损害控制性策略在救治高海拔地区严重肝损伤中的应用

目的：探讨和总结损害控制性（DC）策略救治高海拔地区严重肝损伤的治疗应用和临床价值。方法：分析我院近3年来救治的来自海拔2 260m~4 000m的青海省内严重肝脏损伤患者的临床资料,全组47例在入院时即给予行损害控制性复苏（DCR）,在液体复苏急救处理的同时,均行损害控制性外科（DCS）手术,即初期采用大纱垫填塞控制出血后关腹,ICU内继续复苏后,所有患者均接受相应形式的Ⅱ期计划性手术。结果：痊愈34例,死亡13例。再次手术术后出现膈下感染1例,肝脓肿、胆瘘各2例（各为4.3%）,经保守治疗痊愈。结论：DC策略更加适用于高海拔地区严重肝脏损伤病人的救治,对符合DCS指征的严重肝脏损伤要尽快、尽早实施DCS,在围手术期及手术过程中的抢救复苏,要积极采用DCR策略。     

损害控制性手术在基层医院治疗Ⅳ～Ⅴ级肝损伤中的应用价值

目的：回顾性比较在基层医院采用损害控制性手术与一期确定性手术救治Ⅳ～Ⅴ级严重肝脏损伤中术后的死亡率，评价两种治疗方式的治疗效果及优缺点。方法回顾性分析我院2007年1月～2013年12月间38例Ⅳ～Ⅴ级严重肝脏损伤手术病例，其中按AAST分级，Ⅳ级23例，Ⅴ级15例；35例均合并其他器官损伤；行损害控制性肝脏手术16例，一期确定性手术22例。对比分析损伤控制性手术与一期确定性手术两组之间死亡率的差异。结果两组在病人年龄、受伤时间、外伤分级、休克指数和术前失血量方面差异无统计学意义（P＞0.05），而损伤控制性手术组的手术时间、死亡率较一期确定性手术组明显降低，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论在基层医院救治Ⅳ～Ⅴ级严重肝脏损伤治疗中选择损害控制性手术，能有效降低患者死亡风险，具有较好临床应用价值。     

严重肝脏损伤并发凝血病32例救治分析

目的探讨严重肝脏损伤并发凝血病的救治方法。方法回顾性分析重庆市急救医疗中心2010年2月—2016年4月收治的32例严重肝脏损伤并发凝血病患者的临床资料。其中男性23例,女性9例;年龄15~84岁,平均37.4岁。致伤原因:道路交通伤17例(56.3%),坠落/跌倒10例(28.1%),压砸/掩埋伤3例,其他2例。分析其救治方法及治疗结果。结果 32例均为多发伤。入院后按"CRASH PLAN"原则,快速做出伤情评估,同时建立静脉通道及抽血做凝血功能、配血等检测,按照损害控制复苏(DCR)原则进行复苏。术前有凝血功能障碍19例。大量输血按新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞各6~10U和10U冷沉淀配送22例。肝脏损伤Ⅳ级20例、Ⅴ级12例。手术包括清创性肝切除22例,改良肝周填塞13例;手术时间30~90min。本组共存活24例,死亡8例(25%),因肝脏损伤及其并发症死亡6例(18.8%,6/32)。结论Ⅳ、Ⅴ级肝脏损伤容易并发创伤性凝血病;DCR是严重肝脏损伤并发凝血病的救治策略;"改良肝周填塞法"和清创性肝切除是抢救严重肝脏损伤并发凝血病时的主要损害控制性手术措施。     

创伤后凝血病临床对策

大出血合并凝血病是严重创伤患者早期主要死亡原因,预防和早期诊断处理是降低死亡率和并发症的关键,包含低压性复苏、止血性复苏和损害控制外科的"损害控制性复苏"策略,明显改善了创伤后凝血病的救治结局。本文主要针对创伤后凝血病的临床救治,给创伤外科医生提供一些有益的建议。     

严重肝脏损伤的损害控制外科治疗策略及术中止血技巧

目的 探讨严重肝脏损伤治疗的损害控制外科策略和术中的止血技巧.方法 回顾性分析46例严重肝脏损伤病人的损害控制外科治疗的情况,统计其治疗效果.结果 46例均经损害控制性手术治疗.外科重症监护病房(SICU)复苏后,所有病人均接受适宜方式的再次确定性手术.治愈40例(87 0%),再次手术术后出现并发症3例(6.5%,肝...     

