药物应用差错案例分析与对策

用药差错（medication errors）是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损。为避免相同事故发生,我院对近年来发生的用药差错建立差错报告和分析,以期减少或预防用药差错的发生,确保患者用药安全。     

临床药师对住院医嘱审查中的用药差错因素分析及再评价

目的:了解通过临床药师住院医嘱审查发现用药差错的情况及其对患者造成的伤害。方法:采用回顾性分析方法,对2012年9月–2013年8月我院226例住院医嘱审查中临床药师发现的用药差错进行识别和再评价。结果:226例住院医嘱涉及用药差错共141例(62.39%),以抗感染药物的发生率居首位,以C类用药差错为主。用药差错表现居前3位的分别为用法用量错误(39.01%)、遴选药品品种错误(21.27%)、存在配伍禁忌或不良相互作用(15.60%)。经临床药师的沟通交流,医生对67.38%的用药差错采取了相应的调整措施。结论:临床药师在对住院医嘱审查过程中,应加强识别用药差错混杂因素,避免用药差错的发生。     

了解相似药品防范调剂差错的必要性

介绍2009年度我院药房的药品名称、剂型、规格、包装等的区别,避免调剂差错,保证用药安全。     

药物应用差错案例分析与对策

用药差错(medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损.为避免相同事故发生,我院对近年来发生的用药差错建立差错报告和分析,以期减少或预防用药差错的发生,确保患者用药安全. 1 医师对所用药物不良反应认识不足,缺乏防患意识 随着医药工业的迅猛发展及新药层出不穷,医师侧重于关注药物的治疗作用和适应证,对药物的不良反应及禁忌证往往容易疏忽.又由于患者的具体差异也不尽相同,对同一药物的反应都有所不同.     

我院病房退药情况及相关用药差错分析

目的:探讨我院用药流程,分析病房退药情况及因用药差错导致退药的情况。方法:用直接观察法,绘制我院用药流程图,并对2010年1-6月内病房退药申请单的数量、退药品种数、退药影响因素等进行回顾性分析,参照美国卫生系统药师协会(ASHP)用药差错分类,重点分析因用药差错导致的退药。结果:我院用药流程涉及人员有医师、护士、药师等6类,环节有医师诊断、医师选药、医师录入医嘱等13个,存在部分环节不合理、中间环节过多的问题;病房退药占平均每日住院处方数的10.44,退药原因主要有"停药/换药"、"患者出院"、"患者死亡"等;因用药差错导致退药的比例占病房退药总数的6.45,主要包括处方差错、依从性失误和其他类差错,其影响因素主要是计算机系统有缺陷和医患缺乏及时有效的沟通。结论:建议改进用药流程,增强医、护、患之间的沟通,以此降低甚至避免病房退药的发生。     

我院门诊处方调剂差错的原因及对策

门诊药房是药剂科与患者直接沟通交流的主要平台,也是医院的重要窗口之一;处方调剂的准确性是用药安全不可忽视的一个环节,如何减少或避免差错发生仍是药房工作重点。笔者根据我院处方调剂中常见差错的原因进行分析,提出相应对策,旨在预防和减少处方调剂差错的发生。1差错产生的原因1.1药学人员方面药师在调剂处方时注意力不够集中,凭     

实行中心摆药后病室药品管理的体会

药品管理的好坏可影响临床用药质量和患者的用药安全,为使临床用药顺利安全实施,减少浪费和避免丢失,我院于1997年6月实行微机中心摆药,减轻了科室药疗护士的工作量,避免了科室药品的积压与过期,同时也减少和避免了差错发生,使医院药品管理进一步走向完善。现将实行中心摆药后临床科室的药品管理体会介绍如下:     

