我国全科医生及乡村医生签约服务进展及初步效果

目的:探讨城乡居民全科及乡村医生签约服务现状和效果。方法:利用2014年基层卫生综合改革重点联系点监测数据,采用卡方检验和Logistic回归模型进行分析。结果:被调查居民签约率为38.40%,农村高于城市;城市高血压患者签约率为40.13%,低于农村;城乡糖尿病患者签约率分别为44.07%和47.89%,无统计学差异。在家庭健康档案建档率、获得医务人员主动服务比例、高血压患者血压控制率及糖尿病患者血糖控制率方面,签约家庭均高于未签约家庭。Logistic回归分析显示,签约高血压患者血压控制率是未签约者的1.27倍,签约糖尿病患者血糖控制率是未签约者的1.40倍。结论:签约服务使全科医生职责更明确,服务更主动,慢性病管理更加人性化,加强了慢性病患者对健康的关注、认识和参与,提高了慢性病防治效果。     

庆元县重点慢性病的社区综合防治及成效

高血压和糖尿病等重点慢性病的防治是基本公共卫生服务项目的重要内容。2005年浙江省开展了基本公共卫生服务项目服务,该县也同步开展,并进村入户上门随访。实施防治几年来,人们对以往重点慢性病干预模式和成效进行了总结,发现成效并不明显。2012年底起该县对高血压、糖尿病采取综合防治,通过广泛开展人群健康教育和健康促进,加强医防整合、免费筛查、免费基础药物治疗等干预措施,规范管理率和控制率较大提升,取得了初步成效,并对医防整合和基层首诊等制度进行了有益探索。     

基于广义估计方程模型的高血压患者行为生活方式对血压控制影响研究

目的：在福建省三明市尤溪县医防融合模式下探讨高血压患者服药依从性和生活方式对血压控制的影响。方法：2018年7月—2021年6月,选取在尤溪县基本公共卫生服务项目中建立健康档案的高血压患者作为研究对象,采用广义估计方程模型分析服药依从性、生活方式评分及二者与随访次数的交互对血压控制的影响。结果：纳入的30 948例高血压患者中,基线血压达标率为77.94%,规律服药率为72.64%。广义估计方程分析结果显示,生活方式评分≥3分、规律服药是患者血压控制的保护因素;农村地区患者服药依从性、生活方式评分与随访次数对血压控制具有交互作用。结论：尤溪县纳入健康管理的高血压患者血压控制情况较好,在随访中仍需要加强对农村高血压患者的健康教育。     

数智赋能的基层“两慢病”医防融合管理优化路径构建与实践

以“两慢病”健康管理为突破口,在基层医疗卫生机构设立一体化门诊,为慢病患者提供一站式的医防融合智慧化健康管理服务,是近年来浙江省提出的要求。自2021年1月起,杭州市上城区凯旋街道社区卫生服务中心在杭州市卫生健康委支持下,探索大数据赋能的高血压糖尿病的社区医防融合诊疗管理新模式,通过设立慢性病一体化门诊,推动杭州市区域内医疗健康大数据治理,搭建慢性病医防融合数智化平台等策略,优化了医疗机构内高血压糖尿病医防融合管理路径,以推进医护人员规范管理、慢性病患者自我管理和管理人员动态监管。     

黑龙江省农村主要慢性病患者服药依从性影响因素分析

目的分析农村主要慢性病患者服药依从性影响因素,探讨基层医生对慢性病患者服药依从性的作用,为提高慢性病患者服药依从性提供参考。方法随机抽取黑龙江省4个县的农村居民1 064人,对其进行问卷调查,对其中181例慢性病患者运用χ2检验、一般描述性分析、多因素logistic回归进行服药依从性影响因素分析。结果具有良好服药依从性的患者68例,占慢病患者的37.6%,建立健康档案、村医督促服药、定期测量血压、村医给予饮食与运动指导、健康信念、慢性病知识影响服药依从性,差异均有统计学意义(P0.05);多因素logistic回归结果显示,慢性病患者服药依从性的影响因素为基层卫生服务利用(OR=3.574,95%CI:1.360~9.391)与健康信念(OR=2.884,95%CI:1.015~8.196)。结论农村慢性病患者总体服药依从性不高,基层卫生服务利用、健康信念是患者服药依从性的保护因素,应加强基层卫生服务人员对慢性病患者的服务管理,强化患者健康信念,普及慢性病知识以有效提高患者服药依从性。     

