整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多，在书写护理病历过程中，深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用，设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念，提高护理服务意识及服务质量的同时，对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结，学习国内外护理病历格式及书写的经验，根据国情取长补短，设计一套具有特色的表格及记录方法，引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用，结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中，体现护理专业独立性、科学性、应用性，书写简便、省时…     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

开展“一二四四”活动提高护理病历书写质量

为了加强护理病历制度化、规范化管理，严格执行湖北省卫生厅制订的《护理病历书写规范及说明》，提高护理病历书写质量，于2003年3月我院开展了护理病历“一二四四”活动，有效地提高了护理病历书写质量。具体办法如下。     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

整体化护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理广泛深入地开展,护理病历已成为医疗文书的重要组成部分,它记载着患者住院期间实施的全部护理过程,起着重要的法律作用.在人们的法律意识不断增强,患者对医疗护理中存在的不足有较多了解的情况下,护理病历书写中存在的问题可以引发不必要的医疗纠纷,因此,提高护理病历的书写质量十分重要.我们检查了266份护理病历的书写质量,分析了普遍存在的问题,提出了解决办法.     

电子护理病历与传统护理病历书写的对比分析

目的 探讨电子护理病历在护理工作中的作用及护士对待电子护理病历书写的态度.方法 采用自制护理病历书写调查表,对经历传统手工书写护理病历与电脑软件书写护理病历的临床护士进行调查.结果 在书写时间、记录效果与喜爱程度上电子护理病历与传统手工书写护理病历的差异具有统计学意义.结论 电子护理病历方便、快捷、完整、美观、便于修改、易于保存,得到护士认同.     

护理电子病历的临床应用

护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理人院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护程录等的书写、留档、调阅。     

终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析

目的了解2006年终末护理病历质控方法改进及加强病历的书写管理后护理病历质量的改进情况。方法随机抽取2005年9月～12月护理病历200份及2006年4月～6月护理病历2004份，进行质量分析比较。结果2006年200份护理病历的6种护理记录单书写质量较2005年200份护理病历6种护理记录单书写质量有明显的差异。结论2006年实行终末护理病历全质控（即对全部终末病历予以质控）及加强病历的书写管理后，病历书写质量与2005年的相比较，有了明显的提高。     

护理病历存在问题的原因及对策

护理病历是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,也是重要的法律文书,护理病历书写质量的优劣,不仅体现了护理人员的业务技术水平、敬业态度,同时也体现了一个医院的护理质量和管理水平。在对我院2008年护理病历检查中发现护理病历书写质量水平偏低,未能达到《护理病历书写规范》要求,为此笔者对护理病历书写存在的常见问题、原因进行了分析,并提出了相应的管理对策。     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。     

优化评比方案对护理病历质量影响的研究

我院护理部以往每年组织1-2次护理病历书写评比，各科只抽取归档病历2份，计算平均分为科室的最后得分，因存在一定的局限性，所以对护理病历书写质量的提高促进不大。从2007年开始，我院对护理病历书写评比方法进行优化，以期规范护理病历书写，提高护理病历书写质量。本研究对520份参评病历进行回顾性分析，     

浅淡病案护士在出院病历编页中的作用

2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规，特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举责任倒置”的司法解释，进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。因此，江苏省病历书写基本规范(试行)第四版，卫医发[2002]第095138号规定了对病历编页的要求。一年以来，在病历编页工作过程中，对每份病历进行了终末质量控制，以达到提高护理病历书写质量为目的。     

运用ISO9001标准，规范护理病历书写全过程质量管理

目的运用ISO9001标准，规范护理病历书写的全过程质量管理，提高书写质量。方法对护理病历书写的基础质量、环节和终末质量进行监控，坚持持续质量改进原则。结果护理病历书写质量明显提高。结论运用ISO9001标准实施对护理病历书写的管理，对提高护理病历书写质量具有积极意义。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

论护理病历书写的道德要求

在实行责任护理中，护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护鲤病历是患者整个住院过程的记录，还包括出院小结，出院指导。它是病人健康的直接反应，也是护理活动内容依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实，并具科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任心，高尚的道德觉悟。通过护理实践，认识到正确地采集病史、科学地进行护理体检，尤为重要。现将一些经验体会总结如下：     

650份护理入院记录缺陷分析及对策

护理病历是医疗文件的重要组成部分，是衡量一个医院的护理工作与科学管理水平的重要标志之一，我院自1991年以来，由专人负责护理病历的质控工作，逐一查阅将归档的每一份病历，严格把好质量关。为了提高护理入院录的书写质量，现将650份护理人院记录的缺陷分析作如下总结。1资料来源资料来源于我院1996年1月至1997年12月抽查的评分病历650份，评分病历指以科室为单位每月抽查3～5份进行评分的病历。2评分标准以《浙江省医院管理若干规定》（第一分册）制定的护理病历书写模式为样本，依照（浙江省护理病历评分标准》每一份护理病历按百分…