26例护理不良事件回顾性分析及护理对策

目的 分析不良事件发生的原因及特点,探讨避免护理不良事件发生的对策。 方法回顾2011年全院护理单元非惩罚性自愿呈报的26例不良事件,对不良事件发生原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析。 结果 发生不良事件的主要原因为评估和沟通能力不足;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在夜班。 结论 改善人力资源配置,加强护理人员相关培训,提高护理人员的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。改革护理人员的排班模式,实行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。     

护理不良事件回顾性分析及对策

目的 分析不良事件发生的原因及造成护理不良事件发生的相关因素,探讨避免护理不良事件发生的对策,提高护理质量,确保护理安全.方法 回顾2011年全院护理单元上报的50例不良事件,对不良事件发生类型、原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析.结果 发生不良事件排前3位的是跌倒等意外事件、给药事件、管道相关事件,主要原因为护理人员因素,其中护理人员违规操作又是主要原因;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在白班.结论 加强安全风险管理、核心制度的落实,重视工作流程的改进,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径.     

护理不良事件及品管圈的应用分析

目的通过分析护理相关不良事件,探讨品管圈活动对护理质量的影响。方法对2015年某三级甲等综合医院在应用品管圈前后的护理不良事件及其发生的特点进行统计分析,并对其品管圈应用前后发生比例等进行比较。结果护理不良事件分类主要包括跌倒、压疮、输液相关事件;不良事件患者损伤结局分级中Ⅰ级和Ⅱ级达到90%以上;不良事件发生的主要原因是对患者评估和与患者沟通不够;资历较低护士发生不良事件比例高于资历高者;不良事件发生的高危班次主要是人员较少的夜班;品管圈应用后护理不良事件发生率减低。结论医院应分析影响不良事件发生的各种因素、尽量减少相关因素的存在,成立品管圈小组,通过品管圈的实施提高护理人员自主能力,加强护理人员对患者的评估与沟通能力,提高护士整体的风险意识水平。     

护理不良事件原因分析及预防护理对策

目的:通过分析我院护理不良事件发生的原因及特点,探讨并制定相应防范措施,控制及降低护理不良事件的发生。方法:回顾性分析我院2012年2~11月发生的66例护理不良事件,对发生不良事件的分类、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究,提出针对性的防范措施。结果:上报的66例护理不良事件,主要原因是查对制度执行不严、安全管理不到位、资历较低的护士在落实制度及评估患者方面存在不足、临床带教工作不严谨等。结论:必须强化核心制度的落实,加强年轻护士的学习和培训,提高护士整体的安全意识水平和综合素质,降低护理不良事件的发生。     

某三级甲等专科医院110例护理不良事件分析与管理对策

目的通过分析护理不良事件发生的类型及原因,采取相应的管理对策,减少不良事件的发生。方法回顾某三级甲等专科医院2011~2014年度护理系统上报的110例不良事件,对护理不良事件的类型、发生原因、相关护理人员岗位层级进行相关分析。结果护理不良事件前4位分别为:输液相关事件、用药相关事件、护理文书相关事件、标本采集相关事件;主要原因分别是:不遵守制度流程、评估不足、沟通不良;护理人员岗位层级与不良事件的发生有关;岗位层级较低的护士在遵守制度流程、评估及沟通方面存在不足。结论建立科学系统的护理安全管理监控机制,对护理人员按层级管理模式进行风险教育和相关培训,能提高护士整体的风险意识、技能水平沟通评估能力综合素质;积极创建医院安全文化,建立健全有效的管理机制,可提高低层级护士制度执行的依从性及专业技术水平,保障患者安全。     

60例用药查对失误的分析与防范对策

对医院发生的60例用药查对失误造成的护理不良事件的原因进行分析。用药查对失误造成护理不良事件的发生主要与查对习惯、查对方法、低年资护士经验缺乏有关。加强查对制度的落实,重视查对方法的改进,强化年轻护士对药理知识的学习和培训,提高护士用药的风险意识和综合素质是减少用药查对失误造成护理不良事件发生的根本途径。     

