基于筹资精算模型的江苏省A市自费医疗补充保险制度优化研究

[目的]对A市自费医疗补充保险制度进行优化研究,以期为我国自费医疗补充保险制度的发展完善提供参考.[方法]采用描述性统计法对A市自费医疗补充保险的运行现状进行分析,并运用筹资精算模型从报销比例、支付范围和个人负担封顶线三方面对自费医疗补充保险制度进行优化设计.[结果]A市自费医疗补充保险报销比例较高,最优报销比例为50...     

大病保险政策评价指标体系构建与效果评价——以江苏省为例

本文通过构建大病保险政策评价指标体系,以江苏省太仓市、苏州市本级、宿迁市和射阳县为例,对四地区的大病保险政策制度目标、运行过程、实施效果三个方面进行系统评价。分析结果表明:在经济发展水平较高的地区,整体上政策补偿比更高;经济发展水平较低的地区,家庭医疗负担比更高;此外,农村家庭的医疗负担比高于城镇家庭。在此基础上,为完善大病保险政策提供建议。     

基于项目成本的公立医院政策性亏损财政精准补偿方案初探

目的 在医疗服务项目成本数据的基础上，探讨公立医院政策性亏损补偿方案，提高补偿的科学性和精准性。方法 通过CRITIC权重和秩和比综合评价法对医疗服务项目展开综合评价，建立差异化补偿方案。结果 基于2017—2019年A市39家医院206 864个医疗服务项目的成本数据，分类后可见不同类别的医疗服务项目盈亏特点各异，护理类亏损项目占92.47%，而实验室诊断项目每服务量项均盈利4.56元。根据保本点、盈亏情况、成本价格偏离度、成本结构相关6项指标，各类项目政策性亏损补偿比例由高到低可划分为A、B1、B2、C 4个档次，据此展开分类补偿。结论 此补偿方案是对医疗服务项目成本的深化应用和政策性亏损精准补偿的有益探索，后续政策可根据补偿档次确定补偿比例，也可结合医院不同级别、类型亏损及自身管理差异继续完善。另外，建议整合医疗、医保、医药多方力量，实现财政补偿与价格政策协同联动，共同促进公立医院高质量发展。     

管理型医疗保险方案与补偿型健康保险方案的比较研究

管理型医疗是已被国外普遍证实的控制成本、提高保险公司利润的一种卓有成效的保险方案.它要求保险人与保险计划的提供者更多的了解和掌握评价医疗服务的技能.它通过市场竞争和选择与医疗服务供方实现风险分担,由特定的组织结构和管理手段达到控制成本的目的,并取得几乎没有差别的医疗质量.传统的补偿型健康保险方案采用的是按服务项目付费的事后理赔计划.由于按服务项目付费的相关医疗决策几乎完全由医生和患者进行,且技术上很难确定合理的服务总量,这就在很大程度上增加了难以控制的道德风险.文章介绍了管理型医疗的定义及主要组织形式,着重从支付方式、医疗质量、合作医疗机构的选择等3个层面与传统的补偿型健康保险方案做了全面深入的比较研究.     

健康保险与自费住院医疗质量费用比较

健康保险与自费住院医疗质量费用比较蒲润林，尹述伦，陈德平，吴智全在实施健康保险制度后，住院患者的医疗质量、医疗费用及其医院收入，将受到什么样的影响是集资医疗制度中难以评价的问题之一。采用按病种随机抽样方法，在同区域、同时间、同医疗机构，以自费医疗的住...     

