专科临床药师轮转制查房模式提高外科合理用药水平

目的 探讨在外科开展专科临床药师轮转制查房模式的重要性、工作方法和效果。方法 专科临床药师在外科进行轮转制药学查房,实时为临床医师提供用药指导,针对临床存在的主要专科用药问题,实施药学干预。结果 专科临床药师可以改善外科抗菌药物、抗肿瘤药物、抗凝/止血药物和辅助用药等存在的用药问题,增加医护与药学人员的互动,增强专科临床药师临床干预的主观能动性;外科总用药合理率从干预前80.1%提高到干预后的94%,具有显著成效（P<0.05）。结论 专科临床药师在外科轮转制查房可以高效地解决专科用药问题,提高外科临床用药的规范性与合理性。     

心血管内科临床药师工作的特点及切入点

目的:探讨临床药师在心血管内科开展药学服务工作的切入点。方法:结合临床药师在心血管内科的工作实践,总结心血管内科的专科特点以及开展药学服务的内容、方法。结果:心血管内科临床药师可以从非专科用药、患者用药教育、围术期抗菌药物合理使用、中药注射剂安全使用等方面开展药学服务工作。结论:加强临床实践,把握好专科临床药师工作的切入点,才能完成临床药师的成长和成才。     

临床药师参与心血管内科临床治疗实践的回顾性研究及思路探讨

目的 研究和探讨临床药师在心血管内科开展药学服务的类别和内容,为药师参与临床治疗提供思路。方法 通过统计临床用药干预建议的类别及接受率,结合病例分析临床药师参与临床工作的内容与方法。结果 临床干预建议中,非专科用药干预建议略多于专科用药,分别占53.5%和46.5%;其中非专科用药接受率比专科用药略高,为90.8%。结论 临床药师应掌握专科主要病种的治疗药物,熟悉常见合并症非专科治疗用药的使用方法,具备良好的沟通技能,以便为临床提供多种形式的药学服务,促进药物应用更加安全、有效。     

139份儿童肾脏内科临床药师查房用药建议构成分析

目的:统计分析2010年3月至2010年12月本院临床药师参与儿童肾脏内科查房时提出的用药建议,探讨临床药师的专科工作内容及方法.方法:统计被医师接受的月度用药建议量,计算月度环比增长率;以不同系统药理作用分类,比较分析2010年3月至7月、2010年8月至12月两阶段的用药建议变化情况以及全阶段整体用药建议构成比.结...     

2012—2013年临床药师参与会诊病历对比分析

目的:探讨临床药师参与会诊的作用,为其进一步开展临床合理用药服务和自身发展提供参考。方法:选取2012—2013年我院临床药师参与会诊的病历,按临床科室、患者年龄、感染部位、病原菌、药师意见采纳情况、病情转归等进行统计分析。结果:2年间临床药师参与会诊的病例总数相当,分别为118例和119例;会诊涉及临床科室包括外科和内科,外科多于内科;60岁以上患者分别占47.45%和41.18%;感染均以呼吸道感染、泌尿生殖道感染和骨组织感染为主;病原菌以革兰阴性菌最常见;会诊意见采纳率分别为88.14%(104例)和92.44%(110例);要求指导抗菌药物应用的病历分别为104、112例,分别纠正不合理用药21、20例。结论:临床药师可以通过深入学习抗菌药物知识,认真分析总结会诊病历,与医师密切合作,为患者提供更加安全、有效的药学服务。     

721例门诊处方干预中不合理处方分析与改进措施

目的：对我院门诊不合理处方进行干预,促进临床合理用药,充分发挥药师在临床治疗中的作用。方法：对2015年药师在门诊药房干预的721例处方进行分析、统计,分析导致错误的原因并提出改进措施。结果：药师干预的门诊处方主要涉及内科、外科、简易门诊、妇产科;不合理处方主要体现在不规范处方、用法用量不适宜、重复用药、遴选的药品不适宜处方等方面。结论：药师进行处方干预可以提高处方质量,促进临床用药规范性,预防潜在的用药失误,对于提高医疗质量、改善医患关系都起到积极的作用。     

新生儿专科临床药师工作的实践与展望

目的总结新生儿专科临床药师的药学服务经验,并探讨儿童专科医院临床药师工作切入点。方法结合临床典型案例,阐述新生儿专科临床药师具体工作内容。结果新生儿专科临床药师在新生儿重症监护病房（NICU）的药物遴选、用药方案调整、不良反应识别与处理,治疗药物监测结果解读等方面起到了不可取代的重要作用。结论新生儿专科临床药师工作在我院已初见成效。今后工作中,临床药师仍应立足临床,发挥专业特长,以患儿为中心,促进临床安全、合理地用药。     