复杂肝脏损伤急救与围手术期监护处理

目的：探讨复杂肝脏损伤（CHI）临床救治的措施。方法：回顾性分析我院1988年1月－2002年3月救治的99例CHI[美国创伤外科医师学会器官损伤定级（AAST－OIS）IV，V级]病例资料，治疗手段主要包括术前、术中积极液体复苏和补充足量血液，迅速手术控制出血，Pringle手法肝门阻断下清创性肝切除术，肝切开直视下缝扎损伤的血管与胆管，明胶海绵大网膜填塞，选择性肝动脉造影与栓塞术，术后严密监测生命体征，及时纠正血流动力学不稳定，酸中毒，凝血功能异常，及时处理合并伤及胸腹部并发症。结果：CHI99例（IV级61例，V级38例），总生存率65．7％（65／99），IV级生存率83．6％（51／61），V级36．8（14／38），结论：术中迅速探明肝脏损伤程度，正确选择相应术式是成功的关键，加强围手术期监护复苏与术后并发症处理，对提高CHI生存率具有重要意义。     

非控制性失血休克复苏策略和护理干预

目的评估不同方法液体复苏和护理干预对非控制性失血休克结局的影响。方法采用回顾性队列研究,分析2011年6月—2016年6月手术治疗的855例非控制性失血休克胸腹多发伤患者。纳入对象分为两组:低压复苏组573例,术前限制性液体复苏,收缩压控制在80~85mm Hg,输液总量1 000m L;传统复苏组282例,术前强制性输液,输液总量2 000m L,收缩压维持在85mm Hg以上。比较分析两组血液和输液需要量、病死率、术后早期并发症和凝血象。结果总病死率9.2%(79/855),53.2%死于失血性休克并凝血病。存活病例治愈的主要并发症:凝血病131例、腹腔间隙综合征11例、过负荷补液71例、急性肺损伤70例、轻度心脏衰竭46例。低压复苏组与传统复苏组输血输液需要量、病死例数、术后早期异常指标并需要处理的例数、凝血象检查、ICU时间≥7d例数相比,差异有统计学意义(P0.05)。结论非控制性失血休克采用"损害控制性复苏"即低压复苏和止血性复苏,可降低病死率和并发症发生率。护理干预重点是掌握复苏压力、时间、方法和凝血因子全面及时补充;并发症护理重点为"致死三联征"即凝血病、低体温和酸中毒。     

严重胸腹部血管损伤的早期诊治(附81例报告)

目的探讨严重胸腹部血管损伤的早期诊治方法。方法2000年1月-2007年10月收治的严重胸腹部血管损伤患者81例，其中22例到达急救部时表现为明显失血性休克，经胸或腹腔穿刺抽出较多不凝血，立即送手术室紧急手术确诊，38例经64排螺旋CT及血管造影（CTA）检查确诊，21例经数字减影血管造影检查确诊。45例行手术治疗，其中36例行血管损伤缝合修补，手术前12例行血管造影后球囊血管阻断；9例行人造血管吻合，其中3例患者因伤情太重而行损害控制，即严重破损血管临时插管分流，术后于ICU复苏，待全身情况改善后于术后48h内再手术行血管吻合。36例行动脉栓塞治疗（盆腔腹膜后血管损伤31例，其他5例）。结果73例救治成功，救治成功率90．1％。发生严重并发症35例，其中脓毒症6例、ARDS8例、MODS23例（其中MODS伴发脓毒症2例）。8例死亡，其中6例于伤后12h内死亡，主要原因为多脏器严重损伤及失血性休克；2例于创伤后8d及16d死亡，主要原因为脓毒症及MODS。结论胸腹部血管严重损伤后应快速完成检查及诊断，紧急手术行血管修复或吻合，部分腹部血管损伤及盆骨骨折引起的腹膜后血管损伤可用动脉栓塞治疗。     

