门诊输液差错分析与对策

目的探讨门诊输液室工作差错发生的原因,并提出对策。方法对门诊输液室发生的25例差错的原因进行回顾性分析。结果发生差错的主要原因是查对不严和理论不扎实,护士和见习期护士为差错主体。结论防止差错发生的措施是加强业务知识学习、加强工作责任心、加强科室管理及增强法律意识。     

门诊发生输液差错的原因与对策

目的探讨门诊输液室差错发生的原因，并提出对策。方法对门诊输液室发生23例差错的原因进行了回顾性分析。结果发生差错的主要原因是查对不严和理论不扎实，护师和见习期护士为差错主体。结论防止差错发生的措施是加强业务知识学习．加强工作责任心、加强科室管理及增强法律意识。     

静脉药物配制护理差错分析及措施

目的 探讨静脉药物配制护理差错原因,查找差错高发的原因,寻求有效的应对措施.方法 回顾性分析我院2010年5月-2011年5月间护理差错资料,对其进行分析.结果 我院护理差错分析主要表现为备药配药错误及液体中有瓶塞.结论 只有利用完善的制度增强护士的责任心,严格执行查对制度,并加强业务学习,关注护士的心理健康维护,提高工作质量,才能减少差错,配制出合格的液体,保证患者生命安全.     

护理不良事件84例分析

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策,以保证护理安全.方法 对某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析,对护理不良事件的发生原因、分类、分级等进行综合分析.结果 发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件.发生的主要原因是护患沟通不良,评估不足,查对不严,管理不当等方面,工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多.结论 护理部加强了对低年资护士的培训,在各病区采用移动护理信息系统,同时试行了疾病(健康)管理师专职管理,做好全方位的健康教育,加强与患者及家属的沟通,有效地减少了护理不良事件的发生.     

基层医院门诊药房差错原因分析及对策分析

目的:探析基层医院门诊药房差错原因,并提出防范对策,提高用药安全性.方法:回顾分析2015年2月~2016年5月基层医院门诊出现的91例药房差错记录,对其原因进行分析,并提出防范对策.结果:91例药房差错的主要原因包括医师处方差错、药物名称差错、药物剂量差错、药物剂型差错、药物过期、投药错误等;防范对策:完善医师处方规范化制度;规范统一药物的名称、剂量、剂型及包装,并做好标签;对药师加强继续教育工作.结论:造成基层医院门诊药房药品差错的原因较多,规范处方制度、加强药师继续教育工作,最大限度避免药房差错.     

191例用药差错的成因与对策

目的 分析用药差错的成因并寻求降低差错的对策.方法 针对药剂科用药差错登记、门诊用药咨询记录和护理部临床护理质量检查记录中的用药差错,按差错来源、出现差错人员的工作年限、差错后果或严重程度进行分类汇总.结果 191例用药差错来源于医师的106例,占55.50%;药师46例,占24.08%;护士31例,占16.23%;患者8例,占4.19%.按差错后果或严重程度分类,尚未出现错误97例,占50.79%;出现错误但未造成伤害88例,占46.07%;出现错误并造成伤害6例,占3.14%;未发生致死性错误.结论 建立良好的用药安全文化、及时分析用药差错的根源,并寻求解决办法、降低用药风险非常必要.     

急诊科输液差错分析与对策

随着科学的进步、社会的发展,静脉输液越来越普遍的成为患者接受治疗的有效给药途径[1].门诊输液是急诊科护士最常见的护理工作之一,随着患者自我保护意识的增强,患者对护理工作的要求越来越高.差错事故发生后,护理人员的过失往往难以得到患者的谅解.因此,认真分析造成差错的原因,采取相应的防范措施,对提高护理质量、确保护理安全有着积极的意义.     

构建儿科输液安全屏障系统初探

目的 完善儿科输液查对流程,有效杜绝输液差错发生.方法 鼓励患儿家属参与查对流程,将以往输液操作前护士单人查对输液瓶签环节改为护士与患儿家属共同查对,经双方确认无误后方可进行输液操作.结果 自实施该举措后,儿科输液查对系统更为稳定、完善,未再发生因查对错误而导致的输液差错;患儿家属对护理工作的满意度由之前的92％提高至97％.结论 通过患儿家属参与输液查对流程,强化了儿科护士的查对意识,避免了输液差错发生,同时还使患儿家属体验到儿科护士的责任心,提高了患儿家属对护士的信任感及对护理工作的满意度.     

