三级质控在神经内科病区护理记录书写中的应用

目的针对神经内科护理文书书写中存在的问题进行讨论、总结,提出改进的管理措施,实行护理记录三级质控,持续性的质量改进,提高护理文书书写质量。方法对神经内科2010年1月至2011年1月存在的护士缺乏交流技巧、不良护理行为、技术操作不熟练、患者自身心理问题及医院方面等问题进行讨论分析,提出改进措施,并认真落实。结果 2010年1月～2011年1月护理文书书写质量有明显提高,归档病历护理文书评分100分。结论神经内科通过在科室内部设立护理质控小组,对护理文书实行护理文书三级质控,对平时记录中存在的问题进行针对性的改进,能显著提高护理质量。     

护理记录书写存在的问题及对策

目的 探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 分析我院2005年1月～2005年10月护理记录500份.结果 护理记录存在书写带有主观性、书写矛盾、记录内容雷同、记录不及时等质量问题.结论 医院应加强护理人员法律意识、强化护士长管理权威,重视细节管理.     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

护理记录全程质量控制措施探讨

目的:通过全程质量控制,提高护理记录质量及书写质量。方法:根据病历编码随机抽取全程质量控制措施实施前后各500份护理病历进行统计分析。结果:护理记录的完整性、真实性、客观性、准确性即护理病历达标率由全程质控前的79.37%升至质控后的100%,差异有统计学意义(P<0.001)。结论:护理记录全程质量控制措施的实施,能够有效提高护理记录质量和书写质量。     

如何提高护士书写护理记录的方法

护理记录是患者病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是护士＂举证责任倒置”重要的法律判定依据．如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。所以应该在护理记录书写方面给予高度重视,护理记录实行病历质控院科两级管理,护理部定期抽查．及时根据存在问题制定相应措旌,病房设立病历质控护士,对每份病历进行自查,实行科室自我完善控制,提高护理记录书写质量。现就提高护士书写护理记录水平的方法总结如下：     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

内科护理记录中存在的问题分析及对策

目的总结护理记录书写体会,探讨提高护理人员护理记录的书写水平。方法归类比较2010年6月-2012年6月本科室322分护理记录中所存在的缺点。结果护理记录书写水平有着逐年提高的趋势,存在问题也出现显著降低的趋势。结论通过进行相关法律法规培训,开展临床思维的训练,提高质控,促进医护人员之间的沟通,能够有效降低护理记录中存在的问题,提高护理记录的书写水平。     

护理记录存在的缺陷分析及对策

目的了解护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,使其更加符合《医疗事故处理条例》对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷,提高护理记录质量。方法对随机抽取的780份护理记录单进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果查出缺陷226处。包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷。护理计划的制订实施及效果评价。管道护理记录等缺陷。对加强对护士法律知识及专业知识培训,制订护理记录单质控标准,提出改进措施,加强质量监控,确保护理文书规范化,以防护理纠纷的发生。     

护理记录书写问题与防范措施

通过对护理记录中存在问题的分析,提出防范措施,从而提高护理书写质量,为护理质控、护理教学提供客观、真实的依据。     

周质控记录表在病区护理质量管理中的应用

目的 探讨护理周质控记录表在病区护理质量管理中的应用方法和效果.方法 自2015年6月—2016年6月,血液风湿病区质控小组利用护理周质控记录对科室护理质量进行管理,并与实施前2014年6月—2015年6月护理质量进行比较,内容包括护理存在问题、不良事件发生率和患者满意度.结果 使用周质控记录表后,病区在核心制度执行、病区环境、护士日常行为、消毒隔离、护理记录、药品管理、急救管理出现问题的次数由18,22,18,26,20,26,19次降到6,15,7,15,5,10,8次,不良事件发生率由0.58%下降到0.31%,干预组满意度高于对照组,均差异有统计学意义(P<0.05).结论 护理周质控记录表可以明显改善和提高病区的护理质量及患者满意度,降低不良事件发生率.     