儿童重症监护病房临床药师工作的特点及切入点

目的探讨临床药师在儿童重症监护病房(PICU)开展药学服务工作的切入点。方法结合临床药师在PICU的工作实践,总结PICU的专科特点以及开展药学服务的内容、方法。结果 PICU临床药师可以从抗感染药物的应用、儿童不同发育时期用药特点、超说明书用药、肠内肠外营养治疗、药物相互作用、血药浓度监测等方面开展药学服务工作。结论加强临床实践,把握好专科临床药师工作的切入点,才能真正发挥临床药师在医疗工作中的作用。     

临床药师用药咨询门诊的建立与效果分析

摘要：目的 对我院建立的临床药师用药咨询门诊工作效果进行分析,为探索建立有效用药咨询门诊提供参考。方法 收集临床药师用药咨询门诊的咨询记录,筛选有效用药咨询记录,对其进行统计与分析。结果 共纳入有效咨询记录172条。咨询者中,患者有96例,占55.82%;医生有38例,占22.09%;患者家属有29例,占16.86%;护士有8例,占4.65%;药师有1例,占0.58%。咨询者主要来自肿瘤化疗科32例（占18.60%）、肾脏内科和心血管内科分别为18例（占10.47%）。咨询方式中,现场咨询有161例,占93.60%;电话咨询有11例,占6.40%。咨询的药物共涉及12类,主要包括作用于中枢神经系统药物（35例）、激素类药物（26例）和抗感染药物（23例）。咨询的内容以药物的用法用量为主,共计56例;其他分别为药物的不良反应、药物的基本信息等。临床药师在用药咨询门诊解答患者用药咨询时主要依据自身的专业知识,共计123例;其他依次为书籍查询、药品说明书和网络查询。结论 开设临床药师用药咨询门诊可为咨询者及时、有效地解决用药过程中遇到的问题,但其运行模式有待进一步完善,咨询内容仍需进一步加强宣传,以便更好地为医务人员和患者提供有效用药咨询。     

心血管内科临床药师开展药学服务的切入点分析

目的:在某院心血管内科顺利开展临床药师工作,对心血管病患者提供药学服务,促进合理用药。方法:对国内外心内科临床药师工作内容及模式进行总结与分析;借鉴国内外心血管内科临床药师工作方向,分析与规划某院心血管内科临床药师开展工作的切入点。结果:文献检索分析可知,世界范围内均在积极开展心内科临床药学服务,干预病种包括急性冠脉综合征、心力衰竭、高血压、风湿性心脏病左房室瓣狭窄伴心房纤颤等多种心血管内科疾病;干预方式为患者药学问诊、药物相互作用教育、用药合理性评估、用药依从性管理、出院用药教育、发放教育手册、出院后电话随访、调查问卷评估、临床终点事件关注、指标监测等。干预地点涉及马来西亚、斯洛文尼亚、丹麦、加拿大、英国以及中国的山东、南京、西安、深圳等多个国家和地区。结论:该院应学习国内外心血管内科临床药师工作经验,进行围绕高血压、心房纤颤等疾病的用药教育工作,分"三步走"开展临床药学工作。     

Effect of clinical pharmacist intervention on medication discrepancies following hospital discharge

Background Medication discrepancies may occur at transitions in care and negatively impact patient outcomes. Objective To determine if involving clinical pharmacists in hospital care, medication reconciliation and discharge medication plan communication can reduce medication discrepancies with a prospective, randomized, blinded, controlled trial. Setting A large, tertiary care, academic medical center. Method The intervention consisted of clinical pharmacist medication reconciliation, patient education and improved communication of the discharge medication plan, as devised by the hospital physician and care team, to primary care physicians and community pharmacists. Medication discrepancies were identified by blinded research pharmacists who reviewed primary care physician and pharmacy records at discharge through 90 days post-discharge to create 30- and 90-day medication lists. Main outcome measure Rate of medication discrepancies compared across groups. Results A total of 592 subjects from internal medicine, family medicine, cardiology and orthopedic services were evaluated for this study. Clinically important medication discrepancies in the primary care physician record were different between groups 30 days after hospital discharge following a clinical pharmacist’s intervention. The mean number of medication discrepancies per patient for the enhanced group being nearly half the number in the control group. However, this effect did not persist to 90 days post-discharge and did not extend to community pharmacy records. Conclusion The present study demonstrates the involvement of pharmacists in hospital care, medication reconciliation and discharge medication plan communication may affect the quality of the outpatient medical record.     

