二度房室传导阻滞并4相左束支传导阻滞1例

患者男性，63岁。因胸闷、心悸3天入院。体检：BP130／80mmHg。心界不大，心率49次／min，心律匀齐，未闻及病理性杂音。临床诊断：冠心病。入院时心电图(图1A)示：窦性心律，P-P间期为0．60s，P波呈2：1下传心室，P-R间期恒定为0．24s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。入院治疗后6h复查心电图(图1B)示P-P间期为0．54s，P波呈3：2下传心室。第1个下传心室的P-R间期为0．22s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。     

期前收缩揭示3相右束支阻滞1例

患者男性，59岁。健康查体发现心电图异常。查体：血压105／70mmHg，脉搏65次／分，心脏听诊偶闻期前收缩、心音有力，各瓣膜未闻及杂音。实验室检查正常。胸部透视：心肺膈正常。卧位心电图aVR、V1、V5导联，示窦性心律，频率56次／分，P-R间期0．16s，大部分P-QRS-T波形正常，在间位室性期前收缩后窦性QRS波呈右束支传导阻滞，伴干扰性P-R间期轻度延长（0．20s）。坐位心电图，V4、V5导联频率增至71次／分，P-R间期略缩短为0．14s，大部分QRS波呈右束支传导阻滞，可见早搏代偿间歇后窦性QRS波正常。心电图诊断：①窦性心律；②室性期前收缩；③期前收缩揭示3相右束支传导阻滞。     

间歇性双束支传导阻滞1例

患者男,72岁。临床诊断:原发性高血压,冠心病。曾描记心电图为窦性心律,完全性右束支传导阻滞。入院前因情绪激动突然出现心悸、胸闷、气促及头昏,但无晕厥。当即描记心电图为三度房室传导阻滞。给予扩张冠状动脉、营养心肌及地塞米松等治疗,病情好转。在治疗期间检查心电图发现房室传导及束支传导情况多变。入院时V_1导联心电图(附图上)见P波规律出现,P-P间期0.72s,心房率83次/min,心室率40次/min,每2个P波有1个P波下传心室,P-R间期0.12s,下传的QRS呈右束支传导阻滞型。心电图诊断:莫氏Ⅱ型房室传导阻滞(2:1下传)伴完全性右束支传导阻滞。附图中见P-P规则,P-P间期0.48s,心房率125次/min;R-R间期不等,分别为1.08s、1.20s、1.40s,平均心室率49次/min,房室传导比例为2:1—3:1。QRS波群呈3种形态:第2、5个QRS形态正常,呈rS型,P-R间期0.12s;第3、6个QRS呈左束支传导阻滞型,P-R0.44s;第1、4个QRS呈右束支传导阻滞型,P-R间期0.12s。心电图诊断:高度房室传导阻滞(2:1—3:1),间歇性双束支传导阻滞。附图下见P波规律出现,心率88次/min,P-R间期0.12s,QRS波群呈rsR＇型。心电图诊断:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。     

左右束支非等速非同步传导阻滞1例

患者,男,73岁.因水肿10 d加重伴咳嗽气促3 d入院,临床诊断为冠心病、心律失常、心功能3～4级、2型糖尿病、肺部感染.图1为人院常规同步12导联心电图检查:窦性心律,心率88次/min,P-P相对固定;P-R间期呈3:2文氏变化:140 ms/180 ms/脱落.QRS波群间期增宽0.12 s呈3:2周期性变化:P-R 140 ms时,V1联呈R型,Ⅰ导联S波粗钝为完全性右束支传导阻滞;P-R 200 ms时,V1导联呈QS型,Ⅰ导联R波完全性左束支传导阻滞;之后QRS波群脱落.周而复始构成3:2房室文氏传导伴QRS波群完全性右束支/左束支传导交替阻滞.心电图诊断:窦性心律,完全性左、右束支非等速非同步传导阻滞.     