高糖关怀行动医防融合干预对血压和/或血糖未控制者血压控制的效果

目的 观察实施高糖关怀行动医防融合干预后对血压和/或血糖未控制者血压水平和管理高血压患者血压控制率变化情况。方法 对高糖关怀行动中血压和/或血糖未控制者进行随访,了解医防融合干预后生活方式变化和身体状态改变情况,分析其对随访对象血压水平以及管理高血压患者血压控制率的影响。结果 高糖关怀行动医防融合干预后,随访对象自觉控烟率69.36%、限酒率73.40%、减盐率80.80%、限油率80.39%,腰围呈现下降趋势而BMI水平无变化;高血压患者、已知高血压患者、测量高血压患者的随访收缩压、舒张压水平均较筛查时有所下降,以上差异均有统计学意义(t=2.31～31.74,P值均<0.05);减盐、血糖下降、接受专家诊疗可使血压下降水平更明显,限油、减重及总胆固醇上升利于收缩压下降,减腰围、三酰甘油下降利于舒张压下降,差异均有统计学意义(t=0.01～10.47,P值均<0.05);随访血压控制率明显提高,差异有统计学意义(χ²=768.96,P<0.05)。结论 开展高糖关怀行动、实施医防融合干预,有助于降低患者血压水平,提高管理高血压患者血压控制率,值...     

家庭医生签约式服务对慢性病患者治疗依从性的影响

目的:探讨家庭医生签约式服务对慢性病患者治疗依从性的影响。方法:选择本辖区内378例慢性病患者作为研究对象,将患者分为观察组与对照组,每组139例,对照组患者给予常规健康管理,观察组患者实施家庭医生签约式服务,观察两组患者治疗依从性情况。结果:观察组患者主动参与健康活动、遵医嘱服药以及遵医嘱复查率均高于对照组患者,组间差异有统计学意义(P0.05)。结论:家庭医生签约式服务能够提高慢性病患者治疗依从性,在社区慢性病健康管理中发挥着重要作用。     

我国基层医疗卫生机构医防融合的问题与对策

我国是人口大国，根据第七次人口普查显示，人口老龄化加速，随之而来的慢性病发病率不断增高，人们对健康期望也在不断增加，基层卫生面临着前所未有的压力和挑战。实施基层医疗卫生机构医防融合，做好慢性病管理，可以降低发病率、减少并发症和死亡率，提高城乡居民健康水平。文章简述了医防融合的意义，分析了当前基层医疗卫生机构医防融合存在的问题，并提出对策建议，以加快医疗预防融合进程，提高城乡居民卫生健康服务依从性、满意度和获得感，推进分级诊疗制度建设，促进基层卫生健康高质量发展。     

郑州市D区实施家庭医生签约服务对慢性病人群管理影响研究

目的了解郑州市D区家庭医生签约服务与辖区慢性病人群管理现状,分析签约家庭医生后,对慢性病人群管理效果的影响。方法收集家庭医生签约服务实施前后基本医疗和基本公共卫生服务相关数据,并对850名辖区居民进行问卷调查,对比分析居民知晓率、满意度、建册率、管理率、规范管理率等指标。结果 850名辖区居民知晓率为68.23%,满意度为85.88%。签约后,孕妇孕早期建册率为93.40%;65岁以上老年人建档率为94.08%;高血压患者管理率为89.98%,规范管理率为92.19%,血压控制率为90.66%。糖尿病患者的管理率为73.34%,规范管理率为91.23%,血糖控制率为89.14%。签约服务后,健康讲座次数增长到121次;印制宣传手册增长到40 000份;制作宣传展板增长到80块。结论实施家庭医生签约服务,增加了宣传力度,明显提升了社区居民知晓率和满意度,促进了居民健康档案的建立,提升了对高血压和2型糖尿病患者的健康管理水平。     