西药房差错纠纷原因分析及应对措施

目的 研究分析西药房差错纠纷原因分析及应对措施.方法 对本院2014年5月至2016年5月的处方调配、发药等相关数据进行收集,对这些数据进行回顾性分析,探讨西药房差错纠纷原因,并提出针对性的改进措施.结果 西药房出现差错纠纷主要有药剂人员、患者和其他医务人员三个方面的因素,药剂人员因素引起的纠纷18起,主要是投诉服务态度、无皮试发药、发错药物等;患者因素引起的纠纷3起,主要是个体化用药需求投诉以及价格投诉;其他医务人员因素引起的纠纷6起,主要是医师开方错误、输液反应和护士未检查出药品差错.结论 西药房差错纠纷主要是由服务态度恶劣、发错药物等原因引起的,西药房针对这些原因,应积极开展药师培训工作,规范操作流程,制定严格工作制度,建立差错登记制度等,从而减少西药房差错纠纷的发生.     

PDCA循环法在门诊药房调剂工作持续质量改进中的应用

目的:应用PDCA循环法从调配中发现问题,通过质量持续改进,减少用药错误、提高用药安全,使门诊药房的安全质量、服务质量持续提高.方法:按照PDCA循环的计划、实施、检查、总结程序,根据门诊中西药处方调剂流程设计门诊药房差错检查表,统计本院2014年3-5月门诊药房普通处方错误差错情况,分析差错产生的原因并提出相应措施,不断提高门诊工作质量.结果:经过相关对策与措施的实施,调配差错明显减少.实施改善措施前差错率为1.76‰,实施措施后差错率为0.83‰,差错率降低了52.84％,达到预期目标.结论:差错发生的主要原因是工作人员的主观疏忽,其次是药品因素和环境因素.通过PDCA循环法制定的对策、方案的实施有效地减少了调配差错,确保病人用药安全.     

急诊输液室开展品管圈活动改善患者满意率的效果分析

目的探讨品管圈活动在提高急诊输液室患者满意度中的应用效果。方法成立品管圈活动小组,确立"提高急诊输液室患者满意度"为活动主题,进行现状调查,分析患者满意度较低的原因包括:缺乏娴熟的专业技能;服务态度差,缺少人文关怀;核对制度不严格,护理差错增加;排班制度欠佳,护士配备不足;输液流程复杂;等候输液时间长;急诊输液室环境嘈杂;患者及家属维权意识增强,期望值较高。针对原因设定目标,制定相应的对策并组织实施。采用患者满意度调查问卷和圈员素质自评量表,比较实施品管圈活动前后患者和圈员的得分差异。结果急诊输液室患者满意度由对策实施前的87.8%上升至97.4%,具有统计学差异(P<0.05);圈员的工作积极性、责任心、评判性思维能力、解决问题能力、沟通协调能力、团队凝聚力、品管方法等显著提高。结论开展品管圈活动不仅可以提高急诊输液室患者的满意度,还能提高护士的综合素质。     

2012 年某院儿科医师差错处方分析

目的收集我院儿科医师差错处方,分析差错原因,以及时发现存在的问题,并制定相应措施,以促进安全合理用药。方法收集我院2012年1—12月门诊儿科医师的差错处方,进行统计分析。结果645475张处方中共登记差错处方636张,给药次数不当出现频率最高,占30．19％,出错率最高的科室为专家门诊,占差错处方总数29．09％。结论医师需加强对专业知识的巩固,提高合理用药水平,同时药师应认真严格执行“四查十对”,确保儿童安全有效用药。     

品管圈在提高门急诊输液室备用输注药品管理中的应用

目的探讨品管圈活动在门急诊输液室备用输注药品管理中的应用效果及提高患者用药安全。方法分析开展品管圈活动前后门急诊输液室备用输注药品存在的不规范事件相关数据,查找药品管理上存在的问题,制定整改措施。结果备用输注药品不规范事件由活动前的平均18件/月减少到活动后6件/月,进步率达到66.67%,目标达成率为109.09%。结论品管圈活动规范了门急诊输液室备用输注药品的管理,减少了不规范事件次数,增强了科室护理团队意识,提升了护士药学知识水平,为患者用药安全提供了有力保障。     

门诊药房处方调配差错原因分析及预防措施

目的:探讨门诊处方调配出现差错的原因以及相应的预防措施。方法:搜集2011年5月~2013年5月间我院门诊药房出现调配差错的处方并进行回顾性分析,总结发生差错的原因,并制订相应的预防对策。结果:两年间,我院门诊药房共发生处方调配差错94例,导致发生差错的因素依次为:医师因素、药师因素和其他因素。结论:在医院门诊药房加强针对性管理、规范处方调配规程、提高药学服务人员业务水平,是预防差错出现的有效措施。     