《思考心电图之132》答案

窦性P-P间期0.80~0.84s,频率71~75次/min, QRS波群呈典型完全性右束支传导阻滞图形（时间0.13s）,其前均有低小心室起搏脉冲出现,P-R（V）间期固定为0.16s,且不以P-P间期的长短而改变,呈现“窦性P波-心室起搏脉冲-完全性右束支传导阻滞型QRS波群”,强烈提示该起搏器为双腔起搏器（心室为双极起搏）,心房电极感知窦性P波后通过设置的P（A）-V间期触发心室发放脉冲,呈现VAT起搏模式。形成这种QRS波群有以下3种可能：（1）窦性心律、完全性右束支传导阻滞、伪室性融合波群：即该QRS波群由窦性P波顺传,存在完全性右束支传导阻滞,心室起搏脉冲与QRS波群无关,仅重叠在QRS波群起始部形成伪室性融合波群,此种可能性最大。（2）心室起搏脉冲引发心室起搏形成该QRS波群：一般情况下,双腔起搏器的心室电极大多植入在右心室的心尖部,引发心室除极所形成的起搏QRS忆波群呈类左束支传导阻滞图形;当其起搏电极穿过室间隔植入左心室心内膜或误入冠状静脉的侧静脉所引发心室除极时,可形成类右束支传导阻滞图形QRS波群,但V1绝不会出现典型的三相波（rsR忆型）,此种可能性极小。（3）窦性心律、完全性右束支传导阻滞、室性融合波群：即窦性激动与心室起搏激动共同除极心室形成真性室性融合波群,但以窦性激动控制心室为主;从P-R（V）间期固定,且不以P-P间期的长短而改变及QRS波群呈典型完全性右束支阻滞图形看,此种可能性较小。〈br〉 综上所述,本例心电图诊断为：（1）窦性心律;（2）完全性右束支传导阻滞;（3）双腔起搏器,以VAT模式工作,其心房感知功能正常,而心房和起搏功能及心室感知功能未能评价;（4）伪室性融合波群。     

动态心电图诊断儿童呼吸性右束支传导阻滞1例

患者男性。9岁。因胸闷、胸痛3d,加重1W就诊,经查体及辅助检查结果未见异常。既往有“心肌炎”病史。(图A)示：窦性P波规律出现,心率80次／min,P-R间期0．16s。QRS时间0．12s,其S波宽钝。心电图诊断：窦性心律,完全性右柬支传导阻滞。动态心电图(图B)特征：窦性心律,显著呼吸性窦性心律不齐,P-R问期固定0．16s,由于R-R间期不同,出现两种形态心室波,当呼气时长R—R间距时QRS波终末部分无顿挫。     

室性早搏揭示3相完全性右束支阻滞

患者男性 ,6 1岁。因畏寒、发热、咳嗽、头晕 2d就诊检查 ,既往有冠心病史。心电图示 :窦性心律 ,心率 75次 /min ,P R间期 0 16s,QRS时间 0 12s ,电轴 +6 3° ,V1呈rsR′型 ,SⅠ、V2 ～V6 宽钝 ,各导联均见提前出现的宽大畸形的QRS T波 ,联律间期相等 ,代偿完全。早搏长间歇后第 1个窦性下传心搏QRS波形态时限恢复正常。心电图诊断 :①窦性心律 ;②室性早搏 (PVS)揭示 3相完全性右束支传导阻滞 ;讨论　 3相右束支传导阻滞又称快频率依赖性右束支传导阻滞 (RBBB)。诊断要点为 :心率加快达临界心率时即出现RBBB ,心率减慢低于…     

预激综合征伴双束支阻滞及旁路3位相阻滞

患男性，48岁。因频繁发作晕厥伴抽搐3d入院。5年前因低热、关节疼痛，在我院诊断为“结缔组织病”。心电图诊断为：窦性心动过速，频率100次／min，完全性右束支传导阻滞（图1）。入院时心电图示：窦性心律，心率86次／min，PR间期0．11s，QRS波群呈一致性宽大畸形，起始部可见明显delta波，伴继发性ST-T改变，为显性完全性预激综合征（图2）。     

Brugada综合征心电图多变1例

患者男性，80岁。离休干部。每年体检一次，2003年前心电图均在正常范围。2004年未做体检，2005年8月18日来我院查心电图（图1A）示：窦性心律，心率65次／分，P—R间期0．18s，QRS时间0．11s，Q—T间期0．39s，QRS波群在V1导联呈完全性右束支传导阻滞，V5、V6导联S波不粗钝，STv1、v2、v3呈下斜型抬高，V3呈马鞍型抬高0．45mV，Tv1、v2倒置，V3正负双相。     

