提高病案质量的探索与实践

目的：通过加强医院管理，提高病案质量。方法：在“医院管理年”前、中两年内每年各随机抽取500份住院病史，对病史书写的质量进行分析比较。结果：病史书写的责任意识及技术水平均有显著提高。结论：在“医院管理年”活动的推动下，完善医疗质量控制管理体系，提高医疗文书的质量。有利于医疗质量的进一步提高。     

临床路径与电子病历集成的研究与设计

临床路径在提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程中起到重要作用,但很少有医院能将路径过程中的文档形成电子病历。本研究建立临床路径系统与电子病历接口实现数据交互,通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能将临床路径贯穿到整个医疗活动中。从而提高医疗管理质量,提升医院服务水平。     

病史在持续性医疗质量提高中的应用

持续性医疗质量提高 (ＣｏｎｔｉｎｏｕｓＱｕａｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ,ＣＱＩ)是全面质量管理 (ＴｏｔａｌＱｕａｌｉｔｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ,ＴＱＭ)基础上的发展 ,更注重进程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论[1,2 ] ,以系统为理论基础 ,强调持续的、全程的质量管理。衡量医院的全面质量管理可归纳为三个层次 ,即基础质量、环节质量和终末质量[3 ] ,其中病史是环节质量中一个十分重要的部分。1　病史随着现代医学模式的进步、医疗质量的内涵不断扩展 ,要求不断提高以病人为中心、以病例为单元的理念 ,体现了医院医疗…     

早期老年性黄斑变性患者视功能相关生存质量现况及其相关因素分析

目的调查早期老年性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)患者视功能相关生存质量现状并探索其相关影响因素。方法采用健康危险因素调查问卷和视功能相关生存质量量表对101名早期AMD患者进行一般情况、膳食营养摄入情况及视功能相关生存质量调查。应用单因素和多因素线性回归分析,探索影响早期AMD患者视功能相关生存质量水平的相关因素。结果整体而言,早期AMD患者视功能相关生存质量较差。其中,整体健康状况得分与慢病史呈负相关而与精神状态呈正相关;远距离活动得分与光暴露强度及慢病史呈负相关;精神健康状况得分与慢病史呈负相关;色觉得分与工作类型呈负相关而与收入和叶黄素摄入呈正相关。结论年龄、家庭收入、慢病史、精神状态、睡眠质量等因素与早期AMD患者视功能相关生存质量相关,可采取有针对的措施提高患者生存质量。     

上海市内、外科住院医师临床专业技能培养中存在的问题及对策

作者通过对上海市二、三级医院住院医师临床专业技能（病史质量、带教质量、临床能力、综述与论文撰写能力）的考核，发现：①住院医师外科第二阶段的带教质量、总住院医师临床能力、外科手术能力和综述与论文撰写能力较弱；②二级医院住院医师的病史质量、病程录质量、门、急诊病史质量、第一阶段带教质量、病例分析能力、综述撰写能力较三级医院住院医师低。根据住院医师临床专业技能培养中存在的问题，作者分析了其原因，并提出相应对策：①保证外科住院医师有足够的手术机会；②使每位住院医师有机会进入总住院医师培养阶段；③加强培训基地建设，开展二级学科规范化培训。     

临床影像学检查中几种特殊因素对检查质量的干预分析

目的：研究探讨影像学检查中几种也是因素对检查质量的影响，并提出针对性的干预措施。方法：将我院各科室患者在进行临床影像学检查过程中发生的检查误差或者检查质量不高的患者9倒作为研究对象，回顾性分析患者的基本临床资料，并对影响检查质量的特殊因素进行分析，探讨改善检查质量的方法。结果：9例患者中，造成影像学检查失误或者质量不高的因素包括：患者合并有特殊病史3例、检查不及时2例，检查不全面1例、患者的检查配合度不佳2例、影像学检查医生的专业水平问题1例，以患者合并特殊病史草成影像学检查质量不高的情况所占比例最高（33．3％），显著高于其他因素，且比较有统计学差异（P〈0．05）。结论：影像学检查的过程中可能会受到患者的病史、检查时的配合度、检查时间、检查项目以及医生的水平和态度等特殊因素的影响，出现检查失误或者检查质量不高的情况，要通过针对性控制措施的实施，从病史询查、心理护理、以及影像科医生专业素质、相关理论知识的提高等影像科主动服务入手，严格控制对诊断结果造成影响的不良因素，提高诊断的准确率。     