农村与城市糖尿病、高血压和糖尿病合并高血压患者用药依从性研究*

目的探讨农村与城市糖尿病、高血压和糖尿病合并高血压患者用药依从性。方法选取广东省东莞市石碣镇社区卫生服务中心收治的慢性病患者1 200例,采用简单随机抽样方法,分为农村糖尿病、高血压和糖尿病合并高血压患者600例,城市糖尿病、高血压和糖尿病合并高血压患者600例,了解城区和农村慢性病患者用药现状,并分析其影响因素。结果城市患者服药依从性高209例(34.83%),服药依从性低391例(65.17%);农村患者服药依从性高74例(12.33%),服药依从性低526例(87.67%)。结果显示:城市患者服药依从性高于农村,经检验差异有统计学意义(P0.05);研究显示:年龄、家庭收入、文化程度、高血压等级、高血压知识、记忆力与城市社区和农村患者居家服药依从性均相关(P0.05);此外,城市患者服药依从性还与独居、BMI值、运动频率和血压监测相关(P0.05),农村患者服药依从性还与性别、民族和医疗条件相关(P0.05)。结论农村患者居家服药依从性较低,两地服药依从性影响因素有差异,对城市社区注重个体化干预措施,对农村社区强调健康宣教重要性,慢性病防治工作不仅要在城市大医院取得进展,更应该落实到基层医疗单位的医疗工作中。     

医养护康一体 推动慢性病全链条全周期管理

四川省德阳市什邡市南泉镇卫生院,以“家庭医生科”为依托,以中医康复、医养结合和安宁疗护科为特色,创新慢性病管理方法,构建起覆盖预防、治疗、康复、照护及终末期关怀的慢性病全周期健康管理体系,促进慢性病“防筛治康管护保养”整体融合发展。在做法上：培育团队,成立全科家庭医生服务团队,依托上级医共体单位,构建“1+1+1”上下联动服务网,组建慢性病专科团队,高血压、糖尿病管理小组,织密互动式“服务网”;通过医共体与专科联盟,促进优质医疗资源下沉,整合镇村社区资源,充分调动社会力量共同参与,组建居民健康管理互助小组,高血压、糖尿病自我健康管理小组,整合资源,凝聚预防控制“同心圆”;打造慢病管理中心,推行慢病“一站式”管理;制定签约服务“个性包”服务;深化健康教育、普及筛查干预、精准健康管理、做实失能康复、优化医养服务、温暖安宁疗护,贯通慢性病管理“全周期”。上述做法,提高了慢性病的防治效果,降低了患者医疗费用,提升了卫生院服务能力,凸显社会效益。对于如何提升继续慢性病服务质量和管理能力,作者认为需要紧密型医共体助力基层能力提升,信息化建设提高服务效率,多部门合作形成合力,才能更好满足患者需求,提...     

