病案首页中疾病诊断填写问题及对策

国际疾病分类（ICD-10）是卫生部统一我国医院病案首页疾病诊断采用的疾病分类编码。ICD-10对病案管理和医院统计工作将起到重要作用,而疾病诊断的书写标准化、规范化与疾病分类的准确性有着直接关系。     

国际疾病分类10应用导引

国际疾病分类（international classificationof diseases，ICD）是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，是国际标准分类，也是我国有关疾病与代码的国家标准。在我军医院启用ICD-10之际，本文就ICD-10与ICD-9的主要区别、基本内容与操作方法进行介绍。旨在为临床医务人员正确应用ICD-10提供参考。     

失血性贫血的ICD-10编码体会

ICD-10的编码分类是多轴心分类,虽然疾病相同,但发展程度不同在编码上不仅有区别,而且在治疗手段上和卫生资源的消耗上也有明显的区别,如果只依赖ICD-10编码手册和病案首页上给的诊断进行疾病分类编码,难于保证疾病分类编码的准确性。方法通过对我院3年来失血性贫血的疾病分类资料进行分析从一个侧面反映出,要保证疾病分类编码的正确,提高疾病编码人员之业务素质和认真核对ICD-10卷一中的注释是关键,各相关部门的积极协调和各级相关领导的重视是保障。结论只有科学、规范、准确运用ICD-10的分类方法才能为医疗、教学、科研、医院管理提供优质高效的服务,为DRGs收费打好基础。     

我院ICD-10编码工作的现状与展望

国际疾病分类（ICD-10）是一门专业性高，实际操作性强的工作。加强医院病案管理，普及国际疾病分类知识，进一步提高临床医务人员对疾病分类的认识，使医院的病案资料更具科学性、准确性和实用性，充分发挥国际疾病分类在医疗、教学、科研、医院经营管理服务中的重要作用。结合疾病分类编码中存在的突出问题，对我院2004年～2006年恶性肿瘤住院患者的住院信息和疾病分类进行了统计分析。     

ICD-10肿瘤章节双重分类之探讨

目的了解国际疾病分类（ICD-10）肿瘤章节的双重分类。方法重新学习瘤章节C00-D48的分类规则,针对肿瘤所引起的一系列并发症进行分析研究,并对每一组肿瘤性疾病进行编码分类。结果分类过程中得出启示,对于由肿瘤引起的相关并发症,肿瘤章节是适应星剑号双重分类的。结论 ICD-10肿瘤章节虽没有星剑号编码指示,但当病案中的一些肿瘤性疾病诊断符合双重分类的原则时,编码人员应使用双重分类,给予正确编码。     

基于本体思想的ICD-11的架构与应用特点

为提升语义互通性,世界卫生组织基于本体原则构建了国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）,该版本与其旧版有本质的差异。对ICD-11的本体组件、概念组件及线性组件等底层架构及主要应用特点进行了分析,为未来临床编码和DRGs等应用提供参考。     

国际疾病分类第10次修订本本地化研究的思考

国际疾病分类（ international classification of diseases, ICD）,是目前国际上公认的、共同使用的疾病分类方法,是国际卫生信息的标准分类。它由世界卫生组织负责组织、协调、出版,用于疾病和相关健康问题的国际统计分类编码［1］。目前,全世界普遍采用的疾病分类标准为第10次修订本,即ICD-10。 ICD系统在国内的实施始于1990年3月20日卫生部卫医司字（90）第15号文件《关于医院使用统一的病案首页的通知》,正式提出病案首页要求使用ICD-9中的国际疾病统一编码,1993年开始在国内临床领域推广实施,2001年等效采用人民卫生出版社出版的ICD-10［2］。但是,由于ICD系列应用规则较为复杂,其分类命名粒度较粗,且国内存在大量地方性疾病在ICD-10编码中无法匹配,因此不同地区在应用时分别进行了本地化改造,同时也造成了各地区的编码不统一、编码质量不规范等一系列问题。     

《国际疾病分类ICD-10应用指导手册》

本手册由卫生部卫生统计信息中心和世界卫生组织疾病分类合作中心主持编写,是医院开展国际疾病分类ICD-10的一本实用手册。 手册主要包括两大部分,其一是对国际疾病分类ICD-10三卷书应用的指导,包括ICD-10分类规则,编码操作方法和各章分类重点、难点提示。其二包括了一个实用的医院常见疾分类ICD-10数据库。后者是在我国多年使用ICD-9的基础上,汇集了北京、东北、广东、四川、解放军系统等多家综合医院的疾病分类编码库,经过加工、核对、     

医学术语的规范书写对疾病分类的影响

医学术语的规范化书写是提高疾病分类质量的重要环节，它的准确与否直接影响病种统计结果的一致性和可比性．许多临床医师尚未充分认识到医学术语规范化书写的重要性，使所书写病案在行国际疾病分类．10（ICD-10）及国际手术操作分类-9（ICD-9-CM）统计时分类困难，影响统计资料检索的准确性．     

掌握ICD-10编码原则提高编码质量

国际疾病分类是一种科学性、专业技术性较强的疾病分类方法.ICD-10分类是多轴心以病因为主.因此,要正确地对疾病进行ICD-10编码,编码员必须要加强学习,不断丰富自己的临床医学知识和国际疾病分类编码知识,掌握ICD-10编码原则,提高疾病分类编码的质量,确保疾病编码的准确性和医院卫生统计的质量.     