96例严重胸腹部血管损伤的早期救治分析

目的探讨严重胸腹部血管损伤的早期诊治方法。方法2000年1月～2008年10月收治严重胸腹部血管损伤96例,其中26例到达急救部时表现明显失血性休克,经胸或腹腔穿刺抽出较多不凝血,立即送手术室紧急手术确诊;45例经64排螺旋CT及血管造影（CTA）检查确诊;25例经数字减影血管造影检查确诊。58例行手术治疗,其中45例行血管损伤缝合修补,手术前12例行血管造影后球囊血管阻断;13例行人造血管吻合,其中3例因伤情太重而行损害控制,即严重破损血管临时插管分流,患者术后在ICU复苏待全身情况改善后于术后48小时内再行血管吻合手术。38例（盆腔腹膜后血管损伤34例,其他4例）行动脉栓塞治疗。结果85例救治成功,救治成功率85．5％。发生严重并发症38例,其中脓毒症6例,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）9例,多器官功能障碍综合征（MODS）23例。11例死亡,其中9例于伤后12小时内死亡,主要原因为多脏器严重损伤及失血性休克;2例于创伤后8天及16天死亡,主要原因为脓毒症及MODS。结论胸腹部血管损伤后应快速完成检查及诊断,紧急手术行血管修复或吻合,部分腹部血管损伤及盆骨折引起的腹膜后血管损伤可用动脉栓塞治疗。     

损伤控制性复苏及其对野战输血研究的启示

战伤引起的急性凝血病是导致重度失血伤员死亡的关键因素。美军在2006年提出了以预防急性凝血病为前提的战伤休克救治方案,即损伤控制性复苏方案,大大降低了重度失血伤员的死亡率。本文综述了凝血病对战伤救治效率的影响、凝血病产生的机制、损伤控制性复苏方案及其战伤救治中的应用等,并讨论了损伤复苏方案对我军野战输血研究的启示。     

骨盆骨折大出血伴凝血病的救治策略

目的总结骨盆骨折大出血伴凝血病的救治方法和治疗效果。方法对1995年1月~2003年2月及2007年1月~2015年12月笔者科室收治的严重骨盆骨折大出血病例临床资料进行回顾性分析。其中1995~2003年未采用损害控制外科(DCS)及损害控制复苏(DCR)治疗的198例作为对照组;2007~2015年按照DCS及DCR技术治疗的423例作为治疗组。对照组均行Ⅰ期手术治疗;治疗组Ⅰ期急诊先行髂内动脉断血术以控制出血,伴脏器损伤者同时行相应手术控制出血并阻断污染,然后转往ICU按DCR原则行复苏治疗,生命体征平稳后行确定性手术。结果对照组发生创伤性凝血病52例,其中死亡23例,死亡率44.23%(23/52)。治疗组中382例有进行性出血,86例出现凝血障碍。382例进行性出血急诊行髂内动脉断血术,其中206例加用骨盆外固定支架。对合并脏器伤按DCS原则行剖腹手术,同时按DCR原则作止血性复苏,及时输入血液制品及凝血因子。ICU复苏治疗生命体征平稳后行骨盆骨折固定等确定性手术。主要并发症包括盆腹腔感染17例、腹腔间隙综合征22例、脂肪栓塞综合征12例、深静脉血栓形成30例。治疗组中发生凝血病者死亡率为22.09%(19/86),主要死因为失血性休克。结论严重骨盆骨折易并发创伤性凝血病。按照DCR原则行低压复苏和止血性复苏,同时行髂内动脉断血术加骨盆外固定支架控制出血,将明显提高救治生存率。     

