2012年欧洲重症医学学会胶体液复苏共识

1 胶体液复苏共识 1.1综合ICU患者中胶体液的应用 1.1.1 白蛋白 存活率:1998年英国创伤循证医学组[1-2]报道,在低血容量性休克、烧伤或低蛋白血症患者中使用人血白蛋白和血浆,与不使用人血白蛋白和血浆或仅应用晶体液进行治疗比较,死亡风险升高.随后另一个针对综合ICU群体患者的Meta分析[3]指出,白蛋白并不增加死亡率.2004年一项包括7000例危重患者的RCT试验(SAFE)[4]表明,应用4％白蛋白或0.9％生理盐水的死亡风险是一致的(死亡的相对危险度为0.99,95％ CI 0.91～1.09).随后的一篇研究危重患者的Meta分析[5]得出相似结果,支持SAFE研究的结论.另外一个比较白蛋白和非白蛋白或低剂量白蛋白的Meta分析表明,应用白蛋白时所有并发症(包括死亡)的发生率下降.     

分析肤浅,结论夸张

科兰损伤小组在其关于危重病人应用白蛋白溶液的偏向分析中指出,对于低血容量症、烧伤或低白蛋白血症会提高死亡率,除对照试验外,应停止使用。Offringa也在其编者的话中要求停止使用白蛋白,除非试验结果表明是可以应用的。正如原作者自己所承认的,他们的评论应解释为让人们去注意这一问题。原作者还提出如下处理问题的假设,即对早产儿、大手术后或创伤后的成人、普通加强监护病人及低白蛋白血症的病人,对这样构成的一组人群作完全类似的分析处理。这一假设有待商榷。因此也就难怪原作者的偏向分析的固定效果模型与多数传统的随机效果方法相悖。不考虑应用白蛋白与随后死亡之间的     

某些患者可能受益

科兰损伤小组得出结论,除了严格地进行随机对照试验,不应当给危重病病人使用人血白蛋白,Offringa在其所加编者的话中也这佯讲。科兰小组发现,对于有低血容量症、烧伤或低白蛋白血症的危重病病人应用白蛋白可能会增加死亡率。 1997年初,作者审查了应用人血白蛋白(4.5％和20％)溶液。结果表明,4.5％人血白蛋白溶液非特异地用于有各种临床情况(包括1例偶然只请求500ml者)的血清中白蛋白含量低下者;20％人血白蛋白溶液主要用于慢性肝病患者。 在这一审查期间,作者就使用人血白蛋白溶液的适应症问题查阅了文献。作者发现在所查的文献中关于其适应症很少一     

血容量扩充剂及其临床应用

血容量扩充剂用于治疗低血容量性休克 ,以帮助病人恢复血容量、稳定血液动力学、维持组织灌流。常用的种类为 :晶体、胶体以及晶体胶体混合剂。常见的晶体扩充剂包括生理盐水和乳酸林格氏液。胶体扩充剂包括聚明胶肽、佳乐施 (血定安 )及血浆物质 (白蛋白、血浆蛋白组份 )。正常时血浆中的白蛋白占血浆蛋白的 50 %～ 6 0 % ,维持胶体渗透压的 80 %～85%。血浆蛋白组份由 88%的白蛋白和 1 2 %球蛋白组成 ,血浆蛋白组份可维持血容量 ,但却不能提高胶体渗透压。扩充剂的作用　扩充剂可提高血管内的胶体渗透压 ,使水分从组织间隙移向血管内 ,提…     

医学问答

问:注射用复方氨基酸制剂和注射用人血浆白蛋白的作用和用途是否相同?能否着代使用?前者治疗消耗性疾病是否较后者更好?答:正常人的白蛋白约占血浆总蛋白的60%,分子量约6.9万,远小于球蛋白,故80%的血胶体渗透压来自白蛋白。它使组织液回流至血液,是维持血容量的重要因素。实验证明,注射白蛋白后,尽管血总蛋白增加不多,但也可看见液体从肠腔迅速进入血液,使血容量增加。其程度取决于原来血容量是否正常。     

白蛋白的临床应用

<正>白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质,主要作用是维持血浆中的胶体渗透压,临床上常见的适应证有:1)大面积烧伤24h后;2)急性创伤性休克;3)严重感染、创伤所致低血容量;4)肝硬     

回顾激起有关白蛋白治疗的争论

根据一篇新的文献研究,输注人血清白蛋白救治危重病人,更像是要杀害他们。由国际科兰损伤小组(Cochrane InjuriesGroup)系统回顾发现,接受白蛋白输注病人,其死亡率较不接受者高6％。这一结果得自30次涉及1419例病人的临床试验总计的死亡率数值。每年约100万英国病人输注白蛋白,估计10％系危重病人(其代表性的有低血量、重度烧伤或低白蛋白血症)。研究提示,静脉输注白蛋白仅英国每年就有600例额外死亡(95％CI,300-900例死亡)。     