典型“正常化”室性融合波群2例

例1患者男性,72岁。因心悸、胸闷就诊。心电图（图1）示窦性心律,P—P间期匀齐,心率71次／min,P—R间期0．16s,Qns波群有3种形态：①宽rS型,主导节律为窦性,时间达0．16s,呈完全性左束支传导阻滞型;②呈完全性右束支传导阻滞型者为室性期前收缩,偶联间期不等,0．59～0．78s;     

不完全性与完全性右束支传导阻滞图形交替4例

例3患者男性,78岁。临床诊断:冠心病。常规12导联同步记录(图3)可见窦性心律,心率79图1 说明见正文。例1患者男性,29岁。临床诊断:病毒性心肌炎后遗症。心电图(图1)示窦性心律,心率115次/min,P-R间期恒定为0.15s,QRS波群呈不完全性右束支传导阻滞型(0.11s)与完全性右束支传导阻滞型(0.14s)1∶1交替,同时ST-T亦伴随着QRS波群变化呈相应变化。QRS平均电轴约在-63°～-67°交替。当窦性心率减慢到100次/min以下时,QRS波群全部恢复正常(图略)。心电图诊断:窦性心动过速,3相不完全性与完全性右束支传导阻滞交替,左前分支阻滞。例2患者…     

室性期前收缩揭示左束支传导阻滞掩盖的陈旧性下壁心肌梗死1例

患者男性，70岁。1年前有急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死史(经临床血清心肌酶谱及心电图证实)。近期门诊随访，常规心电图(图1)示窦性心律，心率98次／min，P—R间期0．174s，QRS时间0．15s，V1导联呈rS或QS型，Vd导联呈宽大R型，为完全性左束支传导阻滞；长aVF导联中R3、R8及I、Ⅱ、Ⅲ导联中R2略为提前，QRS波群时间0．1s，Ⅲ导联呈Qr型，II、aVF导联呈QR型，Q波时间为0．04—0．06s。QRS波群与其前P波的间期短于窦性时的P—R间期。可能为来自左心室的期前收缩与来自右束支正常传导的室性融合波群，使QRS波群“正常化”，并揭示下壁心肌梗死。心电图诊断：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，室性期前收缩或室性融合波群揭示陈旧性下壁心肌梗死。     

儿童二度房室阻滞并4相左束支阻滞2例

例1 患儿男性，11岁。因咽痛、乏力、颜面水肿一周就诊。体查：BP105／68mmHg，心界不大，律不齐，心率68次／分，心音低钝，未闻及病理性杂音。临床诊断：急性肾小球肾炎。心电图为人院时描记（图1）：心律为窦性，心率约70次／分，p-p间距相等。QRS波成对出现且形态不同，基础P-R间期0．32s，仔细分析发现P-R间期逐渐延长并与QRS波有关，第1个P-R间期0．32s，第2个P-R间期0．40s，第3个P波下传受阻，QRS波脱落，为二度Ⅰ型房室阻滞（3：2文氏周期）。每个文氏周期的第1个QRS波形态宽大时限延长，呈完全性左束支阻滞（CLBBB）图型，其P-R间期均固定，以上现象均在长R-R间隔（1000ms或以上）后发生。     

房性期前收缩揭示右束支3相传导阻滞l例

患者男性,28岁。因心悸、胸闷5天来院就诊。发病前半月曾有“感冒”史。体检:T36.5℃,BP120/70mmHg,心率64次/min,心律齐,心音正常。临床诊断:病毒性心肌炎,心律失常。心电图(图1A)示:基本节律为窦性,P-P间期规则,为0.94s,QRS时间0.10s,Ⅱ导联可见第4、8个激动提前出现,P'波及P-R间期与窦性激动相同,但QRS波群呈完全性右束支传导阻型,为发生于舒张晚期的房性期前收缩,有完全代偿间期,考虑为右束支3相传导阻滞。注射阿托品1mg后(图1B)可见P-P间期规则,为0.80s,QRS波群全部呈右束支传导阻滞型。治疗后再次复查心电图(图1C)示心率60…     

《思考心电图之107》答案

MV1导联示短P—P间期0．84～0．90s，长P—P间期1．60～1．71s，基本上为短P—P间期的2倍，考虑存在二度窦房传导阻滞，呈2：1传导。P—R间期0．22s，存在房室传导延缓或一度房室传导阻滞。QRS形态多变：①呈完全性左束支传导阻滞型（QRS时间0．14s），如下行R6、R7，其前有相关的窦性P波，P-R间期0．22s；②呈正常形态6型，如上行R1，下行R4、R5，其前有相关的窦性P波，P—R间期0．19～0．22s；     

