护理记录的质量分析与管理对策

目的分析现有护理记录质量，规范临床医疗护理行为，保障护理安全。方法抽查我院2006年1月-2007年11月住院、归档病历共1183份，对护理文件记录进行评分。结果①各项护理文件记录的质量分析，扣分率以医嘱单和一般患者护理记录最高，危重患者护理记录为最低；缺陷率以一般患者护理记录和体温单最高，危重患者护理记录最低。②一般患者护理记录中各类记录的质量分析，扣分率是一般护理记录最高，入院护理评估表最低；缺陷率是一般护理记录最高，入院护理评估表为最低。结论加强护理文件书写规范与质量标准的培训学习，对提高护理文件记录的质量内涵、维护医患双方权益均起着重要的作用。     

从法律角度分析护理记录缺陷及对策

笔报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策，护理记录缺陷有；护理记录与医遇记录不符，护理记录与实际措施不符，书写护理诊断相关因素时不慎重，护理记录不及时或随意记录，涂改记录，字迹潦草模糊不清等，一旦发生医疗纠纷，护理记录缺陷将使医院处于被动。提出加强护理人员法律知识，提高自我保护意识；详细询问病史，全面护理体检，及时准确进行记录；避免在护理记录过程中使用涂改液，刮除原字迹及粘贴。     

应用皮肤管理记录单防范压疮风险管理中的护理记录缺陷

目的设计并使用专用皮肤管理记录单，有效防范压疮风险管理的护理记录缺陷。方法将78例患者随机分为观察组和对照组，观察组采用专用皮肤管理记录单，对照组按照常规护理记录方法，比较观察两组患者24h的记录详情及记录效果。结果观察组使用专用皮肤管理记录单后，记录单的种类、去向、记录内容，临床护士记录状况、与患者沟通情况明显优于对照组。结论专用皮肤管理记录单能有效防范压疮护理记录缺陷，优化压疮风险管理的记录流程，提高护理记录效果。     

举证形势下护理记录缺陷分析及干预

随机抽查2004年1月-12月在肾病内科住院病人病历600份，统计分析护理记录缺陷。结果：护理记录中存在最多的缺陷是涂改、漏签字、错字、漏字，其次是遗漏重要医嘱的执行记录，记录不连贯、不完整等。认为在举证形势下，护理记录缺陷仍然存在，医院管理者应加强干预，规范护理记录。     

浅谈书写护理记录的体会

我院2007年全院共抽查护理病历600份，通过检查发现护士在护理记录中存在不少问题，主要问题是护理记录的原则性不强，格式、内容、专科术语的叙述不恰当；其次是没有采用PIO的格式记录，有的只记录病人每天的主诉、病情，采取的措施不及时记录，有时在记录中的措施没有真正实施到病人的身上，也没有相应的效果评价，不符合整体护理病历的格式。为了提高护理记录的质量，现笔者就如何书写护理记录总结如下。     

危重护理记录中相关的法律性问题及分析

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录，记录着患者的诊疗和病情演变。在抽查本院的护理记录中发现，护理记录中的相关法律性问题主要有：字迹不清，随意涂改，主观臆造，护理记录不及时，内容与医生记录矛盾，护理记录缺乏连续性等。通过加强法律知识、护理记录书写、专业基础知识、质量管理意识等培训与学习，提高了护理人员的法律意识及自我保护意识，维护了其合法权益，保证了护理记录的客观性、真实性、及时性、准确性、完整性。现报告如下。     

提高护士书写护理记录水平的方法和体会

目的探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法将2005年、2006年300份护理记录中的缺陷比较，分别记录其缺陷。结果与2005年护理记录相比，2006年护理记录中的缺陷率显著降低。结论通过规范化的培训，加强临床思维训练，加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通，可最大限度地减少护理记录缺陷。     

护理观察记录中存在的纠纷隐患分析及对策

[目的]了解护理观察记录中存在的问题。[方法]随机抽查本院住院重危病人护理观察记录100份，并进行质量检查分析。[结果]100份记录均达到了三级甲等医院对特一级病人护理观察记录考核标准的要求，其中50份以上的护理观察记录表中，扣分项目有“字迹”“措施及效果”“总体记录质量”3项，18份～49份的护理观察记录表中。扣分项目有“语句”“无执照护士有上级护士签名”“生命体征”“动态变化”“管道”。[结论]记录时字迹要清楚，杜绝或减少涂改，护理措施落实后要有效果记录，注意观察病人病情动态变化并及时记录，无执照护士记录后，上级护士一定要审核并签字等。     