考试园地

1如何作出严重复合免疫缺陷（病）的诊断？由于许多SCID都是因X一连锁疾病或偶哈核苦酸脱氨基酶（ADA）活性缺乏，故全血细胞计数时几乎总是出现淋巴细胞减少。附加试验（辅助试验）包括对，T细胞计数、试管内扩散功能的研究和ADA的测量。2为何测量有HIV感染的低血浆白蛋白病人的总苯妥英血浆浓度时应谨慎说明？2．1总（血）药（浓度）测量包括与蛋白结合的和游离的（药物）。在低白蛋白病人中，只有低浓度的苯妥英与白蛋白结合。（正常情况下，80％～90％的宋妥英与蛋白结合人这将导致未结合药物的相应增加，而这种变化在总药测量时…     

抢救糖尿病非酮症高渗昏迷伴脑梗死患者的脱水治疗

目的　探讨糖尿病非酮症高渗昏迷伴发脑梗死时脱水治疗的规则和方针。方法　将监控血浆渗透压在 32 0mmol/L时进行脱水治疗的患者作为观察组 ,将未监控血浆渗透压就进行脱水治疗的患者作为对照组。观察、统计两组病例在意识清醒后再次昏迷、脑出血出现、低血容量性休克出现、死亡方面的差异。结果　观察组较对照组在意识清醒后再次昏迷、脑出血出现、低血容量性休克出现、死亡方面有显著差异。结论　糖尿病非酮症高渗昏迷或高渗状态患者伴发脑梗死时的脱水治疗有必要监控血浆渗透压 ,当血浆渗透压下降到 32 0mmol/L时 ,间断给予脱水药物 ,能减少脑水肿、低血容量性休克、脑出血的发生及减少死亡。     

早期乳酸清除率对低血容量性休克预后的评估

目的:回顾性研究早期乳酸清除率对低血容量性休克病人预后的临床评估价值.方法:收集126例低血容量性休克患者一般资料、入ICU即刻的动脉血乳酸浓度、APACHEⅡ评分、治疗12 h后的乳酸清除率及预后等资料,分别分为存活组和死亡组,高乳酸清除率组和低乳酸清除率组,比较其差异有无统计学意义.结果:各组患者人ICU时性别、年龄、初始血乳酸浓度、APACHEⅡ评分等对比均无显著差异(P>0.05);存活组乳酸清除率明显高于死亡组(P<0.05);高乳酸清除率组的死亡率明显低于低乳酸清除率组死亡率(P<0.05).结论:早期乳酸清除率可早期评估低血容量性休克的预后.     

浅谈低血容量性休克护理观察

低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克，是外科最常见的休克，是导致病人死亡的重要原因之一。患者病情十分凶险、危急，需果断采取急救措施进行治疗。治疗主要是迅速补充血容量，迅速查明病因并制止继续出血或失液，根据病情决定是否使用升压药。对低血容量性休克患者的治疗与抢救，早期发现病情变化，及时给予处理，对抢救患者的生命，有着非常重要的意义。     

老年病人中抗高血压疗法(摘要)

目的:数量测定在老年人中长期使用抗高血压药物治疗的发病率和死亡率。描述试验参加者的并发症危险性的侧面。选择标准:在老年人(至少60岁以上)中进行长达一年的随机对照试验以评估抗高血压药物治疗和提供发病和死亡的资料。主要结果:鉴定了有21908名老年受试者参加的15个随机对照试验。心血管危险因素,心血管疾病及事先出现的并发症的平均出现率在试验参加者中较之一般高血压患者群低。大多数受试者为60至80岁。大多数试验是在西方工业化国家进行的,并对利尿剂和β-阻滞剂治疗进行了评估。五年中临床事件发生率在每1000名参加者中说明抗高…     

低血容量时液体的补充

当病人急性失血占总血容量的30%或更多时,体内重要器官的灌注就会受到损害。此时需快速静脉输液以增加血容量。由于首选补液各有不同,又没有一种完善无缺的方法。目前临床上通常采用四种液体:1.晶体液:当血容量轻度或暂时缺少时,可有效地使用盐水,包括生理盐水或其它含盐类液体。血管内有25%的灌注液时,即可维持需输入失血量3～4倍的容量。血球压积可维持在30%以上,不会过份稀释凝血因子和血小板数量,又可维持数小时的组织灌注。但连续输入将会引起明显的低白蛋白症,降低血浆胶体渗透压,有导致肺水肿的可能。     

特重烧伤病人血清蛋白变化与败血症的关系

目的探讨烧伤病人血清蛋白水平变化与败血症的发生、发展和预后的关系。方法回顾性分析 40例特重烧伤病人的血清蛋白值。结果2 2例并发败血症的病人血清蛋白水平低于未发生败血症组 (18例 ) ,其中因败血症而死亡的 8例病人低蛋白血症未得到纠正 ;血清白蛋白降低值与其败血症的发生密切相关 (P <0 .0 1) ,血清球蛋白和总蛋白水平也与之相关 (P <0 .0 5 )。结论严重烧伤病人烧伤后应尽早纠正低蛋白血症 ,以保证白蛋白在 30 g/L以上 ,总蛋白在 5 0g/L以上为宜 ;在整个病程中 ,应积极给予营养支持治疗 ,维持正常血清蛋白水平。     