基于上海市某社区信息化的家庭医生签约服务效果评价

【目的】探讨信息化手段支撑下的家庭医生签约服务效果。【方法】采集2016年和2017年同期某社区在上海市社区卫生服务云管理平台上家庭医生工作完成情况数据,并进行比较分析。【结果】2017年60岁及以上老年人签约率、社区居民"1+1+1"签约率、高血压和糖尿病管理对象的签约率分别比2016年增加9.12%、4.14%、16.8%和21.93%。2017年该社区居民在社区人均月累计就诊次数和月人均门诊费比2016年增加,2017年签约居民月累计就诊人次数和月人均门诊费比2016年有所下降。2017年签约高血压和糖尿病患者的有效控制率比2016年有所提高。高血压和糖尿病管理率与2016年基本持平。【结论】家庭医生签约服务可引导居民逐渐改变就医习惯,社区卫生服务利用度增加,为分级诊疗模式的推行奠定了基础。     

社区新发高血压病患者健康教育的效果分析

目的评价健康教育对社区新发高血压病患者服药依从性和血压控制率的效果。方法选取天津市河北区新开河街社区2013年下半年建档的新发高血压患者272例病例,随机分为观察组和对照组,观察组135例,对照组137例,对照组采用目前社区规范化的高血压随访管理模式,观察组除了接受规范化的随访管理外,还对其进行健康教育,自我管理,家庭自测血压等健康指导。对两组服药依从性和高血压控制率对比分析。结果经过1年的健康教育及血压自我管理,观察组服药依从性及血压控制率均明显高于对照组,两者之间的差异具有统计学意义(P0.05)。结论对新发高血压病患者进行健康教育指导及自我管理,可显著提高其血压控制率及服药依从性。     

家庭医生责任制管理对高血压病人依从性影响因素分析

目的探讨家庭医生责任制管理对社区高血压病人的服药依从性及相关影响因素。方法实行家庭医生责任制,医生与病人签署医疗保健服务协议,对社区2012年6月纳入居民电子健康建档管理的2240例原发性高血压患者实施全方位的健康跟踪管理。实施一年后,通过问卷调查病人的药物依从及相关影响因素。结果原发性高血压病人服药治疗率达到90．6％,血压控制率达到65．9％,依从性好者达到86．7％,依从性差者占13．3％。依从性差的原因为：因无症状而不重视者占56．2％;认为目前血压正常不需治疗者占17．5％;有时忘记而不服药者占15．8％;害怕药物副作用者占7．7％;没有完善的医保保障者占2．1％;血压不正常但因精神分裂症发作而中断者占0．7％。服药依从性与文化程度、高血压知识得分相关（P〈O．05）。结论家庭医生责任制管理是提高社区高血压病人治疗率、服药依从性、控制率的有效方法。     

徐州农村慢病患者健康管理服务开展情况调查

目的:了解徐州市农村地区慢性病患者健康管理服务开展情况。方法:采用多阶段分层随机抽样,抽取徐州市农村地区原发性高血压和2型糖尿病患者共400人,采用自行设计的问卷进行调查。结果:被调查人群就诊时测血压率68.6%,随着文化程度的升高、年龄的降低,测血压率呈上升趋势(P<0.05)。58.4%的患者被随访过,被随访者中,95.6%接受过用药和健康生活方式的指导,78.9%的患者在随访时免费测量血压或/和空腹血糖,43.7%的患者每年会接受一次免费体检,不同性别、年龄、职业和文化程度间随访情况以及体检情况差异均无统计学意义(P>0.05)。高血压患者的血压控制率为35.6%,糖尿病患者的血糖控制率为25.8%。结论:徐州市农村地区针对慢性病患者的健康管理服务初见成效,血压、血糖控制率较2008年的调查结果均有提高;但该项工作各地开展的很不均衡,应采取有针对性的措施,严格规范执行慢性病患者健康管理服务。     

家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价

目的 分析评价家庭医生团队签约服务对高血压和糖尿病患者的健康管理效果,为进一步优化相关政策提供科学依据.方法 设计问卷,调查签约和未签约患者的健康管理情况和健康管理效果,并进行对比分析.结果 家庭医生团队签约慢性病服务初步显效,签约患者的健康意识和依从性提高,血压及血糖情况得到改善,治疗费用下降,但健康管理服务质量和效果还有提升空间.结论 加强家庭医生的宣传工作,引导居民积极签约;完善家庭医生团队建设,规范家庭医生的工作,加强对慢性病患者的健康管理.     