药物整合在呼吸内科患者用药差错防范中的应用

目的：探讨开展药物整合服务在促进合理用药、防范呼吸内科患者用药差错及风险中的作用。方法：临床药师通过回顾性病历调查分析,收集患者既往用药史、整理入院药物治疗医嘱清单,对2014年12月-2015年9月收住呼吸内科的95例患者进行药物整合,并探查临床用药中不合理问题及存在的风险。结果：临床药师问诊针对用药品种、用法用量及不良反应方面更详细;通过药物整合,发现不合理用药及风险共109例次,重复用药占42.20%,药物遗漏占11.01%,药物使用无指征占8.26%,不良相互作用占8.26%;针对药师发现的问题,87.16%被医师采纳并调整给药。结论：药物整合对促进合理用药、防范用药差错及风险具有重要的作用,为临床药师开展药学服务提供了一种新的方式。     

PIVAS审方药师对不合理用药医嘱的干预与分析

目的：通过静脉药物配置中心（PIVAS）审方药师对吉林大学第一医院内科住院患者不合理医嘱的干预,以保证临床用药更加合理和患者用药更加安全。方法：以2016年5月-9月我院静脉用药集中调配中心内科医嘱作为研究对象,审方药师对不合理医嘱进行分析。结果：在2016年5月-9月,PIVAS内科医嘱共有1047581条,其中不合理医嘱381条,不合理率为0.04%;在不合理医嘱中,干预成功368条,干预成功率为96.59%。不合理医嘱的主要类型包括溶媒选择错误、溶媒用量错误、医嘱录入错误、药品用量错误、药品给药途径错误、配伍禁忌和药物相互作用。结论：我院应加强静脉用药的管理力度,审方药师应提升自身业务能力,有效干预不合理医嘱,保证患者用药合理、安全、有效。     

Incorporation of pharmacist pre-surgical calls to improve medication history completion rates

BackgroundThe accuracy and timeliness of documenting a medication history is an important aspect to ensure appropriate medication reconciliation during transitions of care. Surgical patients often have their medication history recorded just moments before surgery which may be rushed, incomplete or missed entirely. Between January and May 2020, 76.7% of surgical patients admitted to our institution had a medication history completed by a pharmacist prior to surgery.ObjectiveThe objective of this work is to improve the pharmacist medication history completion rates for pre-surgical patients before surgery by integrating pharmacist-led medication histories into the pre-operative pathway.MethodsThrough interdisciplinary collaboration, the pre-operative pathway for surgical patients was evaluated for opportunities to complete medication histories days prior to their scheduled procedure. Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycles were utilized to make incremental improvements in practice.InterventionsThrough an iterative process, the pathway for cardiovascular surgery (CVS) patients was modified to include a scheduled pharmacist phone appointment in the days leading up to their surgical procedure. Utilizing these phone appointments, pharmacists complete patient medication history reviews and share a feedback loop to cardiovascular and peri-operative health care providers.ResultsThe iterative PDSA cycles revealed challenges to completing pre-surgical medication history calls without advance notice. Patient responsiveness to pre-surgical medication history calls improved with the incorporation of scheduled phone appointments. Between January 18 and May 31, 2021, pharmacists completed 359 of 376 scheduled CVS appointments (95.5%), improving the medication history completion rates for cardiovascular surgery patients from 84.8 to 93.0% (p = 0.000025). The completion rate for all surgical patients also improved from 76.7 to 85.1% (p < 0.00001).ConclusionsIncorporating scheduled pharmacist medication history appointments as a part of the pre-operative pathway was shown to expand the capacity for pharmacists to complete medication histories for patients prior to surgery. By reducing pharmacist workload on the morning of surgery, fewer patients were admitted to surgery without having their medication history reviewed by pharmacy. Future investigation should be considered to evaluate the impact on patient outcomes.     

基于循证药学的心血管临床药学服务模式

摘 要 目的:探讨循证药学在临床用药干预中的作用。方法：阐述基于循证药学的药学服务模式干预心内科用药的具体措施,对实际案例和干预效果进行分析和总结。结果：基于循证药学的药学服务模式可提高心内科临床用药合理性。结论：循证药学是临床药师在临床开展药学服务的重要工具,基于循证药学的服务模式可促进临床合理用药,同时提高临床药师专业素质。     

临床药师对主动脉夹层术后患者用药监护的切入点

摘 要 目的：探讨临床药师参与主动脉夹层术后患者用药监护的切入点。方法: 以临床药师对主动脉夹层术后患者的药学监护为例,分析主动脉夹层患者术后怎样实现个体化用药。结果: 临床药师可结合临床具体情况,协助制定符合实际的心率、血压指标,并且还要关注药物相互作用,出院带药的指导,以提高患者用药的依从性。结论:临床药师参与此类主动脉夹层术后患者的用药指导,可保证患者用药的安全、有效。     

临床药师开展药物咨询服务762例案例分析

目的：分析临床药师的用药咨询记录,为指导患者安全、合理用药提供参考。方法：回顾性整理2016年临床药师书写完整的药物咨询记录,从咨询人员构成、咨询问题分类、咨询药物种类、给药途径4个方面进行统计分析。结果：药物咨询人群以患者及其家属居多;咨询问题类别多与特殊人群用药、药物选择、药物不良反应等有关;药物种类主要是以临床常见的慢性病用药为主;咨询问题给药途径以口服为主,其次是吸入制剂与腔道用药。结论：临床药师需要根据咨询中遇到的常见问题不断提高自身知识储备,掌握医学、药学、检验、营养学知识,提高沟通技巧等方面的能力,在实践中不断完善。