基于eHR的门诊电子病史存在的问题与对策

目前门诊的电子病史的临床应用还存在一定问题,主要表现在病历规范性、真实性、时效性等方面。本文针对这些问题,结合实际,深入探讨,旨在为提高门诊电子病史质量思考对策。     

坠落伤病史采集与记录问题与措施

坠落伤是现代常见创伤,详细、完整、准确、规范地采集与记录病史,不仅对其诊治及预后判断具有重要价值,而且对有效开展临床科研、不断提高医疗质量和医疗管理水平具有重要意义。为此,作者检查了我院1990年1月以来收治的825例坠落伤病历,着重对现病史采集与记录中存在的问题进行     

上海市近十年节育手术质量分析

<正> 上海市计划生育技术质量管理从1980年起已逐步进入系统化和正规化。特别是近10年来,通过对病史记录规格化、手术操作正规化、手术室装备规范化以及消毒隔离标准化的四个规范化管理后,使节育手术质量不断提高,并发症的发生率有明显下降。现将近10年的节育手术质量分析如下。     

临床医生岗前培训中病历书写缺陷分析

目的加强住院医生及进修医生对病历书写的基本功训练。方法随机抽取我院近两年来由住院医生及进修医生书写的病历600份并进行分析。结果有书写缺陷的病历为312份,缺陷率为52%,其中现病史书写缺陷率最高,为34%。结论住院医生及进修医生应加强岗前培训,重点掌握现病史的采集及描述,以提高病历书写质量。     

影响外伤性脑梗死的相关因素

目的探讨急性颅脑外伤并发脑梗死的原因及预防、治疗方法。方法回顾性分析我科311例中重型颅脑外伤合并脑梗死患者的临床资料。结果危重病例、老年患者、合并有脑疝、脑疝时间长、有高血压病史均可增加脑梗死的机会,差异均有统计学意义（P〈0.05）;而与患者的性别、受伤原因、受伤类型无关,差异无统计学意义（P〉0.05）。结论颅脑外伤患者有脑疝及高龄、合并高血压病史易发生外伤性脑梗死。对脑外伤的及早治疗,积极预防脑梗有助于改善患者预后,降低致残及死亡率,提高患者的生存质量。     

电子病历和传统病历在门诊中使用效果差异

目的 探讨电子病历和传统病历在门诊中使用效果差异.方法 我院于2015年10月于门诊试点采用电子病历系统,随机选取实施前3月内我院门诊就诊患者100例作为对照组,随机选取实施后3月内我院门诊就诊患者100例作为研究组,比较两组患者门诊病历质量、患者及医生满意度.结果 研究组完整、病史合格、处方合格、病情说明病历合格率均高于对照组,比较有统计学意义(P<0.05).研究组患者就诊满意度及医师病历书写满意度评分均高于对照组,比较有统计学意义(P<0.05).结论 电子病历在门诊中使用较传统病历能提高门诊医师完成病历质量,提高患者就诊满意度和医师病历书写满意度.     

血液内科临床规培生病历书写缺陷分析△

目的：分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因,为提高规培生病历书写质量提供对策参考。方法：随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录,分析存在的缺陷,对其原因进行总结。结果：90份住院病历有34份存在缺陷,累计缺陷115次,主要是主诉与现病史不相关、不相符;主诉记录不完整、不能导致第一诊断;现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清;缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;主要诊断不确切,依据不充分;其它重要疾病误诊漏诊。导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面。结论：通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入“三全育人”理念等,持续改进规培生病历书写存在的问题,提高书写水平,提升临床规培生培养质量。     