持续质量改进对提高精神专科护理文件书写质量的效果分析

目的探讨持续质量改进对提高精神专科护理文件书写质量的效果。方法抽取2016年归档病历200本做为对照组、2017年归档病历200本做为研究组,两组中对照组采用常规PDCA循环管理方法,研究组除采用常规PDCA循环管理方法外,成立了护理文件专门质控组,并设置了高级职称的护理专家专门对归档病历护理文件进行质控,加强了归档病历护理文件(包括护理告知书、体温单、医嘱单、护理记录单)的终末质控管理,对两组护理文件书写质量持续改进的效果进行评价,评价方法用合格率进行比较。结果通过不断的持续质量改进措施,精神专科归档病历护理文件书写的合格率由95.5%提高至99%。结论精神专科护理文件书写持续质量改进可有效提高精神专科护理文件的书写质量。     

护理记录书写存在的问题及对策

为了不断提高护士护理记录书写质量,防范护理纠纷的发生,我院护理部重新制定了护理文件的检查标准,层层落实,护理文件质控组加大了质控力度,但由于部分护士法律意识淡薄,自我保护意识不强,在护理记录书写中仍存在不少问题。现将检查中存在的问题及对策介绍如下：     

儿科护理文书中存在的问题及对策

对180份儿科护理文书中存在的问题进行分析,存在的问题为字迹潦草,存在涂改、刮痕,缺项现象、执行医嘱等,护理记录缺乏连贯性、完整性,护理记录的内容不够客观,护理记录与体温单不相符,护理记录和医生病历矛盾,护理记录缺乏健康教育内容,语文水平低,表达口语化;提出加强法律知识教育,提高风险意识,加强医护沟通,使护理文书与医疗病历保持一致,加强健康教育,改善护患关系,进行护理病历质控管理,提高护士素质等是提高护理文书书写水平,减少医疗纠纷的关键。     

护理记录存在的问题分析及对策

我院护理部对护理记录实行三级质控,质控方式一是每位护士长对所在病房的护理病历进行质控,二是由护理部每月抽调护士长对病房病历书写质量进行检查,三是每季度对出院病历进行抽查。笔者将临床常见的护理病历书写中存在的问题作以总结(?)分析如下     

危重病人护理记录中存在的问题与对策

目的通过对660份危重病人护理记录的回顾,发现存在的问题及原因。方法以卫生部颁发的《医疗事故处理条例》等为标准,对我院2006年1月1日～2007年12月31日的660份危重病人护理记录进行质量检查。结果缺乏有效沟通配合,法律意识、责任意识淡薄等,是造成护理记录缺陷的主要因素。结论需加强学习培训和质控管理,不断提高护理记录书写的水平。     

质控小组在骨科护理中的促进作用

目的：探讨骨科护理质控在护理安全与质量持续改进中的作用。方法由科室全体护士参加护理质控小组,自2010~2014年,坚持每周1次的护理质控活动,对基础护理、护理安全、分级护理、文件书写、院内感染、病室管理、责护工作、药品管理等方面进行质控检查、分析整改,寻找存在问题的原因,避免出现相似护理缺点和缺陷,以达到护理工作质量不断改进的目的。结果保障了护理安全的提高,极大的调动了护士的主观能动性和积极性,护理质量得到不断提高、改进。结论科内质控小组紧紧抓住了现场管理这一关键环节,从根本上使护理工作分层级落实、人人把关、层层监控,发现问题及时整改,对护理质量持续改进起到了良好的促进作用。     

护理文件书写质量的调查分析

目的寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题,以期为护理文件书写和管理提供参考和建议,以期使护理文件书写质量得到有效的提高,保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查,对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份,占总病历数的99.95%,乙级病历2份,占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组,从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制,以达到改善护理文件书写管理现状。     

实习护生书写护理记录缺陷及对策

目的 研究实习护生在病例书写中存在的问题,以提高护生书写护理记录的质量.方法 回顾分析2009-2011年护生书写的护理病历,对书写中存在的问题、原因进行研究.结果 护生病历书写问题最多的前3项分别是:内容不全、特殊项目无记录、记录无专科特点.学历的高低和是否接受培训与病历书写质量有关.结论 应加强对实习护生病例书写的规范,有针对性地提高病例的书写质量.     

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的:探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法:2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范(专科篇)》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价。结果:按住院号的顺序随机抽取2012年8月~2013年7月和2011年8月~2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:运用PDCA循环结合RCA方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷。     

手术护理记录中存在的问题及对策

目的探讨手术护理记录书写中存在的问题。方法对300份手术护理记录书写进行分析。结果手术护理记录的书写存在一些问题。结论提出需强化护士法律意识,注重职业素质教育和加强培训,提高护士业务水平加强质量控制、护患沟通、医护沟通等对策,以提高手术护理记录书写质量。