妇女儿童医院护理缺陷原因分析及防范措施

目的探讨护理缺陷发生的原因,制定相应的防范对策。方法回顾性分析四川大学华西妇女儿童医院2006～2011年59起共计66位护士发生的护理缺陷,将护理缺陷按输液注射错误、药液外渗、护理操作不当、发错口服药、医嘱执行错误等分类并进行统计分析;按不同原因、不同护龄及发生在不同职称护理人员的情况进行比较。结果护理缺陷发生的原因从高到低依次为查对不严、巡视不及时、漏执行医嘱和缺乏经验等,其中因查对不严引起的占64.18%;不同职称护理人员发生缺陷例数从高到低依次为护士、护师和主管护师。结论严格执行各项护理规章制度;双人查对完善操作环节;安排低年资护士定期进行小讲课;完善缺陷管理制度,建立非惩罚环境等可以有效预防或杜绝护理缺陷的发生。     

136例护理不良事件归因分析及对策

目的:分析护理不良事件发生的原因,针对发生原因提出相应管理对策,为进一步提高护理工作质量提供依据。方法:对我院2015年发生的136例护理不良事件的分类、发生时间段、发生的原因、造成的不良后果等级等进行回顾性分析。结果:发生的护理不良事件多为Ⅲ级护理不良事件;查对识别错误,管道滑脱,跌倒、坠床这三种事件占护理不良事件总数的前3位;7∶30~11∶30这段时间为护理不良事件的多发期;发生的原因主要为查对不认真、分级护理制度执行不严格、违背操作规程、健康教育不到位。结论:护理不良事件发生的原因与查对识别不规范、分级护理制度执行不严格、健康教育不到位有关。定期进行查对制度、分级护理制度、健康教育制度的培训,使得护士严格执行查对制度,分级护理制度,并加强护理不良事件多发期的护理管理,预防不良事件的发生,提高护理工作质量。     

临床护理缺陷分析及风险管理

目的加强风险管理,减少护理缺陷的发生率。方法对216起护理缺陷的分级、种类及相关护理人员进行回顾性分析。结果查对制度执行不严是发生缺陷的主要原因;低年资护士是发生护理缺陷的高危人群。结论建立健康护理风险管理机制,提高护士风险防范意识,采取相应措施,加强查对制度、高危患者、高危时段、高危人群及护理纪录等5个高危环节的管理,以减少护理缺陷的发生。     

年轻护士发生护理不良事件的归因分析及管理对策

[目的]分析年轻护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生.[方法]对2009年—2011年上报的89起Ⅰ级以上不良事件进行归因分析.[结果]89起不良事件中,工作3年内护士发生比例大于80％,是发生不良事件的主要群体;护理人员自身因素如执行规章制度不严、违规操作、风险意识及责任意识不强、专业技术能力不够是导致护理不良事件的主要原因.[结论]应加强年轻护士安全意识培训,落实各项规章制度,加快提高护士的业务能力,积极有效地控制护理不良事件的发生,全面落实优质护理.     

肿瘤科护士护理不良事件报告意向及影响因素的调查

目的:调查肿瘤科护士护理不良事件报告意向,探讨肿瘤科护士护理不良事件报告意向的影响因素。方法:选取396名在岗的肿瘤科临床护士。采用护理不良事件报告意向问卷和报告障碍问卷调查临床护士不良事件上报的意向及其他影响因素。结果:肿瘤科护士报告意向问卷的得分范围为3~15,报告障碍问卷的得分范围为25~80,护理不良事件报告意向与年龄、工作年限及报告障碍中的惩罚文化和报告意义有关(P0.05)。结论:护理不良事件报告意向随着护理不良事件的严重程度的加重而增高,护士更倾向于采取上报上级主管的报告方式。年龄较高和工作年限较长的护士护理不良事件的报告意向相对较高,同时医院的惩罚文化和护士感受的报告意义均会影响护士护理不良事件报告意向。医院应尽快深化非惩罚文化理念,明确报告意义,提高护士的报告意向。     

