“围手术期抗菌药物监控系统”的临床应用

目的：以创建成功的＂围手术期抗菌药物监控系统＂（＂监控系统＂）为平台,充分发挥临床药师的主观能动性,提高围手术期合理使用抗菌药物水平。方法：监控系统在消化外科病区运行,临床药师将此系统中出现的警示信息与患者临床实际结合起来,与医师进行交流互动,促其改正。结果：在半年时间段内,＂监控系统＂审查出围手术期抗菌药物选择问题31例,用法用量问题28例,共59例警示,占手术总量的3.0%。临床药师从中选出有价值警示40例与医师交流互动,医师修改率达100%。结论：监控系统能有效审查出围手术期抗菌药物不合理使用问题,但还需临床药师掌握相关患者病情,将不合理用药的判断建立在每个患者的临床实际的基础上。     

临床抗菌药物使用危险警示及药师互动系统的开发应用

目的：研发智能化临床抗菌药物使用危险警示和药师互动系统,促进临床合理用药。方法：采用Visual Basic和Microsoft SQL Server为数据库开发语言,运行环境为Windows XP客户机/服务器网络系统。本系统依托医院信息系统,在医师工作站安装“用药安全防火墙”,对问题处方进行监测、警示和自动记录,并传送到药师工作站。临床药师在后台对警示用药进行在线分析,发现不合理用药立即与医师互动交流。所有警示信息可供医院质控部门查询,由此搭建起一个沟通医师、药师和管理者的互动平台（管理系统）。结果和结论：临床试用表明,该系统通过用药警示,能帮助医师有效降低医疗风险,辅助临床药师更好地开展临床工作,并且有助于促进临床用药质量持续改进。该系统具有科学性和实用性强的特点,值得推广应用。     

“智能化用药监控警示互动系统”干预效果分析

目的：以“智能化用药监控警示互动系统”为平台,分析其对阻断用药错误、减少药害事件发生的干预效果。方法：选择我院重症监护（ICU）病区为实验组,以另外两家医院ICU病区为对照组,前18个月两组均不进行干预;后18个月,实验组运行“智能化用药监控警示互动系统”,临床药师将系统的警示信息与患者临床实际结合,干预用药错误,而对照组不进行干预。监测两组全部时间段内的各种药物不良事件。结果：实验组干预前的18个月内发现可预防药物不良事件50例,发生率6.8%。干预后的18个月内,医师对警示信息的修改率达97.7%,警示信息及占处方量百分比从最高的68例和1.1%下降到最低的6例和0.1%。可预防药物不良事件降至17例,发生率2.4%,较干预前明显下降（P〈0.05）。可能因此节省住院费用848991元,减少住院时间294d。而对照组可预防药物不良事件及其发生率无明显变化。两组不可预防药物不良事件均无明显变化。结论：“智能化用药监控警示互动系统”能有效审查出各种用药错误,降低ICU病区可预防药物不良事件的发生率。但尚需不断提高智能化程度,并结合患者实际情况进行不合理用药的判断。     

应用智能化用药安全警示互动系统干预肾内科药物不良事件效果评价

目的：评价临床药师应用智能化用药安全警示互动系统（简称互动系统）在预防药物不良事件（ADEs）等方面的干预效果。方法：以肾内科为研究科室,运行互动系统,收集ADEs,统计警示信息,采用配对方法研究ADEs对住院费用及时间的影响;采用前后对照方法研究干预前后ADEs发生率变化情况。结果：应用互动系统之后,警示信息数显著下降,药师与医师互动率达35.3%,医师采纳率达80%;比较干预前组（2008年8月～2009年7月）和干预后组（2010年12月～2011年9月）,标准化率得可预防ADEs发生率从8.2%下降至0.8%,预计每1000人可减少74例可预防ADEs,从而减少共约1 057 016元费用和999天住院时间。结论：互动系统作为一种新的干预手段,不仅有利于临床用药安全,降低可预防ADEs,也有利于发挥与培养临床药师的职责。     