入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

沈阳市建筑业农民工抑郁症状影响因素的多元有序Logistic回归分析

目的探讨有序Logistic回归在建筑业农民工抑郁症状影响因素分析中的应用,进一步得出建筑业农民工抑郁症状的影响因素。方法多阶段整群抽样抽取沈阳市10个建筑业工地的农民工,采用CES-D抑郁量表对其抑郁症状发生情况进行调查。结果沈阳市建筑业农民工抑郁症状发生率为8.8%。单因素分析结果显示,沈阳市建筑业农民工抑郁症状发生与婚姻、民族、现病史、债务、反感城里人、歧视感受、城市适应度、居住条件、营养状况、睡眠质量、生活满意度和工作满意度之间差异有统计学意义(P0.05)。多元有序Logistic回归分析中有统计学意义的解释变量为现病史、债务、反感城里人、歧视感受、城市适应度、居住条件、营养状况、睡眠质量、生活满意度和工作满意度。结论现病史、债务、歧视感受加大了沈阳市建筑业农民工抑郁症状发生的危险,睡眠质量和工作满意度好是抑郁症状发生的保护因素。     

基于中间件的临床路径设计与应用

本义对基于中间件的临床路径系统进行了详细阐述,通过与电子病历系统接口实现数据交互,借助电子病历系统中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能将临床路径贯穿到整个医疗活动中。在保证医疗质量的前提下减少患者平均住院天数、平均住院费用,提高患者及家属对医疗行为的满意度,同时也得到了临床医生的认可,是值得推广的一种应用模式。     

浅谈如何提高乳腺钼靶诊断技术

随道乳腺钼靶X线检查技术的日趋成熟,尤其是数字诊断技术的临床应用,改善了乳腺癌患者的愈后生存生活质量.但在鉴别上也存在着局限性,因此在诊断过程中综合分析,多方面了解病史,配合其它检查,以提高诊断率.     

加强门诊管理提高门诊工作质量

门诊是直接为广大人民群众服务的。病人数量大,常见疾病多。因此,加强门诊管理,千方百计提高门诊医疗质量,缩短病人等候时间,防止院内交叉感染是非常必要的。一、如何提高门诊医疗质量 (一)首先应组织好病人就诊工作。病人挂号后,至各科候诊室候诊。护士做好就诊前的准备工作,如准备好检诊需用的医疗器械,测体温、体重、血压及填写某些必要的常规化验单(医师签名后送检)。医师应详细讯问并研究病史,进行体格检查和必要的化验、X线及其他检查等,根据病史及检查结果,作出初步诊     

老年缺血性脑梗死的危险因素分析

目的 探讨老年缺血性脑梗死的危险因素.方法 选择126例老年缺血性脑梗死患者(初发组74例,复发组52例)作为病例组,选择60例非脑血管病患者作为对照组,对两组的年龄、生活习惯(吸烟史、饮酒史)、病史、体格检查、血液指标及颈部血管彩超检测结果进行非条件Logistic回归分析.结果 多因素非条件Logistic回归分析显示年龄、体质指数、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、心房颤动病史、脑卒中病史及颈动脉内膜-中层厚度(IMT)与老年缺血性脑梗死的发病密切相关(P＜0.01);复发组患者年龄、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、心房颤动病史及颈动脉IMT与初发组比较差异有统计学意义(P＜ 0.05或＜0.01).结论 通过监测患者年龄、体质指数、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、心房颤动病史、脑卒中病史及颈动脉IMT,可对老年缺血性脑梗死的发病及复发起到一定的预测作用.     

原发性肝癌的早期诊断(综述)

目的:提高原发性肝癌早期诊断率.方法:结合近期文献进行分析.结果通过询问病史,并且联合AFP等实验室检查以及B超和螺旋CT图像分析,提高此病的确诊率.结论:原发性肝细胞癌早期症状隐匿,均为偶尔体检或因有肝炎病史随诊时发现,术前早期确诊率低.合理联用AFP,临床症状及多种影像检查,可以提高诊断水平,特别对AFP阴性的、有疑问的占位性病变有特殊的诊断价值.