单的设计及应用

[目的]探讨表格式护理记录单的设计及应用,以提高护理工作效率.[方法]成立护理文件书写质量控制小组,运用"PDCA"循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善,自行设计表格式护理记录单并应用于临床.[结果]改进后的表格式护理记录单方式灵活,客观资料以打对勾(√)或数字选项来标记,记录格式信息容量大,所记录的信息全面、集中,缩短了护理记录时间,便于医护人员在短时间阅读到大量信息.[结论]表格式护理记录单的应用有利于规范护理执业行为以及提高工作效率和护理质量.     

眼耳鼻喉科表格式护理记录单的设计制作与应用

目的自行设计并应用眼耳鼻喉科表格式护理记录单,探讨提高眼耳鼻喉科专科护理记录效率和质量的方法。方法以护理表格＂护理化＂、体现专科特色、避免重复记录、简单易行等原则,对眼耳鼻喉科的一般护理记录单、危重护理记录单和手术护理记录单进行再设计,所有记录单的内容均以外科护理常规与眼耳鼻喉科专科评估、观察和护理项目相结合,书写方法基本以打勾和填空为主。结果新的表格式专科护理记录单大大节省了护理记录的时间,提高了护理文件书写质量和临床护理质量,体现了专科特色,得到了临床护士的认可。结论采用突出专科特色的表格式护理记录单,既能提高护理人员的工作效率,又能提高护理质量,有利于保证患者安全。     

急诊重危患者抢救护理记录单的设计与应用

目的 完善急诊护理记录,保证护理安全,避免医疗纠纷.方法 规范原有的急诊护理记录,个别项目表格化,记录方式采用实时记录,注重交接时生命体征记录及签名制度.结果 与书写旧的护理记录单比较,护理病历缺陷率减少,病历书写时间较前缩短,提高了护理工作效率.结论 新的急诊护理记录单实用,同时体现了及时、动态、连续性护理,省时省力,可指导护士工作,并可增强医护合作,有效地促进了急诊护理质量的提高.     

严重烧伤休克期每小时出入量记录单的设计与应用

为完善严重烧伤患者的护理记录,保证记录的准确性,体现严重烧伤休克期的病情特点和护理特点,设计严重烧伤休克期每小时出入量记录单。经临床应用,记录单具有实用性,记录漏项减少,合格率提高,且护士记录所用时间大大减少,提高了工作效率。     

表格式护理记录单在儿科的应用与体会

总结了2011年7月～2012年11月正在开展的160份儿科护理记录单质控检查存在的问题及缺陷。分析儿科推行新的表格式护理记录单后记录过程中存在的问题,提出管理对策。主要包括：加强表格式护理记录单书写规范的培训,制定儿科护理记录单的模版,提高护士专科知识及业务水平;落实护理文书书写三级质控管理;完善表格式护理记录单,设计并使用儿科专科表格式护理记录单。认为表格式护理记录单的规范使用能充分体现其优越性,有助于简化书写,使护理记录真正体现客观、真实、及时、完整、规范的原则。     

产科护理记录中潜在的法律问题及对策

目的探讨产科护理记录中潜在的法律问题,采取相应的措施,提高产科护理记录质量,降低或杜绝差错事故及护理纠纷的发生。方法回顾性分析记录3726份产科住院病历资料,包括体温单、医嘱单、护理记录单、产程记录单、产时记录单、产程图记录、新生儿足迹和母亲指印记录、危重患者转科记录单及产房的消毒监测资料。结果在调查的产科护理记录中,护理记录中出现潜在法律问题32例次。问题较突出的有：记录不及时、不准确、不真实14例次,占44％;与医生记录不一致7例次,占22％;记录不连贯、重点不突出4例次,占13％。结论在产科护理记录中加强法制教育、强化法律意识;加强医护沟通,确保医护记录一致;强化专科理论知识的学习,确保护理记录及时准确;实行护理记录质量管理三级监控制度,加强护理文书质量管理,提高护理记录书写质量,减少护理纠纷的发生。     

基于ICNP构建的NICU记录单临床应用及效果评价

目的:探讨基于国际护理实践分类(ICNP)构建的NICU记录单的应用及临床效果。方法:选取山东省某所三级甲等综合医院NICU的新生儿102例,按入院顺序随机分为观察组和对照组各51例,对照组给予传统护理记录单,观察组使用基于ICNP构建的NICU记录单,观察比较两组护理记录的书写质量情况、医护人员对监护记录单评价及满意度。结果:观察组护理记录书写质量、医护人员对监护记录单的评价及满意度与对照组比较差异有统计学意义(P0.05)。结论:实施基于ICNP构建的NICU记录单,可明显提高护理记录的书写质量,缩短护士书写时间,同时提高新生儿护理质量和医护人员满意度,从而利于促进国际化标准护理语言在我国护理实践中的应用。