临床药师在肾内科实施入院药物重整的实践

目的：临床药师通过在肾内科实施入院药物重整服务,总结入院重整常见的用药错误并给予干预,探讨肾内科药物重整的工作模式及作用。方法：以2016年3月-2016年12月收入某院肾内科的住院患者为研究对象,在入院24 h内,获得患者入院前的用药史,并与患者入院后医师开取的医嘱进行对比。分析评估患者入院前用药和入院后医师医嘱有无用药错误。结果：共对128例患者进行了药物重整,存在用药错误的有62例,用药错误发生率为48.4%。涉及药物医嘱838条,发生用药错误的医嘱为81条。入院前患者服药时间错误,入院后用药频次错误,需停用药物未停用为最常见的用药错误。发生用药错误的药物中,前3位分别为消化道及代谢药物、心血管系统药物、抗肿瘤药和免疫机能调节药。81条用药错误中患者服药时间错误及患者随意改变推荐剂量共34条,临床药师及时给予患者进行教育和指导,均被患者接受。其余的47条用药错误,临床药师全部反馈给医师,40条被医师接受并修改,接受率为85.1%。结论：实施药物重整,可以发现并纠正患者服药时间错误、随意改变推荐剂量等用药问题;可以有效地减少医师在入院及转科等医疗转接点用药错误的发生,促进患者安全合理地使用药物。     

门诊药师为1例原发性震颤患者提供药学服务的体会

目的：探讨门诊药师提供药学服务的工作模式。方法：门诊药师通过审查处方发现并干预1例原发性震颤患者不合理用药情况,并以回访的方式进行药学监护。结果：门诊药师协助患者获得了临床专家医师的明确疾病诊断,震颤症状得到了合理有效的药物控制。结论：通过干预不合理处方及药学回访方式,强化门诊药师与医患的交流,可切实保证患者用药安全、合理、有效,提升药学服务质量。     

临床药师对肺栓塞患者的药学监护

 目的: 通过临床药师对患者实施药学监护,保障肺栓塞患者用药的安全有效。方法：临床药师对1例肺栓塞患者进行密切观察与随访,制订相应的药学监护措施,针对性提出用药建议。结果：通过药学监护,明显提高了肺栓塞患者用药的安全性、有效性,尽量避免了不良反应事件的发生。 结论：临床药师积极开展药学监护,协同临床医师优化给药方案,有利于患者的用药安全有效。     

临床药师在慢性肾功能不全患者中的药物重整实践

目的:探讨临床药师在药物重整中的作用。方法:选择2015年8-10月收入或转入我院肾病内科的住院患者200例,在入科后48 h内,由临床药师主导,通过查阅电子病历、问诊、查询患者自备药品和既往病史等方式收集其1年内的用药史,并进行药物重整。结果:临床药师获得的药物清单中,药物品种共987种,只有9.63%(95种)的药物在医师的病历中有记录;不良反应共5例,只有40.00%(2例)的不良反应在医师的病历中有记录。200例患者中,有45例患者需进行药物重整,重整率为22.50%;200例患者的492条医嘱中有103条医嘱存在用药偏差,例均用药偏差为(2.3±1.8)个,主要包括用量错误、重复用药、溶剂错误和存在药物相互作用等,其潜在危害等级以1级为主(53条,51.46%)。103条重整医嘱中,重整方案以停药为主(78例,75.73%),其次为改药(17例,16.50%)和加药(8例,7.77%);共90条重整医嘱被医师采纳,干预成功率为87.38%。结论:与医师相比,临床药师可获得更详细、准确的药物治疗清单。通过临床药师的药物重整,可减少临床用药偏差,最大程度地保证患者用药安全。     

阿托伐他汀致转氨酶异常升高的主动监测研 究简

目的：利用住院患者药品不良事件主动监测与评估警示系统,评估阿托伐他汀在住院患者应用中导致转氨酶异常升高的应用效果.方法：采用回顾性分析方法,调取2013 年4 月1 日－ 2013 年6 月1 日服用阿托伐他汀钙的住院患者病例,以转氨酶作为主要的观察指标,对患者用药后转氨酶异常升高的情况进行评估.结果：共1181 名住院患者（1215 例次）按照病例排除标准共排除病例982 例次,实际筛查病例233 例次.系统预警26 例次,经临床药师人工核查,实际阳性病例为17 例,系统预警阳性率为65.38%,实际阳性率为7.30%.在233 例次患者中,年龄以40 岁以上人群居多,共224 例次,给药日剂量以20 mg组居多,共202 例次.结论：住院患者药品不良事件主动监测与评估警示系统可有效的对阿托伐他汀导致的转氨酶异常升高情况进行预警,不失为临床药师开展临床实践工作的得力助手.     