我院静脉用药调配中心差错分析与防范措施

目的通过对我院静脉用药调配中心的差错进行分析,提出防范措施,提高输液质量,保证临床合理用药。方法对我院2017年7月～2018年6月的静脉用药调配中心出现的差错进行汇总、分析,并提出相应的防范措施。结果我院2017年7月～2018年6月共调配输液351999组,发生差错67例,差错率为0.019%。差错发生率呈逐渐下降趋势,差错类别主要分为审方差错、贴签差错、摆药差错、调配差错、退药调配、成品输液复核与运送差错、其他,其中主要差错为调配差错。结论对差错进行汇总、分析,提出相应的防范措施,对防止发生相似的差错尤为重要,有助于提高成品输液的质量,保证患者用药安全,促进临床合理用药。     

我院静脉用药调配中心差错分析与防范措施

目的提高静脉用药调配中心输液质量,保证临床用药安全性和合理性。方法对我院静脉用药调配中心常见的各种差错进行分析总结,并提出防范措施。结果通过防范措施的实行,我院静脉用药调配中心的差错呈明显下降趋势。结论防范措施的出现,提高了我院临床用药的质量。     

差错分析在静脉用药调配中心的重要性

目的通过PIVAS在配置过程中出现的各类差错进行分析讨论,发现工作中出现的问题,总结相关的经验教训,整理改进措施。促进临床合理用药、减少和避免配置差错提供参考,提高医疗质量,保证临床用药安全。方法根据《中国药典》、《临床用药须知》、《临床静脉用药调配与使用指南》及JCI要求等相关规定,对我院静脉用药调配中心输液配置环节出现的各类差错进行回顾性原因分析总结,并提出相对应的防范措施。结果本文结合本院静脉药物配置中心工作中具体的差错例子对相应的情况进行了总结分析。其差错率主要集中在:电脑系统不够完善,医师医嘱不合理,审核人员差错,输液调配差错这四个方面。结论通过对调配过程中存在的差错分析,我们总结出:优化系统,增强审方药师业务技能,加强高危药品管理,建立差错制度等改进措施,来优化完善PIVAS的工作,使工作更加高质高效,有效杜绝差错事故的发生。     

基于JCI标准的给药差错分析及防控

目的:为建立医院用药差错的防控措施提供参考。方法:基于国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)标准对我院2012年不良事件信息平台上报的51例给药差错数据汇总,从差错类型、差错时间段及差错责任人工作年限等方面进行分析,并介绍我院针对用药差错采取的防控措施。结果:参照JCI标准相关要求,通过人员培训和教育,完善制度和优化流程,我院2013-2014年给药差错明显减少。结论:用药差错的监测和防控对于促进药物合理使用有重要意义,JCI标准的引入在用药差错的监测和防控工作中可发挥重要作用。     

预防用药差错及防范措施

目的为减少和预防用药差错的发生,提高医疗技术水平,保障患者用药安全。方法分析用药各个环节出现的各类差错的原因,提出防范措施。结果通过采取制度防范、环节防范,以及技术改进、差错经验共享等多种措施,可以避免用药差错。结论应重视用药差错,对发生的原因进行调查,并提出可行的干预措施预防其再次发生;同时,加强管理,提高医务人员的整体素质,逐步减少用药差错导致的风险。     

门诊中药房1132例中成药差错及防范措施分析

目的 降低门诊中药房的中成药差错,提高药师工作质量,保障患者用药安全 。 方法 逐一整理2014年1月—2015年11月 我院《中成药药品发药差错登记本》及《中成药药品调配差错登记本》中记载的用药（发药调配）差错案例,分析原因并提出改进措施。 结果 2014年1月至2015年11月内共发生1132件用药差错,其中2014年用药用药差错770件,2015年362件,2015年比2014年下降52.99%,总体分析,我院用药差错呈下降趋势。。 其中,药品差错为主要差错共997件,主要体现为药品数量、剂型和名称相似差错等。药品差错的主要原因在于工作环境压力和调剂发药流程的漏洞,而医生处方差错和收费处差错的主要原因在于对药品信息的不熟悉和系统漏洞。相应的改进措施是：严格遵守调剂制度;优化操作流程;加强药品管理;提高药师的操作技能及责任心;差错经验分享。结论：药品差错是用药（发药调配）中成药差错的主要方面。回顾性分析真实差错案例,有助于发现工作环节的问题并改进,使患者用药安全得到保障,增加患者满意度。     