交替性右束支传导阻滞1例

患者男性,82岁。临床诊断：冠心病。图1A、B为动态心电图Mv_5、Mv_1同步非连续记录。心电图示窦性心律,心率136次／min(图1B)P-R间期200ms,QRS波宽为120ms,Mv_1呈R型,Mv_5S波增宽,为完全性右束支传导阻滞。心率减慢至70次／min(图略)时,Mv_1呈rSr′型,Mv_5呈Rs型,完全性右束支传导阻滞消失,为3相完全性右束支传导阻     

预激合并右束支阻滞3例

例1 男,20岁。因感冒后咳嗽、胸闷5d,于1999年2月17日到本院就诊。心电图(图1)示:窦性心律,P-P(或R-R)间期不规则(0.62～0.98s),R-R逐渐缩短又突然延长,最长R-R间期<最短R-R间期的2倍,周而复始。各导联P-R间期≤0.10s,QRS时限≥0.14s,Q-T间期0.36s,QRS起始部均可见“△”波,V_1呈RSR′,V_(3～5)呈“R”型,ST-T无异常,心电图诊断:窦性心律、A型预激综合征(WPW)、完全性右束支传导阻滞(RBBB)、二度Ⅰ型窦房传导阻滞。     

偶联间期相等的室性并行心律1例

患者男性，69岁。因胸闷、心悸3天急诊入院。有冠心病史14年。心电图V1导联(图1A)可见一种提早的QRS波群宽大畸形，呈完全性右束支传导阻滞型，时间0.14s，其前无P波，为室性期前收缩。另一种矮小，时间0．08s，频率相近；其前有一P波，P—R间期不固定，P波未能下传心室，为房室交接区性搏动。两种波形交替出现，偶联间期相等为0．66s，频率相近，相同形态的R—R间期为1．60s，室性期前收缩与前一P波距离为0．70—0．74s。随后心电图(图1B)V1导联可见矮小的QRS波群，其前已无明显P波，QRS形态稍有改变，室性期前收缩的ST段上隐约可见逆行P波重叠在R波下降支末，R—P间期恒等，均为0．14s。相同形态的R—R间期仍为1.60s，两种QRS波群的偶联间期与图1A相同，为0．66s。心电图诊断：房室交接区性逸搏—室性期前收缩二联律，房室干扰。经吸氧及静脉注射利多卡因50mg，10min后再次长II导联(图2)示主导心律为窦性及形态与图1完全相同的频发室性期前收缩，且联律间期不等，长间歇为短间歇的倍数，符合室性并行心律的诊断。同时发现，当室性期前收缩出现较早时，后面接着就出现交接区性逸搏；当室性期前收缩出现较晚时，后面就出现窦性心律；且交接区性逸搏联律间期无明显差异，不符合并行心律的诊断标准。心电图最后诊断：窦性心律，频发房室交接区性逸搏，逆配对现象造成的配对间期相等的室性并行心律(图1)。     

房性早搏伴发不同心电现象2例

例1男性，61岁。因突发胸闷5h而入院。心超示左室左房扩大，左室舒缩功能不良。临床诊断：冠心病、心功能Ⅲ级。心电图(图1)为Ⅱ导联，主导心律为窦性，P-R间期0．18s，QRS及ST-T皆属正常。每个窦性心搏后继有一个房性早搏(P’)，联律间期恒定为0．72s，P’-R间期0．20s，并构成房早二联律，回归周期恒定。P’波下传心室呈完全性左束支阻滞型和正常QRS形态两种交替。心电图诊断：窦性     

《思考心电图之104》答案

本例心电图主要特征为：窦性P—P间期规则,频率94次／min;P—R间期长短交替,R—R间期呈长短交替（分别为60次／min和68次／min）,QRS波群呈右束支传导阻滞和正常两种形态交替出现。短R—R间期后的QRS形态、时间均正常,P—R间期固定为0．40s;长R—R间期后的QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型,P—R间期固定为0．15s（除下图最后一个长R—R间期以外,其前P—R间期为0．36s）,