多发伤合并中重型颅脑损伤凝血功能障碍的相关因素分析

目的探讨多发伤合并中重型颅脑损伤患者凝血功能障碍的相关因素。方法回顾性分析天津市人民医院神经外科2007年1月~2014年1月收治的120例多发伤合并中重型颅脑损伤患者的临床资料,根据入院48h凝血功能检查,分为凝血功能障碍组(A组,68例)与非凝血功能障碍组(B组,52例),对患者性别、年龄、吸烟史、酗酒史、格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、休克、合并伤情况、颅内出血情况、液体复苏等因素进行统计学分析。结果两组在年龄、性别、吸烟史对比无统计学意义(P0.05)。凝血功能障碍与休克(OR=3.073,P=0.036)、重型颅脑损伤(OR=1.794,P0.001)、液体复苏(OR=0.312,P=0.035)、多发脑挫裂伤情况(OR=2.911,P=0.040)、合并胸腹部损伤(OR=3.008,P=0.041)及酗酒史(OR=2.664,P=0.047)相关。伤后6个月随访,两组预后格拉斯哥预后评分(GOS评分)组间比较采用Ridit分析(R值A=0.613,R值B=0.464,t=2.107,P=0.046),非凝血功能障碍组优于凝血功能障碍组。结论多发伤合并中重型颅脑损伤患者凝血功能是影响预后的重要因素,合并休克、胸腹部损伤及多发脑挫裂伤患者更易出现凝血功能障碍,限制性液体复苏可能减少凝血功能障碍的发生,对改善患者预后有一定益处。     

损伤控制在救治严重肝脏创伤中的临床应用

目的 探讨损伤控制(damage control,DC)理念在救治严重肝脏创伤中的临床应用.方法 通过回顾性分析2003年4月-2010年4月采用损伤控制理念救治出现血流动力学不稳定、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况的20例严重肝脏创伤(Ⅲ～Ⅵ级)患者的临床资料,总结出应用损伤控制理念救治严重肝创伤的适应证、并发症和死亡率.结果20例患者中痊愈16例(治愈率80%),死亡4例(死亡率为20%),术后共10例发生各种并发症(占50%).结论对于严重肝脏创伤出现血流动力学不稳、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况时选择损伤控制策略不失为比较安全、稳妥的救治方法,可有效地降低严重肝脏创伤的死亡率和并发症发生率.

Abstract：

Objective To discuss the clinical application of damage control (DC)in the treatment of severe liver trauma. Methods A retrospective study was done to analyze the clinical data of 28patients with severe liver trauma ( Ⅲ-Ⅵ degree) who had the complications of hemodynamic instability,hypothermia, metabolic acidosis and blood coagulation disturbance and were treated with DC from April 2003 to April 2010 to sum up the operation indication, complications and mortality rate of DC. Results Of all the patients, 16 patients were cured and four died, with cure rate of 80% and mortality rate of 20%. Ten patients (50%) had complications after operation. Conclusions For the patients with severe liver trauma, DC is a safe and reliable operation method and can effectively lower complications and mortality rate when there appear hemodynamic instability, hypothermia, metabolic acidosis and blood coagulation disturbance complications.     