药师参与肺部洋葱伯克霍尔德菌感染治疗实践1例

目的：探讨临床药师在洋葱伯克霍尔德菌肺炎治疗中发挥药学服务的途径和方式方法,提高临床治疗效果.方法：以临床药师参与治疗1例感染洋葱伯克霍尔德菌肺炎患者的治疗过程为例,药师根据相关文献,分析患者具体病理生理特点,与临床医师共同商讨制定个体化方案.结果：通过临床药师的参与,患者的病情很快得到控制,最终不仅挽救了患者的生命,而且大大降低了医药费用.结论：临床药师参与临床合理用药,旨在优化治疗方案,确保患者用药安全、有效、经济.     

“智能化用药监控系统”在减少可预防药物不良事件中的作用分析

目的:为医院减少可预防药物不良事件(ADEs)提供参考。方法:选择某院神经内科、肾脏内科为试验组,以消化内科为对照组。2008年8月1日-2009年7月31日,2组均不进行干预;2009年8月1日-2010年7月31日,在试验组中以自行研发的"智能化用药监控系统"审查处方,将审查出的禁忌证、剂量、频次等用药错误警示定期反馈给医师并进行用药教育,而对照组不进行干预。对2组研究时间段内(2008年8月1日-2010年7月31日)的各种ADEs进行监测。结果:在试验组中,干预前发现可预防ADEs48例,发生率为3.8%,而干预后发现可预防ADEs30例,发生率为1.7%;用药错误警示例数及占处方量百分比以2个月时间段计从最高的378例和2.60%下降到最低的134例和0.91%。其下降均有统计学意义,并因此而节省211662元住院费用,减少了139天住院时间。而对照组相关数据没有显著变化。另外,不可预防的ADEs试验组与对照组干预前、后均没有显著变化。结论:当处方中存在违反禁忌证或剂量、频次等错误时,能够被"智能化用药监控系统"识别,由此可降低医院可预防ADEs的发生率。     

智能化用药监测系统的研发实践

目的：研发“智能化用药监测系统”以减少可预防的药品不良事件。方法：对同济大学附属东方医院常用1200种药品的说明书中的“禁忌证”进行深入研究，使之更加符合临床实际，实现“禁忌证”与病人的病情诊断、实验室检查结果相链接。结果：这种链接方式切实可行，当门诊或住院处方中出现违反“禁忌证”的药物时，能够被该系统识别。结论：“智能化用药监测系统”研发初步成功，而其临床作用有待实践检验。     

老年患者新型用药监护模式建立及效果分析

目的：通过临床药师对老年患者用药监护及用药干预,促进老年患者合理用药。方法：对吉林大学第一医院干部病房2015年5月-2016年11月一病区所有床位全部住院患者进行用药监护、教育,包括用药时间、服药方法、药品保存、药物相互作用等。结果：共监护1155例患者,发生用药5384次;累计发现用药差错677次,其中服药时间错误485次（占总差错71.6%）,服药方法错误116次（占总差错17.2%）,药品保存错误76次（占总差错11.2%）;临床药师干预后,患者对各项内容的知晓率分别由10.4%~70.6%提升至86.5%~100%。结论：临床药师深入临床指导患者用药,可以提高老年患者用药依从性,促进老年患者安全用药。     

“360风险防范”药学服务创新模式的构建与实施

目的:基于大数据平台探索药物风险预警、风险干预、风险教育的新型药学服务模式的构建,以提升安全用药水平,提高药学服务质量,体现药师对医疗质量的核心价值。方法:从技术、能力、动力3个维度,实现3个创新,即基于大数据平台的用药风险防范交互系统,以临床用药风险为导向的药师培训体系,以用药风险防范为指标的绩效考评机制。结果:通过近4年实践,解决了早期预警技术缺失、风险干预手段落后、风险管控职责不清、风险防范能力不足、个体考核标准缺乏、奖罚激励机制缺失6个问题,监测患者86 000例次,成功干预风险医嘱3 300例次,不合理医嘱率由实施前24.9%降至实施后3.90%,每年节省药费约7 000万元,显著降低了药源性损害发生率,改善了患者用药依从性,提高了药师风险防范积极性,实现了全流程、精细化管理。结论:"360风险防范"药学服务能力培养创新模式可解决医疗机构用药风险防范的6个问题,实现安全用药"0风险"的目标。     