社区高血压治疗跟踪分析

目的了解社区高血压患者遵医治疗情况，提高高血压患者治疗效果，方法采用门诊高血压健康档案。对160例高血压患者进行服药跟踪调查一年。结果160名高血压患者接受药物治疗，其中在服药患者中有55％的患者将血压控制在正常范围，规律服药与间隙服药间存在显著性差异（χ2=28．21，P〈0．001）。结论加强对高血压患者健康教育，提高遵医服药的依从性，帮助患者达到治疗目标。     

基于社区患者满意度调查的分级诊疗政策分析

目的 本文通过就患者对社区卫生服务满意度等相关问题进行研究,分析北京石景山区分级诊疗的实施情况,并基于结果提出相关建议措施。方法 采用统计学描述方法,通过分析社区居民对“签约服务、社区用药、慢性病管理与服务”的满意度来分析分级诊疗的实施效果。结果 只有17.80%的被访者表示“签约了家庭医生服务”,签约中91.70%的患者表示会续约。对转诊预约服务的认知度达到了67.30%。在“对药品齐全状况的满意度”方面,24.8%的被访者认为“不太满意或很不满意”。“对药品价格的满意度”方面,1.10%的被访者认为“不太满意”,没有“很不满意”。“对健康档案的”认知度和使用度分别为71.40%和52.50%,“对高血压和糖尿病患者慢性病管理”使用度只有36.09%。结论 社区卫生服务中心/站点位置设置相对合理,便于患者就医。患者对“签约服务”的认知度和满意度较高,但有效签约率可能不足,有必要加强签约宣传力度,提高医疗保险对签约服务的约束及激励,加大差异化报销力度,提高实际的家庭医生签约率。社区用药方面对“药品价格”满意度高于对“药品齐全状况”的满意度,北京分级诊疗的实施有待于进一步扩大基层的用药报销范围。慢性病管理与服务认知度较高,但利用度偏低。在社区应加大慢性病管理与服务力度,通过持续跟进慢性病随访全程监管慢性病进展,及时帮助患者利用社区慢性病管理服务提高慢性病管理水平。     

社区高血压、糖尿病患者管理效果及影响因素分析

目的 了解社区高血压、糖尿病管理效果并进行影响因素分析.方法 采用典型抽样方法,抽取杭州市社区管理高血压患者573人和糖尿病患者399人,调查管理对象疾病相关知识知晓率、行为改变情况、疾病控制率和对管理效果的评价.结果 高血压和糖尿病的服药控制率分别为65.4%和26.7%,接受健康指导的管理对象行为发生改变,缺乏锻炼、文化程度、1月内随访、知晓慢性病相关危险因素与疾病控制效果有关(P<0.05).结论 社区慢性病管理应以定期随访和行为干预为主要手段,对不同病种的管理应制定个性化的干预方案,可进一步探讨适当的随访频次.     

家庭医生式服务对社区高血压患者管理的效果

目的研究佛山市南海区实施家庭医生式服务试点工作后,社区卫生服务中心对高血压患者的管理效果。方法通过南海区健康信息平台系统的健康档案资料,选取与社区服务中心签约家庭医生式服务协议的高血压患者120例,随机分成干预组和对照组各60例。对照组采用普通门诊治疗;干预组在普通门诊治疗的基础上由家庭医生服务团队为其提供家庭医生式服务,为患者提供健康评估、健康干预并追踪健康管理项目,为期12个月,研究实施家庭医生式服务前后高血压患者的管理效果。结果实施家庭医生服务后,干预组的血压控制率、高血压知识知晓率、自我管理能力、治疗依从性以及对社区卫生服务的满意度均高于对照组,差异均有统计学意义(均P0.05)。结论家庭医生式服务对高血压患者的管理有显著的效果,可继续增加样本数量、观察时间及观察项目进行追踪研究。