主诉定义和书写原则的分析

文章分析了目前病历主诉定义在临床应用中存在的不全面、不缜密，不能完全反映主诉本质等问题，并指出了问题的实质所在，提出了作者对主诉的定义，并在此定义的框架下指出了在不同情况下病历主诉的书写原则，说明了主诉的基本要求。目的是希望能尽快改进病历主诉的定义，并在此基础上制定主诉书写的统一标准，使临床医师对主诉的本质有清晰、统一的认识，使病历主诉的书写有章可循。     

病历书写中的要点

书写病历是每个医师的职责。书写病历就要掌握书写病历的要点。本文中的要点就是作者44年工作的总结及近七年质控工作中发现的一些问题和书写病历需掌握的要点总结如下。1病历书写要掌握的要点1.1精辟和正确表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉就要引导疾病的诊断思路。如,咯血时间一年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致。第一诊断要与主诉相符合。1.2现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病情况主要…     

重视学生病历书写训练 提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能。本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等。     

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主诉书写的探讨

所有医疗记录都是围绕主诉书写的,规范的主诉书写对病案中其他记录书写有重要影响。主诉是患者本次就诊的主要症状或主要原因。书写者可通过病史询问从患者众多症状中挑选出能反应疾病特征的症状作为主诉,并按照症状出现的先后书写。在特殊情况下,将患者就诊的原因作为主诉来书写尤为合理。主诉书写过程中,容易犯语言性错误,加强语言文字功底有助于写好主诉。     

初学者主诉书写错误的原因分析

目的：通过案例作业发现初学者主诉书写的常见错误并进行调查研究。方法选取2013年9月~2015年6月初次学习主诉和现病史的本科医学生观看视频案例书写的主诉作业作为研究对象,选取美剧《豪斯医生》第五季第9集作为视频素材。按照统一的评判方法判别作业中主诉书写的错误类型并进行统计。结果收到有效作业807份,完全正确的主诉仅15份,占总数的1.8%,基本正确的占总数42%。主症判断不准确、时间不正确、主诉和现病史不一致和术语不规范是初学者主诉书写中最容易犯的4类错误,分别占51%、43%、42%、30%。结论初学者对主诉的书写掌握情况欠佳,通过调查发现了具体的犯错原因,有利于在主诉教学上有的放矢。     

死亡病案书写质量缺陷的思考

目的针对死亡病案中存在的缺陷,了解临床医师书写质量存在问题的主要因素并进行分析,使他们认识到病案书写在医疗质量和医疗安全中的重要性。方法对抽取的180份死亡病案质量进行分析。结果 180份死亡病案中出现主要质量缺陷为：主诉与现病史不符的缺陷占31.4%,死亡第一诊断错误的占27.1%,体检与病情不一致的占20%,病程长时间拷贝的占16.3%,死亡讨论过于简单的占8.9%。结论医疗质量是永恒的主题,患者医疗安全是永远的目标,加强对死亡病历的书写质量管理和医师的医德医风教育,正确认识病案做为一种信息载体是极为重要的。     

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