DRGs与公立医院改革

在新医改方案出台,推进公立医院改革试点的新形势下,分析了疾病诊断相关组（DRGs）在我国实施的必要性,阐述了实施过程中需要注意的病案首页中,出院诊断部分应采用ICD-10编码,首页信息必须详细准确;组织专家编写常见病、多发病临床路径,并试点使用后逐步推广;制定出各疾病分组的出院标准,避免为了节约医疗费用而让患者提前出院;注意对危重患者的补偿,避免出现推诿危重患者的现象;推进患者“一卡通”服务,完善患者就诊的信息化管理,避免出现增加门诊服务费用的现象;继续鼓励医疗技术的创新等六方面的问题。     

临床医师填写病案首页编码的可行性分析简

目的分析医师填写病案首页疾病诊断和编码的情况,探讨医师进行疾病编码方法的可行性。方法回顾性调查和分析我院2012年1月至2013年6月病案首页医师填写疾病名称和疾病编码的状况。结果22035份住院病案首页中疾病名称填写不规范、主要诊断选择和疾病编码错误比例为7．8％。结论目前情况下暂不适宜临床医师承担疾病编码工作;an强临床医师了解ICD-10知识,促进病案编码员掌握ICD-10编码原则,确保疾病编码的准确性。     

疾病分类名称取代疾病诊断名称的适宜性探讨

目前国内有些医院的临床医师在填写病案首页时直接采用ICD-10字典库中的疾病分类名称用于临床疾病诊断名称的书写,笔者认为疾病分类名称不能满足疾病诊断名称具体化的要求,不适宜直接取代疾病诊断名称,更不适宜由临床医师完成编码,病案的疾病诊断编码工作应当由专业的病案编码人员完成。在目前国家尚无疾病诊断描述性编码系统的条件下,医院可以考虑依托电子病历平台,逐步建立基于ICD-10字典库的疾病诊断名称字典库,满足临床诊断具体化的要求和临床工作的实际需要。     

某三甲医院国际疾病分类编码的质量分析

目的 依照国际疾病分类ICD-10的编码原则对病案首页疾病诊断的编码进行质量分析,以提高编码的准确性.方法 对近2011年-2012年出院的108363份病案进行随机抽样,得到病案4335份,对疾病编码进行逐一核查.结果 4335份病案中有261份存在编码错误,按病案份数计算的错误率为6.0%.结论 编码人员应加强医学知识和国际疾病分类ICD-10相关知识的学习,不断拓宽广度与深度,增强其工作的责任心,提高疾病编码的准确性.     

不规范出院诊断对ICD-10编码的影响

目的研究不规范出院诊断对ICD-10编码的不同影响.方法对不规范出院诊断进行分析,找出其对ICD-10编码的影响.结果有十种类型的不规范出院诊断影响了ICD-10编码工作.结论规范的出院诊断是正确进行lCD-10编码的保证,临床医生应正确书写出院诊断.     

基于DRGs绩效平台未入组病例原因分析

目的 分析某儿童医院住院病例在DRGs绩效评价平台中未入组原因,提高DRGs入组率.方法 医院2017年1月1日-2019年12月31日间住院病案首页数据经绩效评价平台进行DRGs分组处理,对未入组的每份病例根据平台错误提示与编码规则、诊断书写、病案首页填写等要求进行深入分析,明确未入组原因.结果 共上传住院病案首页数...     

The Computerized Severity Index

We describe the new Computerized Severity Index (CSI) that is obtained from an expanded discharge abstract data set, based on a 6th-digit severity addition to the ICD-9-CM coding system. The new 6-digit code book (called ICD-9-CMSA) is used to label existence and severity of each principal and secondary diagnosis. It can be used to produce an overall severity of illness level for each hospital inpatient. The impact of severity-adjusted DRGs on prospective payment and uses of the CSI for assessing quality of care, efficiency, physician practice profiles, and prediction of posthospital resource needs are discussed.     

慢性肾功能衰竭ICD-10编码质量调查分析

目的通过调查我院慢性肾功能衰竭的ICD-10编码质量,提高我院ICD-10编码的准确性。方法根据慢性肾衰竭的临床分期,结合ICD-10编码规则,回顾性对我院2009年1月1日至2011年12月31日所有出院的慢性肾衰竭病例编码质量逐一调查分析。结果调查的慢性肾衰竭病例有495例,编码错误149例,误码率30.1%。错误编码原因由于出院诊断太笼统,编码人员对专科知识掌握不够,对慢性肾衰竭的临床分期不清楚,没有仔细查阅病案,只笼统地根据出院诊断编码,分类原则不熟练等原因。结论加强临床医师的国际疾病分类知识及诊断书写标准培训,提高编码人员的专业知识水平及加强责任心,方能提高ICD-10编码的准确性。     

卵巢肿瘤疑难编码解析

卵巢肿瘤的ICD-10编码较难,容易产生编码错误。例如卵巢颗粒细胞瘤,若以"瘤"为主导词在ICD-10卷三中查"颗粒细胞"这一修饰词得到的是错误编码;卵巢类固醇细胞瘤,根本无法直接从ICD-10卷三中查到编码,需变换修饰词;卵巢皮样囊肿,由于其疾病名称中无"瘤"字,则易使编码员误按卵巢囊肿进行分类。通过对日常工作中所积累的较疑难的卵巢肿瘤编码进行分析与归类,总结出导致其编码错误的主要原因在于编码员医学知识匮乏,对其所分类的疾病缺乏认识。建议编码员在进行疾病分类时除熟练掌握编码原则外,还要积极补充医学知识,要做到在确保对疾病有全面了解的基础上进行分类,才能提高编码准确率。