护士分层管理的实践与成效

目的探讨实施护士分层管理的方法和效果。方法 2010年7月选择具有代表性的8个病区实施护士分层管理,主要内容包括护士层级划分、确定各层级任职资格及能力要求、工作职责,落实分层培训与考核及改革工作模式,从2012年7月所有病区全部实施。比较2010年至2012年护理质量指标评价结果、护理不良事件发生情况及护士工作满意度。结果各项护理质量指标(基础护理合格率、专科护理合格率、健康教育落实率及住院患者满意度)上升(P0.01或P0.05);给药错误、压疮和管道滑脱发生率下降(P0.05);护士工作满意度较实施前明显上升(P0.05)。结论实施护士分层管理后有利于提高护理质量和患者满意度,有利于提升护士职业价值感。     

某地区4所医院护理不良事件发生情况调查与分析

目的：了解医院环境中护理不良事件的发生情况。方法：采用自制“护理不良事件调查表”对某地区4所医院内科、外科、ICU等临床科室的388名护士工作中发生护理不良事件情况进行调查。结果：病人所遭受的医源性损伤与护士遭受不良事件之间发生频率呈正相关关系,40岁以下护士、合同制护士和中专学历护士护理不良事件发生频率较高,ICU护士护理不良事件总体发生频率高于内、外科。结论：护理管理者应加强对高危科室和重点人群的管理,以减少或避免各类护理不良事件的发生。     

影响护士离职的管理方因素的质性研究

目的探讨影响护士离职的管理方因素,从而进行有针对性的改革,以消除护士产生离职意愿的管理方因素。方法采用质性研究中现象学研究的方法,对2011年1月至2012年6月广东省妇幼保健院护理部38名主动离职的护士进行深度访谈。结果导致护士产生离职意愿的管理方因素主要有:个人职业发展前景和工作价值感,角色适应不良和角色冲突,工作胜任力和工作压力不匹配,未注重以人为本的民主化管理。结论护理管理者应根据不同层次护理人员的需求建立合理的职业发展、层级培训、绩效考核、分层级管理和激励机制,促进护士个人综合素质的发展,提高护士的工作满意度,从而提升护士的工作意愿,稳定护理队伍。     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

护士长对护理不良事件管理体验的质性研究

目的探讨护士长对护理不良事件的管理体验,为有效防范护理不良事件的发生提供依据。方法采用质性研究的深度访谈法,对北京市某二级甲等综合医院的8名护士长进行访谈。结果护士长对护理不良事件的管理意识逐渐增强,在管理过程中承受多重压力并在管理方式上有多种体验。结论护士长应注意缓解自身心理压力,不断完善护理不良事件的管理方式。     

护士不良事件报告行为意向影响因素及对策研究进展

从个人态度、主观规范、对报告系统的感知方面分析护士报告不良事件行为意向的影响因素,并提出倡导非责备文化、提高护士对不良事件的认知度、建立规范化不良事件术语和分类体系、报告系统网络化、创建安全性报告环境、及时有效反馈信息等改善对策。     

精神疾病患者接受影像检查时的护理安全管理

目的分析精神疾病患者接受影像检查时的安全隐患,探讨检查时的安全防护措施,防止患者接受影像检查时发生意外。方法改善环境设施,制订安全管理流程,规范工作程序,完善应急措施,加强辅诊护士培训等。结果精神疾病患者意外发生率降低;临床医护人员的满意度由干预前80．00％提高到97．97％。结论对精神疾病患者在影像检查时采取有效的安全防护措施,可以预防意外发生。     

护士在无责呈报制度下主动呈报不良事件的现状分析及对策

目的了解无责呈报制度下护士主动呈报不良事件的现状及其影响因素,制订合理对策,保证患者安全。方法回顾分析2006年至2007年护士呈报不良事件的情况。采用问卷对117名临床护士进行调查,分析护士不主动呈报不良事件的原因。结果2007年比2006年不良事件上报总数增加77例;担心上报了不良事件会影响科室分值、害怕他人受到影响或引起纠纷、担心受处罚是影响护士不主动呈报不良事件的主要原因。结论建立监督管理小组、运用“系统管理观”的理论分析不良事件、创建呈报的安全环境是保证护士在无责呈报制度下积极主动呈报不良事件的重要措施。