医院药师在药品调配过程中的执业风险与对策的研究

目的探讨医院药师在药品调配过程中的执业风险,研究其相关对策,进行有效干预,以降低出现药品差错率和差错量。方法通过收集我院2018年6月~2019年6月门诊、急诊以及住院药房调配处方,将调配差错进行分类归纳,并对比控制前后的差错率和差错量,对调配差错进行统计分析。结果采取相应对策后,门诊和急诊2018年6~12月4580张处方中,发生调配差错有70例,差错率为1.53%以及2019年1~6月8257张处方中,发生调配差错有48例,差错率为0.38%;住院药房调配处方2018年6~12月5579张处方中,发生调配差错有65例,差错率为1.16%以及2019年1~6月8311张处方中,发生调配差错有32例,差错率为0.23%。结果显示在门诊药房、急诊药房以及住院药房中,医院药师在药品调配过程中的差错率和差错量均明显降低,其中用法用量、剂型规格、药品以及数量为主要差错。结论通过将调配差错进行分类归纳,针对性的对策研究,找到方法控制,明确调配工作环节的规范,对药师进行系统性培训,提高药师执业过程中的风险意识,降低药品差错事件的发生。     

护理带教中护理差错的原因分析及管理对策

目的探讨护理带教中护理差错的原因及管理对策。方法选取本院护生76名,实施一对一护理带教,分析护理带教中护理差错的发生原因。结果76名护生发生护理差错40次,其中输液注射差错14次,处理医嘱差错12次,交接班不清差错10次,口服药物发放差错1次,护理观察不到位差错3次。依护生学历中专、大专、本科顺序,护理差错发生率呈现降低趋势。依带教老师职称护士、护师、主管护师顺序,护理差错发生率呈现降低趋势。经统计学分析,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论护生学历低、带教老师职称低容易发生护理差错,实施有效的护理管理对策可减少护理差错的发生,有助于提高医院护理带教的管理质量。     

手术室护理人员医院感染知识掌握程度影响因素调查研究

目的分析研究手术室护理人员医院感染知识掌握程度的影响因素。方法选取2010年7月～2012年12月本院80名手术室护理人员为研究对象,对其采用医院感染知识问卷进行评估,并将其中不同护龄、文化程度及职称者的感染知识问卷评估结果进行比较。结果护龄较长者的医院感染知识掌握优良率高于护龄较短者,而文化程度较高者高于文化程度较低者,高职称者高于低职称者,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论不同护龄、文化程度及职称手术室护理人员的医院感染知识掌握程度均存在一定差异,应注意根据上述因素给予护理人员以相应的干预。     

我院门诊处方浅析

目的：调查我院门诊处方书写质量及存在问题,以减少用药差错和纠纷,更安全、合理使用药品,同时推进2007年5月1日起实行的新《处方管理办法》的正确实施。方法：随机抽取我院2006年12月-2007年12月处方11 567张进行回顾性统计分析。结果：在11 567张处方中不合格处方为1 810张,处方总合格率为84%。12.1%的处方用药剂量较大和处方书写不规范,而后者是导致处方合格率不高的主要原因。结论：我院用药情况基本合理,但应重视处方书写质量。     

护理安全干预机制在手术室安全管理中的应用

目的探讨护理安全干预机制在手术室安全管理中的应用及效果。方法采用非随机对照研究方法,观察2010年6月～2012年5月在实施护理安全干预机制后接受手术的5232例手术患者（作为观察组）的风险安全和差错事故发生情况,评估其满意度,再将其数据与2008年6月～2010年5月未实施护理安全干预机制的4966例手术患者（作为对照组）的同类数据进行比较。结果观察组患者安全风险和医疗差错事故发生率均明显低于对照组（P〈0．01或P〈0．05）;该组患者的满意度也明显高于对照组（P〈0．01）。结论护理安全干预机制可有效降低手术室安全风险及医疗差错事故的发生率,提高患者满意度。     

手术室护士对护理不良事件的认知调查

目的了解手术室护士对护理不良事件的认知状况,分析相关因素,提出有效管理策略。方法自行设计《手术室护理不良事件认知调查》问卷,对99名手术室护士进行横断面调查。结果 93名手术室护理人员对不良事件的定义知晓率为65.59%,对不良事件的评定标准知晓率为51.61%,自愿报告系统的知晓率为46.24%。对手术室护理不良事件的认知度较高[（3.43±0.51）分]。自愿上报护理不良事件的影响因素中＂怕影响评优及职称晋升不想上报＂和＂担心被患者或家属起诉,引起纠纷＂占前两位。结论手术室护士对护理不良事件有较高的认知度。对护士实施人性化管理,倡导患者安全文化与建立不良事件自愿报告系统,使护理管理制度化、规范化,可有效消除护理不良事件的发生。