护理记录缺陷分析与对策

目的：分析护理记录中存在的缺陷并提出对策。方法：根据护理病历质量评价标准，对2006年出院病案进行终末质量检查，发现护理记录缺陷2051处，并对存在的缺陷问题进行总结、归类和分析。结果：护理记录缺陷问题有记录不完整、记录不准确、记录不真实等等。结论：加强护理人员的业务学习、法律法规的学习、加强护理记录规范化书写的培训及护理记录质量管理是提高护理记录质量的保证。     

完善病情记录 提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写总原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容等，使护理记录的质量得到了较大的提高。     

《护理心理学》中“护患关系”教学方法实践

目的探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法将2005年、2006年300份护理记录中的缺陷比较，分别记录其缺陷。结果与2005年护理记录相比，2006年护理记录中的缺陷率显著降低。结论通过规范化的培训，加强临床思维训练、加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通，可最大限度地减少护理记录缺陷。     

护理文书书写中常见问题与对策

1护理书中存在的问题 1．1护理记录相符性差（1）医护记录不相符，应将观察到的客观病情变化，采取的护理措施及效果予以记录，医生的病程记录同样涉及这些内容，通过测量的客观指标记录比较一致，但通过主观估计的数量易出现出入，如患突然出血，出血量医护记录出现差异，又如在同一时间护士记录患呼之不应，双侧瞳孔对光反射消失，而医生的记录中则是反射迟钝。     

老干科护理记录缺陷分析及对策

护理记录是指患者接受治疗和护理的全过程的记载，而《医疗事故处理条例》的颁发，护理记录成为患者有权复印的病历资料。因此，护理记录在医疗纠纷中有着举足轻重的作用，笔者分析了老年科护理记录，发现从书写内容到形式均存在许多问题。对此，笔者进行客观分析，以期提高护理记录书写质量。     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法普法及护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上。分层把关，全程质控。结果护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，提高了医疗质量。结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录，记载了患者护理的全过程，反映患者病情的演变，具有法律效力。全面、真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。为此。我们将护理记录单作为护理文书质量控制的重点，了解护理记录中存在的问题，并提出防范措施。现报告如下。     

护理记录缺陷管理与对策

目的：探讨护理记录质控缺陷管理方法，提高护理记录质量。方法：随机抽查2003年1～6月护理记录300份，对其护理记录缺陷进行评价及年度质量分析，提出管理对策，如对护士进行法律知识教育，专业知识以及护理记录相关培训等。结果：2004年同期护理记录质量较2003年明显提高。结论：完善各级质量管理，规范护理记录，对促进护理记录质量的提高起到重要作用。     

对不同护理模式下护理记录存在问题的分析

对我国不同护理模式下护理记录存在问题进行分析，认为功能制护理记录过于简单，护士协助医生为主要任务，不能体现护理价值；整体护理记录较繁琐，记录量大，表格病历的证据效力不足，此二者均不利于举证。同时认为，护理程序思维并不过时，应将护理程序5步骤贯穿于护理记录之中，使之更具客观性、科学性、证据性。此外，对《病历书写规范》要求的护理记录从证据意识、主客观资料的判断、应该记录的频次及记录范围4个方面进行了阐释，试图达到提高护士正确、规范书写护理记录的目的。     

护理记录检查簿在提高精神科护理记录质量中的作用

目的精神科病房应用护理记录检查簿，通过持续护理记录质量改进后，对比一年中护理记录质量提高情况。方法从2004年7月～2005年6月，通过定时与不定时的普查、抽查，对护理记录质量问题及时记录、汇总、归纳分析。结果通过一年的护理记录质量持续改进后，后半年（2005年1～6月）有质量问题的护理记录出现的总频次明显下降。结论在精神科病房建立护理记录检查簿，能及时发现护理记录中存在的质量问题，有利于全面提高护理记录书写质量。     

护理记录的研究进展

探讨护理记录组成的多样性、特征、影响因素及存在问题。揭示国内外研究进展和比较各种护理记录法的优缺点。强调护理记录与护理实践的密切相关性和法律效力。指出应逐步规范记录用语，优化记录表格，避免重复记录，护理记录“护理化”并具有专科特点，以推进护理记录的标淮化进程，同时进一步数字化、综合化是护理记录的发展趋势。     

护理记录书写中存在的问题与对策

分析了400份护理记录中存在的问题：护理记录内容与患者实际情况不相符，护理记录重点不突出，缺乏连续性，记录不及时等。提出相应对策：护理人员应加强相关法律法规及专业知识的学习，严格按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》，规范护理记录的书写，以提高护理记录的质量。