归档病历护理质控体会

病历是病人发病起因、治疗过程、治疗结果的真实全面的记录，也是反映医院医疗水平、管理效能、服务质量的重要载体。加强制度建设是提高归档病历护理质控质量的保障；强化基础培训是提高归档病历护理质控质量的基础；严格病历管理是提高归档病历护理质控质量的关健；认识法律责任是提高归档病历护理质控质量的重点；明确服务目的是提高归档病历护理质控质量的根本。     

中医病历质控现状分析与改进思考

前几年参与了等级医院评审工作,随自治区中医系统评审团对我区多家中医医院的病案质量进行了评审.近两年虽然等级医院评审工作已暂停,但在此期间建立和完善起来的病历质控体系仍在沿用,现就目前中医病历质控现状分析与改进思考简述如下.     

我院运行病历质量精细化管理体系的构建

目的:探究运行病历质量精细化管理体系的构建方法与应用效果。方法:自2019年1月起对医院运行病历管理方案进行调整,按照精细化管理思路构建管理体系,由医院质控处处长带头成立院级病历质控管理小组,由各病区科主任助理、内审质控员组成科级病历质控管理小组,形成院科两级的质控管理体系,根据医院运行特点制定病案质控管理标准,开展全院的病案书写培训及考核,按照医院实际工作需求设置电子质控点,并推行DRG评价管理软件,2019年为实施后,2018年为实施前,分别统计实施前后医院运行病历质控管理情况,实施前后各随机抽取1000份病历进行质量审查,比较实施前后的审查结果。结果:实施后随机抽查发现不合格病历19份,不合格率为1.90%,实施前随机抽查发现不合格病历76份,不合格率为7.60%,实施后的不合格率显著低于实施前(P<0.05)。结论:根据医院工作性质及特点,建立运行病历的精细化质控管理体系,能够显著提升病历质控管理质量。     

护理电子病历记录中的问题总结及对策

目的:分析探讨使用护理电子病历系统书写护理病历存在的问题,对问题进行统计分析,加强管理,提高护理病历质量。方法:调查我院使用护理电子病历后,运行及质控时发现的问题。结论:护理电子病历系统的应用,护士书写病历的时间减少,护理病历整体质量和书写效率提高,对提高临床护理质量有积极作用,同时要加强监管和质控力度。     

加强中医住院病历内涵质控的方法探讨

病历质控是医院医疗质量管理工作的一项重要内容，文章通过分析目前中医住院病历存在的质量问题，进一步探讨加强中医住院病历内涵质控的方法，对提高中医院的医疗质量，保证医疗安全，保持中医特色，提高中医学术水平有重要意义。     

全过程质控提高书写护理病历质量

护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是评价一个医院护理质量和管理水平的重要依据,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.护理病历应客观、真实、准确、及时、完整.笔者现将护理病历书写质量全过程质控的对策总结如下.     

病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用

目的:研究病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用效果。方法:医院自2018年1月起对产妇实施病历互查质控法,2017年为实施前,2018年为实施后,实施前有62例产妇,实施后有63例产妇,比较实施前后产妇的病历资料质量。结果:实施后的体温单缺陷率、产前记录缺陷率、医嘱单缺陷率、产后护理记录缺陷率、产时记录缺陷率、婴儿记录单缺陷率等,均显著低于实施前(P0.05)。结论:对产房护理病历采用病历互查质控法进行管理,能够有效提高病历的质量。     

电子病历与手写病历在中医肛肠科中的应用效果对比分析

目的:调查电子病历在临床信息系统中的应用效果并提出改进措施。方法:随机抽取2012-2014年实施电子病历系统以来的手写病历和电子病历各200份,从病历格式、内容等方面进行比较,分析存在的问题及原因,提出改进措施。结果:电子病历缺陷率为36%,手写病历缺陷率为22%,电子病历缺陷率明显高于手写病历(P0.05)。其中电子病历格式缺陷率为62%、内容缺陷率为72%,手写病历格式缺陷率为46%、内容缺陷率为46%,病历格式和内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历(P0.05);电子病历完成时间缺陷率为46%,手写病历完成时间缺陷率为56%,病历完成时间缺陷电子病历低于手写病历(P0.05)。结论:电子病历能够提高时限性病程记录的完成率,但更易存在格式和内容上的缺陷,应加强医生的相关培训和监督。     

三甲医院应用电子病历的现状与分析

由于医院规模的扩大,临床技术人员还是管理人员都比较紧缺,工作的繁重导致了病历质量的欠缺和管理上的困难,严重地影响了医疗质量,本着医疗这一主题,为了减轻临床医务人员的工作负担,加大医牛在病人管殚和诊治上的精力投入,也为了舰范医院的病历管理和医疗质量控制,完善电子病历系统是非常必要的,这也是医院信息系统发展的主要方向,是三甲医院建设的重要组成部分。     

电子病历系统开发实施关键问题的探讨

电子病历系统是新型医疗体系的重要载体,在医院信息系统中占据核心地位。在医疗信息化建设水平高速发展的时代背景下,各医疗机构都已经或正在进行电子病历系统的开发实施。北京中医药大学东方医院通过实践经验和调研结果,总结归纳了电子病历开发实施中的关键问题,包括前期准备阶段领导的作用、预期目标、全局观念、专业化人员配备、患者唯一性身份认证、模板的制作和实施中的标准化实施、合法性和安全性保障、自动质控功能等方面。文章就这些问题进行了探讨。     