我院用药差错与临界差错事件分析与整改措施

目的:探讨用药差错与临界差错事件发生的原因及对策,为减少医院的用药错误提供依据。方法:基于我院2017年1月至2018年9月不良事件信息平台上报的277例用药差错与临界差错事件的数据汇总,从差错环节、差错类别及差错人三个方面进行数据分析,提出改进措施、减少用药差错。结果:针对导致差错的原因优化系统管理、加强培训、进行PDCA质量改进,持续改进固化流程,修改制度与流程。结论:通过用药差错与临界差错的原因分析及质量改进,有效防范用药差错事件的发生,最大限度减少用药差错,促进临床合理用药,确保患者安全用药。     

我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施

目的:控制静脉药物配置中心(PIVAS)的差错,保障患者的用药安全。方法:收集和分析2008年我院PIVAS出现的各类差错,并在采取相应的控制措施后统计2009年出现的各类差错,加以比较。结果与结论:我院PIVAS差错主要为标签打印差错、药品上架差错、排药差错、配置差错,采取控制措施后差错率由2008年的0.0161%降低为2009年的0.0064%,提高了临床用药的安全性。     

医院用药差错信息分析及预防措施探讨

通过对我院2008年1月-2010年12月期间用药差错信息类型、比例和具体原因的统计、分析,探讨预防用药差错的措施,为医院减少用药差错,提高合理用药水平提供借鉴和参考。     

我院门诊药房用药差错的原因分析与防范

目的分析医院药房用药差错的具体情况,为进一步规范医院药房管理提供借鉴。方法结合我院药师工作中的实例,分析药房用药差错的原因,提出防止用药差错的措施及对策。结果与结论个人因素与管理体系的漏洞导致了差错的产生,应加强个人素质的培养,加大管理力度,完善用药差错控制管理办法,提高医院整体用药水平。     

某儿童医院静脉用药调配中心处方调配差错原因分析及其对策

目的:分析静脉用药调配中心(PIVAS)处方调配差错原因,以确保患者输液的安全性和有效性。方法:抽取医院2018年7月—2019年6月期间PIVAS处方调配差错记录资料,分析其发生差错原因并对其采取的相应改进措施。结果:通过对PIVAS调配差错原因分析,结果发现其类型有"取药错误、贴签错误、取药合筐错误、医嘱错误"等原因,以此采取加强处方审核、引进PDA取药、增强仓外核对、相似药品标识区别、设立奖罚制度等措施,改善各个流程,极大地避免了调配差错的发生。结论:明确PIVAS处方调配差错原因,改进措施,落实奖罚制度,有效防范了用药差错事件的发生,促进临床合理用药,确保了患者用药的安全性,避免了医患关系的发生。     

我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施

目的:为保障临床用药安全,避免药疗差错提供参考。方法:根据药品说明书、《中国药典》、《临床用药须知》等相关规定,对2006～2007年我院静脉药物配置中心出现的各类差错进行分析,并针对性地制定了控制措施。结果:静脉药物配置中心的内差率为0.04%,差错率为0.001%,主要发生在医师医嘱、护士录入医嘱、药师排药、护士配置、成品核对等工作环节。结论:可通过构建完善的质量安全管理体系、提高药师审方能力、加强工作人员的管理、加强核对制度等措施降低差错发生,促进临床合理用药。     

易混淆药品的安全应用

目的警示药师对外包装和名称相似的药品加以重视,避免用药差错,促进临床安全合理用药.方法对我院门诊2011年度所有外包装相似和名称相似的药品进行统计,对其原因进行分析.结果分析得出38组外包装和名称相近的药品,其中外包装相似的药品18组,名称相似的药品20组.结论药师在工作中对外包装相似和名称相似的药品应仔细核对,采取措施尽量杜绝差错隐患,保证患者用药安全.