内蒙古自治区城乡居民大病保险运行现状分析

目的:分析内蒙古自治区城乡居民大病保险运行情况,提出完善的对策建议,为相关部门决策提供依据。方法:采用描述统计中的对比分析法,从纵向和横向两方面分析内蒙古自治区城乡居民大病保险的现状。结果:内蒙古自治区城乡居民大病保险筹资水平较低,基金使用不合理,各盟市之间差异较大;全区整体个人医疗费用负担虽明显降低,但部分盟市大病患者医疗费用负担仍较重。结论:拓宽大病保险资金筹集渠道,提高筹资水平;建立省级统筹,合理设置补偿方案;积极推进支付方式改革,建立大病保险协商谈判机制,控制医疗费用不合理增长。     

合作保健制度—发展中国家卫生资金筹集策略

一、目前的资金筹措方式目前有4种卫生资金筹措方式,它们是政府筹资、自费医疗、健康保险和社区集资。在政府筹资与社区集资的情况下,资金筹措和服务提供可以纳入一个整体。例如许多政府既提供资金,又开办医院、诊所等,以提供卫生服务。在自费医疗和健康保险的情况下,卫生奖金的筹集往往是与卫生服务的提供相分离的,保险部门或卫生服务消费者以付服务费方式对提供者进行补偿,资金筹集单位并不拥有卫生设施,也不负责对它们的管理。     

我省职工医疗补充保险的思考

纵观世界,住何国家实行的医疗保险制度,都是建立在一定的政治制度和经济基础上的。我国的职工医疗保险制度,是国家强制性的福利措施,是与我国现阶段生产力发展水平相适应的基本医疗保险制度,距离实行全社会化完全补偿型医疗保险还有一段时间。因此,如何解决基本医疗保险以外的医疗服务与补偿,建立与基本医疗相适应的医疗补充保险已成为人们日益关注的问题。     

江苏省新农合大病患者医药费用及政策分析

[目的]对江苏省2011年新型农村合作医疗大病患者医药费用及补偿情况进行分析,为制定大病保险政策提供依据。[方法]根据2011年江苏省新农合统筹地区大病患者就医补偿报表等资料,测算大病保险实施后,病人受益情况,并根据2009年以来新农合费用变化趋势,测算大病保险合理筹资额。[结果]医院级别越高,产生的大病患者越多;县外就医病人、高费用段病人,获大病保险补偿额较高,实际补偿比提高较多,受益明显;大病患者年均增长率为17%,实施大病保险后,人数增速将更快;大病患者中心脑血管疾病病人自付费用较高,意外伤害病人数较多,恶性肿瘤病人的自付费用和人数均较多。[结论]2014年江苏大病保险可按人均30元筹资;相关卫生行政部门应加强对省、市级医疗机构监管,有效控制大额费用增长;设立疾病治疗费用合理分摊,减少基金对癌症晚期、植物人等无效治疗费用的补偿水平;做好宣传教育工作,提高参合人员交通安全意识、合理饮食、拥有良好生活方式,降低交通事故和肿瘤发生频率,节约大病保险基金。     

江苏省新型农村合作医疗补偿制度实施效果的分析

[目的]对江苏省不同经济发展水平的3个地区新农合补偿制度的实施效果进行评价和分析. [方法]进行问卷调查,运用SPSS11.5统计分析软件对数据进行分析处理,利用模糊综合评价方法进行评价. [结果]苏北、苏中、苏南3个地区参合农民对新农合补偿制度的实施效果的评价结论均为"一般",对于新农合补偿机制中的同一因素的满意程度苏南、苏中地区明显要高于苏北地区. [结论]现有的新农合补偿制度还没有与广大农民的实际需求相协调,新农合补偿制度有待进一步优化.     

成都市重特大疾病医疗保障水平研究——基于肺和支气管恶性肿瘤患者医疗费用保障水平及评价分析

目的 在我国多层次医疗保障体系不断发展完善的背景下,文章以成都市为例,对重特大疾病保障水平进行测度与评价。方法 利用成都市医保结算数据,对基本医保、补充医保对肺和支气管恶性肿瘤患者的经济补偿效果进行研究,以“实际补偿比”作为保障水平的度量指标,引用“底线补偿比”和“患者自付比例”对保障水平予以评价。结果 2013—2020年住院患者实际补偿比在57%～86%之间,2014—2020年门特患者实际补偿比在75%～97%之间,且住院实际补偿比超过了20%阈值下的底线补偿比,门特实际补偿比超过了5%阈值下的底线补偿比。从患者自付比例来看,除了三级医院住院患者,其他情形下均达到了我国2030年个人自付占比为25%的目标。结论 成都市对重特大疾病患者已实现相对较高的保障水平,这得益于成都市医保敢开先河,不断构建完善的多层次医疗保障体系。     