严重肝脏损伤的损害控制性手术治疗

目的探讨损害控制性手术(DCO)治疗严重肝脏损伤的经验。方法回顾分析2008年5月~2015年5月期间治疗的83例严重肝脏损伤患者的临床资料。其中男性47例,女性36例;年龄20~74岁,平均32岁。按照美国创伤外科协会(AAST)肝损伤分级标准,其中Ⅲ级31例,Ⅳ级30例,Ⅴ级22例,无Ⅵ级病例。结果 83例严重肝脏损伤患者中58例按DCO原则治疗,经复苏病情稳定后再接受相应术式的再次确定性手术,治愈56例(96.6%),再次手术后出现肝脓肿3例(5.1%)、膈下脓肿1例(1.7%)、胆漏2例(3.4%),经非手术治疗痊愈;死亡2例(3.4%),均死于肺部感染。25例患者按常规方式进行治疗,治愈20例(80.0%),术后再次手术3例(12.0%),肝脓肿3例(12.0%)、膈下脓肿2例(8.0%)、胆漏3例(12.0%),经非手术治疗痊愈;死亡5例,4例死于肺部感染,1例死于严重出血。结论严重肝脏损伤治疗选择损害控制性手术,能达到提高存活率和减少并发症的目的。     

骨盆型严重多发伤失血性休克的限制性容量复苏

目的通过采集骨盆型严重多发伤的病例资料,总结和分析其病情特点,为临床上骨盆型严重多发伤应用损害控制提供初步依据。方法对我院2000年1月~2007年7月间的60例骨盆型严重多发伤患者进行回顾性研究。对其中21例伴有失血性休克患者通过损伤严重度评分(ISS)、早期复苏输液量、复苏时间等指标进行量化分析和疗效评估。结果21例伴有失血性休克,根据早期复苏方法分为限制性复苏组(11例)和常规复苏组(10例)。限制性复苏组:ISS评分30.72,复苏输液量1009.09ml,复苏时间102.72分钟,复苏后血红蛋白(HGB)98.36g/L;常规复苏组:ISS评分30.90,复苏输液量3 175ml,复苏时间246分钟,复苏后HGB 79.90g/L。限制性复苏组和常规复苏组ISS评分无显著性差异(P0.05),复苏输液量、复苏时间、复苏后HGB均有显著性差异(P0.05)。结论在急救复苏过程中,对伴有失血性休克的骨盆型严重多发伤患者进行限制性复苏,能使输液量更少,控制出血更好,复苏效果更显著。     

创伤后凝血病

创伤后凝血病是严重创伤诱发的机体凝血功能障碍,是多因素、多机制相互作用的结果,是创伤救治中的棘手难题。认识创伤后凝血病的高危因素及凝血功能检查能及时诊断创伤后凝血病,有效止血、损害控制性复苏和纠正"致死三联征"是处理创伤后凝血病的重要措施。     

损伤控制复苏在严重多发伤合并创伤失血性休克救治中的应用

目的 探讨损伤控制复苏(damage control resuscitation,DCR)在抢救严重多发伤合并创伤失血性休克患者中的应用价值.方法 回顾性分析采用DCR救治严重多发伤合并创伤失血性休克患者27例(DCR组),并与传统正压液体复苏治疗的32例患者(对照组)的结果进行比较.观察乳酸清除时间、凝血功能、DIC发病率及病死率等.结果 采用DCR救治严重多发伤合并创伤失血性休克患者疗效良好,乳酸清除时间短,凝血功能恢复快,DIC发病率及病死率显著降低,与传统正压液体复苏疗法比较,差异有统计学意义.结论 采用DCR能够明显提高严重多发伤合并创伤失血性休克患者的生存率,同时也为其他类型休克患者的复苏抢救提供了新的思路.     

损害控制性手术理念在严重创伤救治中的应用

目的探讨运用损害控制性手术(damage control operation,DCO)救治严重创伤患者,并选择适宜手术时机的临床应用。方法对于2008年8月～2011年1月收治的以DCO原则处理21例严重创伤、复合伤的临床资料进行分析。结果患者损伤包括四肢骨折、四肢严重软组织撕脱伤。平均损伤严重度评分(ISS)30.3±2.1,格拉斯哥昏迷评分(GCS)9.3±2.2。死亡1例,上臂截肢1例,2例感染治疗后痊愈;随访20例,结果满意。结论对严重创伤患者进行损害控制性治疗,选择适宜的手术时机,降低手术风险,疗效满意。