基于事前审核探讨审方中心平台在临床合理用药中的应用

目的:提高临床合理用药水平,提高药师处方审核的效率与质量,构建医院审方中心平台,探讨在临床合理用药中的效果。方法:引入审方中心系统,通过建立和维护系统的知识库,协助药师进行处方/医嘱审核。结果:2018年6月—2019年8月,住院医嘱通过系统8级直接拦截的医嘱为1833组,药师人工复审核医嘱368880组,干预医嘱1383组。结论:利用审方中心平台,实行医嘱的前置审核,可有效及时拦截不合理处方,降低临床用药差错风险,提高医嘱合格率,进一步保障用药安全。     

药物整合在呼吸内科患者用药差错防范中的应用

目的：探讨开展药物整合服务在促进合理用药、防范呼吸内科患者用药差错及风险中的作用。方法：临床药师通过回顾性病历调查分析,收集患者既往用药史、整理入院药物治疗医嘱清单,对2014年12月-2015年9月收住呼吸内科的95例患者进行药物整合,并探查临床用药中不合理问题及存在的风险。结果：临床药师问诊针对用药品种、用法用量及不良反应方面更详细;通过药物整合,发现不合理用药及风险共109例次,重复用药占42.20%,药物遗漏占11.01%,药物使用无指征占8.26%,不良相互作用占8.26%;针对药师发现的问题,87.16%被医师采纳并调整给药。结论：药物整合对促进合理用药、防范用药差错及风险具有重要的作用,为临床药师开展药学服务提供了一种新的方式。     

耳鼻咽喉头颈外科不合理用药现状与分析

目的对耳鼻咽喉头颈外科处方进行调查,分析不合理用药现状。方法用回顾性分析方法,首先用普华和诚合理用药软件对耳鼻咽喉头颈外科处方进行点评,点评结束后由临床药师对系统审核不合理处方进行复审,从用药合理性角度,判断不合理处方,并用Excel软件进行统计分析。结果普华和诚合理用药软件共点评耳鼻咽喉头颈外科处方18676张,包含36578条药品信息,其中不合理处方903张,包含1040条药品信息,其中适应症不适宜751条(72.21%)、用法用量不适宜201条(19.33%)、给药途径不适宜52条(5.00%)、重复用药36条(3.46%)。临床药师对系统审核结果进行复审,重点复审系统点评不合理条目,复审显示不合理处方条目为367条,其中适应症不适宜282条(76.84%)、用法用量不适宜61条(16.62%)、给药途径不适宜12条(3.27%)、重复用药12条(3.27%)。临床药师复审后,不合理处方条目较系统审核不合理减少673条,其原因在于超说明书用药未在医管中心备案,故系统点评判定为不合理。结论耳鼻咽喉头颈外科存在的不合理用药情况主要表现为适应症不适宜和用法用量不适宜。为规范耳鼻咽喉头颈外科用药,可通过实施处方前置审核、系统点评联合药师复审并将问题及时反馈临床以及超说明书规范化管理,不断提高其合理用药水平。     

我院临床药师对儿科医嘱用药错误的审核分析

目的:探讨临床药师对儿科处方(医嘱)进行审核的意义。方法:采用回顾性研究方法,对2016年全年兰州军区兰州总医院安宁分院儿科医嘱审核中临床药师发现的医嘱用药错误进行分析和再评价,主要内容包括患儿一般资料,涉及药品类别,医嘱用药错误分级、类型及干预情况等。结果:143例儿科医嘱审核出用药错误,主要涉及幼儿期患儿(51.75%),以B级用药错误(发生错误但未发给患儿,或已发给患儿但患儿未使用)为主(60.84%)。用药错误报告159例次,其中主要为呼吸系统药物(34.59%),其次为抗感染药物(30.19%)。用药错误类型前3位依次为遴选药品品种错误(27.27%)、给药频次错误(25.87%)、给药剂量及疗程错误(16.08%)。经临床药师与医师的沟通交流,医师对58.04%的用药错误采取了相应的调整措施。结论:全体医务人员都应树立用药安全理念,及时识别错误用药医嘱,避免用药错误的发生。