研制补偿方案：新型农村合作医疗保险方案研制思路之七

为最大程度实现新农合制度目标,根据“特定人群就医概率-就医费用-就医经济风险-特定风险筹资水平-特定筹资下的补偿设计”的动态关系,形成了方案研制的思路与步骤：首先,在收支平衡的原则下,确保消除因病致贫所需的筹资额;其次,选择方案的风险保障性质,属于“风险型”、“福利型”还是“福利风险型”;最后,根据确定的风险保障范围,明确补偿方案的风险共担约束机制,包括起付线、补偿比和封顶线,并确保分段补偿时消除特定风险后基金不透支。     

城镇居民基本医疗保险门诊统筹补偿比例测算模型的构建与应用

目的 在对乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险门诊统筹相关数据整理分析的基础上,测算乌鲁木齐市城镇居民医疗保险体系的人均筹资标准、补偿比、起付线和封顶线,为政府相关部门下一阶段门诊统筹方案的修订和相关配套政策的制定提供依据和参考.方法 运用模型法和平衡系数法,对城镇居民门诊医疗保险相关标准进行了测算.结果 乌鲁木齐市城镇居民医疗保险的人均筹资标准应为112.89元,补偿比应为61%,起付线和封顶线分别为16.6元和200.6元.结论 根据乌鲁木齐市经济发展水平现况,应考虑加大筹资力度、合理制定补偿比和适度上调起付线.     

贵州省肺结核病医疗保障现状调查分析

目的 调查贵州省结核病（TB）定点医院肺结核诊疗费用在不同医疗保障政策中的报销情况,为贵州省进一步完善TB医疗保障政策提供依据。方法 采用统一设计的调查表,对贵州省97家TB定点医院2020年肺结核诊疗费用在四种不同医疗保障政策中的报销情况进行调查,分析起付线、报销比例、封顶额等。结果 全省97家TB定点医院,门诊实施单病种包干政策的比例为38.14%（37/97）;在城镇居民基本医疗保险(URBMI)、新型农村合作医疗保险（UCMS）、城乡居民基本医疗保险（城乡居）和城镇职工基本医疗保险(UEBMI)四种医疗保障政策中,门诊报销比例依次为92.86%（26/28）、100%（28/28）、81.16%（56/69）、36.08%（35/97）;门诊报销比例中位数依次为50%（P25:50%,P75:57.50%）、55%（P25:50%,P75:100%）、75%（P25:45%,P75:100%）、0（P25:0,P75:72.50%）;URBMI、UCMS、城乡居住院报销比例的中位数均为80%（P25:75%,P75:80%）,UEBMI为85%（P25:80%,P75:90%）。医疗救助覆盖率为50.56%。结论 贵州省目前的医疗保险体系对TB的医疗费用保障水平相对有限,基本医疗保障政策对肺结核门诊诊疗费用报销覆盖面较窄,报销比例和封顶额相对较低,肺结核患者的经济负担仍较重,建议将TB纳入门诊统筹病种,切实提高TB患者医疗保障水平。     

商业补充医疗保险对农村家庭贫困脆弱性的影响

以农村家庭为研究对象,评估商业补充医疗保险对农村家庭贫困脆弱性的影响。研究发现:拥有商业补充医疗保险使农村家庭贫困脆弱性发生率显著降低1.88%;在更换贫困脆弱性阈值和家庭商业补充医疗保险参保率指标两种情形下,实证结果仍然具有稳健性;考虑商业补充医疗保险参保过程中的选择性偏差,倾向得分匹配估计发现内生性问题影响小;机制检验发现,商业补充医疗保险发挥了费用补偿机制的同时,抑制了医疗费用对家庭消费支出的挤出,防止家庭未来陷入贫困。在缴费水平方面,建立水平适度并具激励性的定价机制;在报销范围方面,商业补充医疗保险应与社会医疗保险形成有益补充;在参保模式方面,作为补充性质的保险,商业补充医疗保险未必具有强制参保特征。     