护理干预对低蛋白血症病人血浆白蛋白水平的影响

[目的]探讨改善肝硬化并低蛋白血症病人血浆白蛋白水平的有效护理措施。[方法]采取配对设计研究方案，对40例肝硬化或肝癌合并低蛋白血症病人进行配对研究，在应用人血白蛋白的基础上，对实验组病人进行饮食干预和改变输液顺序，对照组按常规护理，观察病人血浆白蛋白水平变化。[结果]两组治疗前后血浆白蛋白水平比较，差异有统计学意义（P〈0．01）；观察组治疗前后血浆总蛋白水平差异有统计学意义（P〈0.01），而对照组则差异无统计学意义（P〉0．05）。[结论]对肝硬化、肝癌并低蛋白血症病人采取饮食及输液护理干预，有助于提高病人的血浆白蛋白和总蛋白水平。     

25%白蛋白稀释中的一个严重的错误

医师和药剂师应注意:在配制白蛋白溶液的代替液用血浆疗法中有一个严重的错误:去血浆疗法一般用于治疗年纪较大肾功能不全患有骨髓瘤病人,血浆交换容量定义为:5％白蛋白作为代替物,其中含有钙、钾和镁等补充物。由于缺少5％白蛋白,医院药剂师使用25％白蛋白用无菌注射用水按1:4稀释成5％制剂。Trissel的注射药物使用手册(1994版)有以下规定:“5％溶液可由1体积25％白蛋白加4体积无菌注射用水而制     

对原始论文应进行批判性分析

科兰损伤小组成员就对危重病使用白蛋白作了系统性评述,其唯一内在标准是作为试验对象必需半数或更多使用白蛋白的患者是前瞻性随机进行的。然而,在用白蛋白治疗低血容量症一组的20次试验研究中,有5次在对照组(占病人总数的26％)仅仅说没有使用白蛋白,这就暗示根本就未使用白蛋白。这些研究论文中作了假定,要么对照组还在复苏之中,要么使用白蛋白组医原性的液体过量。每一方案要么提出道德行为的问题,要么让人怀疑有关死亡率的任何结论。 作者提出上述观点是为了表明,如果不对原始论文作批判     

56例低血容量休克患者的急救和护理

目的探讨低血容量休克患者的急救和护理经验,提高治愈率。方法对56例低血容量休克患者的临床急救资料进行回顾性分析。结果全组病例治愈53例,死亡3例。其中因为重度脑挫伤合并血气胸死亡2例,重度肝破裂合并肾破裂死亡1例。结论低血容量休克往往病情危急、处理难度大、并发症多,快速准确的判断病情,及早的复苏治疗,正确的监测护理,是提高治愈率、降低病死率的关键。     

急诊科留院观察老年病人营养状况调查

目的:了解急诊科老年留观病人营养状况及其对住院时间、住院期间死亡的影响。方法:上海瑞金医院急诊科连续收治的老年病人102例(平均年龄76.75±7.30),入院第二天空腹血液标本送检验科检测,观察指标分别为白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白,C-反应蛋白,白介素-2,胆固醇,淋巴细胞总数,血红蛋白。结果:年龄与白蛋白、转铁蛋白显著负相关(P<0.01);低白蛋白血症在老年病人中总体发生率为35.0%,除90岁以上年龄段外,低白蛋白血症发生率随年龄增加而增高。女性白蛋白、胆固醇高于男性而血红蛋白低于男性(P<0.05)。前白蛋白与住院天数负相关且有统计学意义(P<0.05)。预测住院期间死亡的Logistic回归方程为:P(/1-P)=EXP(3.52-0.1766白蛋白)。结论:营养不良在老年急诊留观病人中发生率较高,在各评价营养状态的指标中,白蛋白能预测住院期间死亡;前白蛋白与住院时间相关。     

腹水回输的护理现状

肝硬化腹水是肝功能失代偿期最突出的临床表现[1] 。肝硬化腹水病人常因一般情况衰竭、肾功能不全、低钠血症、血浆蛋白过低或合并感染等致腹水反复发生或持续不退。从 70年代始 ,国内外对此类病人在护肝、控制水钠摄入、消除诱因等综合治疗的基础上 ,采用自体腹水回输 ,从而提高了生存质量和效果。现将腹水回输的护理现状综述如下。1　肝硬化腹水发生机理肝硬化引起门静脉血液回流障碍 ,使门静脉压力逐渐升高 ,静水压上升[2 ] ,组织液回吸收减少而漏入腹腔 ;血浆白蛋白降低 ,血浆胶体渗透压主要由血浆蛋白维持 ,肝硬化时合成白蛋白减少 ,当…