慈利县中医院实现电子病历规范化

[本刊讯]1月30日,湖南省慈利县中医院进行电子病历质控培训,各科室50余位医护电子病历质控员参加了培训,熟悉电子病历质控的操作流程及模板制作。该院陆续完成了临床各科电子病历软件的安装,并对全院医生及护士进行了电子病历操作应用培训,以确保各临床科室都能熟悉操作电子病历的书写。电子病历推广伊     

电子病历的实施与分析

电子病历是医院信息系统的核心，是计算机技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势。电子病历具有信息全面与共享、归档及时、信息检索便捷等特点，文章列举了应用中存在的安全、制作与修改、标准、法律效力等问题及相应的解决对策。     

我院实行电子病历的做法与思考

电子病历(Computer-based Patient Record,简称CPR)是医院是医院信息系统(HIS)的核心部分。信息共享、信息互通是实现医改的方式方法也是最终目标,而电子病历则是其基础,病历"电子化"是医院走向科学化、规范化、信息化、现代化管理的必然趋势。     

电子病历系统规划和实施的着力点

阐述了电子病历系统的基本情况和实施前要解决的几个核心问题,电子病历系统在实施中,医务部、信息中心和公司方工作的着力点及医院信息化的体会.     

微信群在电子病历环节质控中的效果评价

目的:分析微信群互动在电子病历环节质量控制中的应用价值。方法:分析中山市南区医院2017年3月至2018年2月电子病历,随机抽取2017年3月至2017年8月的180份病历作为本研究的对照组,随机抽取2017年9月至2018年2月180份病历作为观察组。其中对照组为常规环节病历质控的反馈措施;观察组在原有反馈措施的基础上运用微信群作为双向沟通工具,对比实施效果。结果:结果发现,观察组时限性缺陷总数、书写缺陷总数均明显少于对照组,组间比较,差异均具有统计学意义(P 0.05)。结论:搭建以微信群为基础的网络互动模式,有利于提高病历质量和管理效率,调动各级医务人员学习的积极性,应用效果明显。     

中医电子病历质量控制模式的探讨

为了提高医院的医疗质量和管理水平,我院从今年初开始引入中医电子病历软件系统,设有医生工作站、护士工作站、质量控制等板块.在满足临床实用性、安全性及国家相关法律要求的前提下,我们对中医电子病历质量控制模式作了初步探讨,使其既能与现代医学的病案规范相接轨,又具有中医特色.     

试论中医病历电子化的作用与意义

上个世纪以来 ,信息科学与计算机技术有了长足的进步。多媒体、大容量光盘、U NIX工作站、Internet等一大批标志着当代最尖端科学技术的产品纷纷面世 ,并被迅速应用到医学中来。医院信息系统 ( H ospital Inform ation System,HIS)的开发研究 ,使欧美等世界发达国家已由过去的“面向医院管理”跨入到“面向临床医疗信息一体化”的新阶段。电子病历 ,作为临床医疗信息的出发点 ,是医院综合信息系统的核心。我院已经全面实行了医嘱电子化 ,现已在部分科室推行了电子病历。中医科作为全军中医内科中心和成都军区中西医结合研究中心 ,实施…     

天书病历广受诟病，电子病历成医改重点

“医生开的病历简直比天书还难认!”一直以来，“天书病历”被许多患者所诟病，随着新医改政策的推进和医院信息系统建设的发展，很多医院信息化建设的重心转向以电子病历为核心的临床医疗系统上来，“天书病历”有望被电子病历所终结。     

病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用

目的:探讨病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用。方法:选取2017年1～8月医院产房患者124例作为对照组,对照组未应用病历互查质控法;选取2017年9月～2018年4月医院产房患者124例作为观察组,观察组应用病历互查质控法,比较两组患者的病历书写缺陷率及满意度。结果:对照组体温单、医嘱单、产前记录、产程图、产时记录、婴儿记录单各项目缺陷率高于观察组(P0.05);对照组的护理满意度低于观察组,观察组的护理满意度明显高于对照组(P0.05),观察组的基本满意人数与对照组之间无明显差异(P0.05)。结论:在医院产房护理病历质量管理过程当中,病历互查质控法效果理想,提高患者的满意度,降低护理病历书写缺陷率。     

电子病历中的临床路径分析与探讨

目的：探讨电子病历在临床路径管理中的应用。方法：随机抽取200份我院住院患者的资料,将其均分为两组,研究组给予电子病历管理,对照组给予传统电子病历管理,对两组患者的满意度进行随,统计患者的满意率。结果：研究组惑者满意率高达98％,对照组满意率仅为77％,经统计学处理分析X^2=20．16,P〈0．01,两组比较差异显著,具有统计学意义。结论：电子病历的实施和推广可有效提高临床路径管理的水平,既改善了医疗护理质量又降低了患者医疗费用,同时还增强了医院的竞争力。