大病医疗保险补偿模式及补偿效果分析——以L市为例

目的:分析西部L市农村居民大病医疗保险补偿模式及补偿效果,为完善和推广科学的大病医疗保险补偿模式提出可行性建议。方法:对补偿模式进行政策分析,运用受益率、患者自付费用、实际补偿比等指标分析大病医疗保险实施效果。结果:2013年L市大病医疗保险受益率为3.2%,基金使用率为92%,不同区县基金使用率差异较大。实行大病保险后患者自付费用下降明显,该市大病医疗保险和新农合累计实际补偿比达到84.8%,其中新农合实际补偿比已达68.9%,但同时新农合基金出现赤字。结论与建议:科学设置起付线、补偿比例、补偿范围,取消封顶线,完善大病医疗保险补偿方案;采取措施减少大病医疗保险地市统筹带来的各区县之间的不公平;实现大病医疗保险补偿模式和新农合补偿模式的有效衔接。     

城镇基本医保制度下高血压患者疾病直接经济负担及影响因素分析

目的 分析城镇基本医疗保障制度下高血压患者的疾病直接经济负担,探讨医疗机构等级、社会人口学因素对疾病负担和医保补偿的影响。方法 数据来源于A市医保信息系统,抽取第一诊断为高血压患者样本。采用秩和检验对高血压患者的门诊、住院费用和医保补偿比例进行比较,多元回归分析高血压患者疾病负担的影响因素。 结果 秩和检验结果表明医保类型、医疗机构等级、性别、年龄、职业和是否患有其他疾病均对高血压患者的门诊、住院费用和补偿比例的差异具有统计学意义(P<0.05)。回归结果中医保类型、医疗机构等级和社会人口学因素对门诊总费用和补偿比例均存在显著影响。除职业类别中自我经营和是否同时患有其他疾病对住院总费用不存在显著影响外,其他因素回归系数均有统计学意义（P<0.05）。结论 进一步优化医保制度阶梯式补偿策略、调整不同等级医疗机构补偿比例等方式提高高血压患者健康公平性,降低患者疾病负担。     

新制度主义视角下城乡居民大病保险保障效果的影响因素分析

新制度主义认为,制度因素是影响参与者的行为选择,并进而导致不同结果的重要变量。基于这一视角,当前城乡居民大病保险制度的保障效果不尽理想,首先应当从其制度框架方面寻找原因和影响因素。大病保险制度缺乏清晰明确的制度定位导致了一定的执行偏差,对关键概念的化用不利于充足保障和精准保障目标的实现,“类保险化”的补偿政策限制了大病保险的作用空间,筹资机制难以满足保障需要则直接导致了补偿不足。基于制度框架的不足,要更好解决城乡居民的大病保障问题,需要对当前的城乡居民大病保险制度进行根本性重构。在近期,基于不同人群的保障需求,建立起包括基本医保、医疗救助和补充医疗保险等多种保障形式的综合性的大病保障制度体系。在中长期,当基本医保对大额医疗费用的实际补偿水平达到70%以上时,在基本医保制度中建立个人自付费用封顶机制,从根本上解决大病保障问题。     

城镇医疗保障制度改革对单病种住院费用的影响研究

控制医药费用不合理增长是城镇医疗保障制度改革的目标之一.该文采用病历回顾的方法,选取急性阑尾炎和住院分娩两种健康状况作为指示病例,分析了不同医疗保险改革模式与医药费用变化的关系.基本结论是,医疗保障制度改革与医药费用控制关系密切,医疗保障制度是影响医药费用水平的主要因素,在尚未完全建立新型的医疗保险模式的地区,两个病种的医药费用攀升速度较快,费用上升速度总体上是实施新型医疗保险比较成熟地区的一倍多.医疗保障制度改革方案的合理设计和有效实施对于控制医药费用过快增长意义重大.