护理记录缺陷潜在的法律责任及防范措施

护理记录是对住院患者全过程进行客观、真实、及时、准确的记录,它不仅反映临床护理质量、护理水平,也反映护士观察、分析和解决问题的能力.而且是处理医疗纠纷的重要书证之一.为提高护理记录书写质量,笔者对我院护理记录存在的问题,从法律角度进行审视和分析,寻求改进对策.     

护理记录书写改进措施及效果评价

护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据。护理记录要求能清楚、真实、客观地反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料,     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

护理记录存在的问题及对策

2002年9月1日公布的《医疗事故处理条例》将护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对住院患者的全过程进行客观、真实、及时、完整的记录;它不仅可以反映临床护理质量和护理水平,而且能反映出护士观察问题、分析问题和解决问题的能力,为总结临床护理工作经验、护理科研及教     

浅议护理文书质控管理

护理记录是病历的重要组成部分,是观察患者病情和解决患者问题的真实记录,是判定医疗事故、进行技术鉴定的重要依据.护理文件书写质量不仅是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效率的重要指标之一,客观上也反映了医院的护理质量.     

骨科护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反映，它记载了患者住院期间治疗和护理的全过程，反映了病人病情的演变，在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义，同时也是护理管理质量控制的重要组成部分。国务院第351号令《医疗事故处理条例》首次将护理记录纳入患者可复印的客观资料之一，如何规范护理记录，提高护理记录书写质量，是护理工作者面临的问题和难题，已成为各级护理管理者的研究课题。贵州省卫生厅于2003年颁发了《贵州省护理文件书写规范》，要求护理人员必须按文件执行。我院护理部根据省厅的文件精神，制定了详细的措施，组织全院护士认真学习，于2004年3月开始执行，现对我院2004年9月～2007年4月的500份骨科护理记录进行调查，分析和研究存在的问题，探讨相应的对策。报告如下。     

护理病案书写常见隐患及对策

护理文件是病案的重要组成部分，是护士对患者护理过程的真实记录。随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施，护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准，也是处理医疗事故的重要事实根据。实践中，护理记录无论从内容到形式都或多或少地存在一些问题和缺陷。现就护理病案书写中常见的隐患进行分析、探讨，以提高护理病案的质量。     

护理病历书写存在缺陷及对策

护理病历是护士对患者病情客观的描述及医疗处理后病情转归记录,是医疗病历的重要组成部分.一份护理病历质量的好坏,可以看出护士对患者的管理,反映护理质量的高低.因此,护士书写护理病历必须做到客观、真实、准确、及时、完整.针对2009年出院病历进行抽查回顾性总结,现将存在问题归纳如下.     

护理记录书写中存在的法律问题分析及管理对策

随着医疗管理工作进步规范化以及医疗事故处理条例的实施,护理记录已经作为具有法律效力的文件之一,其内容是反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情况,在法律上可作为医院纠纷,人身伤害,保险索赔、罪刑及案件及遗嘱查验的证明。因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。护理记录要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。因此,护理记录不仅反映护士的综合素质,也是对护患自身的一种保护。     

护理文件中存在问题的分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理、教学、科研的第一手资料，同时也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。护理文件作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成，全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上确实存在护理文件书写不规范、不准确等问题，我科针对书写过程中存在的问题进行归纳总结，分析原因提出相应对策，以期提高护理文书质量。     

浅谈ICU护理文书书写的管理

护理文书是病案资料的组成部分之一,是临床护理内容的客观反映,真实地记录着护士对患者病情变化的观察治疗及护理实施的过程,也是有效的法律依据.现对我科2004年1月至2005年12月200份护理文书存在的问题归纳如下.     

手术护理记录中存在的问题及对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,手术护理记录也是护理文书重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后,手术护理记录单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也就意味着手术护理记录单中的每一个文字、每个符号都承担着一份法律责任。本文通过随机抽查我院出院手术病历50份，将手术护理记录中存在的问题报告如下，并进行原因分析，同时提出相应对策。     

浅谈ICU护理文书书写的管理

护理文书是病案资料的组成部分之一，是临床护理内容的客观反映，真实地记录着护士对患者病情变化的观察治疗及护理实施的过程，也是有效的法律依据。现对我科2004年1月至2005年12月200份护理文书存在的问题归纳如下。     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

护理记录书写体会

护理记录是护士实施全面护理过程的真实记录,是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的变化.<医疗事故处理条例>明确指出:患者有权复印复制护理记录.因此,护理记录的书写不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的"举证责任倒置"提供有力的证据,这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识.     

做好护理记录规避潜在的法律风险

护理记录在法律的界定下成了医疗纠纷中原始的举证材料。它记载了住院患者的生命体征、病情变化和护士对其执行医嘱实施护理措施及其结果的客观资料。反映了护士在观察、处置患者过程中的行为。在护理记录中存在着潜在的法律问题。提高护理记录的质量,增强法律意识和自我保护能力,才能规避潜在的法律风险。     

现阶段ICU护理记录存在问题的分析及对策

ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对ICU患者住院期间抢救护理过程的客观记录；是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，也反映了病人病情的演变，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。2005年1月，我科对ICU危重患者护理记录的书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，     

护理记录中1080处缺陷分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是有价值的医疗文件。它不仅为医生提供了诊断和治疗疾病的可靠依据，还锻炼了护士的观察、分析、判断、书写能力，增强了护士的工作责任感，同时也反映了护理工作质量和护士的业务素质。目前，在我院护理记录的书写过程中，由于多种因素影响，还存在许多不足之处。为此，我对本院护理记录的1080处缺陷进行了分析。     

护理文书书写中存在的潜在法律问题

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载，是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，所以护理文书书写应客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化，促进护理质量的提高，为教学科研提供可靠的客观资料。