丙戊酸血药浓度监测与用药监护

目的:探讨影响丙戊酸血药浓度的因素及用药监护的模式。方法:采用化学发光微粒子免疫分析法测定丙戊酸血药浓度,对检测结果异常的住院患者进行用药监护。对血药浓度监测结果与监护情况进行分析和总结。结果:对48例住院患者进行129例次血药浓度检测,并开展用药监护。鼻饲患者平均血药浓度低于口服患者(P<0.01)。血药浓度低于50μg·mL^-1患者癫痫发作的例次较高(P=0.024)。导致丙戊酸血药浓度异常的因素有剂量、给药途径、药物相互作用、用药依从性等。48例患者治疗方案调整主要措施有加量、联合用药等,经调整后,癫痫症状控制良好。4例患者住院期间出现不良反应,主要临床表现为ALT/AST轻微升高。结论:丙戊酸血药浓度监测对个体化用药有重要的指导作用。药师通过血药浓度监测开展用药监护工作,提高医院药学服务水平。     

临床药师参与1例肺曲霉菌感染合并癫痫治疗药学实践

目的探讨临床药师参与药学实践对促进临床合理用药的作用。方法临床药师通过建议监测肺曲霉菌感染合并癫痫患者静脉序贯口服伏立康唑后的血药浓度,予以增加剂量和检测相关代谢酶的基因多态性,并分析抗感染疗效不佳的原因,参与临床治疗。结果第1次监测时伏立康唑体内血药浓度较低,临床药师建议将剂量加倍后仍较低;考虑受CYP2C19基因多态性影响,临床药师建议进行基因检测,但结果与血药浓度监测结果相悖;血药浓度偏低可能由卡马西平与伏立康唑间的相互作用所致,临床药师建议停用伏立康唑,改用卡泊芬净,临床症状明显改善。结论临床药师借助专业知识参与临床治疗,对患者进行药学监护,可促进临床合理用药。     

2022年上半年医院住院患者血药浓度监测异常值种类及原因分析

目的 分析合肥市第四人民医院2022年上半年血药浓度监测(治疗药物监测,TDM)异常值分布及产生的原因,为临床药师开展药学监护提供依据。方法 收集2022年1月1日—6月30日在医院血药浓度室进行血药浓度监测的患者血液样本信息,按照异常值的种类及产生的原因进行分类分析,评估各因素对血药浓度监测值的影响,以期为临床药师书写分析报告和用药建议提供有利证据。结果 2022年上半年住院患者进行血药浓度检测样本数为24 437例,其中撰写异常值分析报告855份,占3.50%。各项目异常值占住院患者各项目总数的比值为氯氮平261例(6.31%),奥氮平247例(8.89%),喹硫平146例(5.29%),利培酮129例(4.57%),阿立哌唑46例(2.26%),文拉法辛12例(9.02%),其他项目(帕罗西汀,血锂,丙戊酸,氟伏沙明,卡马西平,氯丙嗪)14例(0.23%)。引起各项目异常值的原因中,药物未达稳态、患者肝功能异常、感冒等因素是产生异常值的主要原因。结论 临床药师应加强与医师的沟通,正确采样,根据患者的生理病理调整用药剂量,医师在给患者联合用药时应与药师沟通,充分评估潜在的影响,以保...     

肾移植术后肺炎患者的药学监护

目的:探讨临床药师为肾移植患者实施药学监护的路径和方法,以改善肾移植术后肺炎患者的治疗效果。方法:采用美国卫生保健机构联合鉴定委员会批准的药学监护方法,结合我国临床药学特点,拟定肾移植术后肺炎患者药学监护的方法和路径。结果与结论:通过实施药学监护,可明显提高肾移植术后重症肺炎患者用药的安全性、有效性和经济性,可改善患者预后。临床药师对肾移植术后肺炎患者实施药学监护非常必要。     

1例奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的药学监护

目的探讨临床药师参与奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的药学监护。方法临床药师通过参与1例奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的治疗过程,结合血药浓度监测、基因检测等,及时查阅相关资料和文献后进行用药建议和干预,确保患者用药安全,为精神科临床药师下临床的服务模式提供参考。结果临床药师的建议被采纳,减少了不良反应的发生,患者病情好转出院。结论临床药师积极参与奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的临床治疗,通过药学知识与药学技术相结合,提高临床药物治疗的疗效与安全性。     

1例抗菌药物致凝血功能异常病例的药学监护与分析

摘要：目的 通过1例药学查房过程中发现的药品不良反应探讨心内科临床药师在保障患者用药安全性中的作用。方法 临床药师通过药学监护,协助医师及时发现1例心衰伴肺炎患者使用抗菌药后出现凝血功能异常的不良反应,通过查阅药品说 明书和文献,建议医师停用抗菌药物并分析患者凝血功能异常的发生原因及防治方法。结果 医师采纳药师建议,先后停用头 孢哌酮/舒巴坦和莫西沙星,患者凝血功能恢复正常。患者发生凝血功能异常的不良反应与抗菌药物的使用存在因果关系,加强 血药浓度监测和药学监护是防范此不良反应的重要手段。结论 临床药师开展药学监护,协助医师进行用药方案调整对降低临 床不良反应的发生意义重大。     

临床药师参与肾移植患者管理的工作模式探讨及药学监护实践

目的： 探索临床药师参与肾移植术后患者药物治疗管理的工作模式及开展药学监护的方法与重点。方法： 总结归纳临床药师在肾移植病房中的临床药学实践和带教工作,并结合具体案例阐述药学监护的重点。结果： 初步建立了临床药师在肾移植病房中开展药学服务的工作模式及职责,肾移植术后患者药学监护重点包括耐药菌监控、抗感染治疗方案及药物剂量的制定、药物间相互作用、血药浓度监测及基因检测、药物不良反应监测以及出院后患者用药教育与管理。结论： 肾移植患者药物治疗管理工作模式的建立及药学监护的实施,有利于保障患者用药安全、有效,改善患者预后,突显了药学服务的内涵与价值。     

地高辛血药浓度监测的个体化药学服务实践与体会

目的：通过地高辛血药浓度监测对患者进行个体化药学服务,促进地高辛的合理应用。方法：结合临床药师的工作实践,总结对地高辛血药浓度监测的患者药学监护及服务内容和方法。结果：临床药师应该重点关注特殊人群患者、合并用药、采血方式、药物剂型和给药途径对地高辛血药浓度监测结果的影响,对血药浓度监测结果不达标的患者进行药学监护,注意对医护和患者进行用药教育。结论：临床药师根据地高辛血药浓度监测结果开展个体化药学服务,有利于促进地高辛的安全合理使用。     

1例肾移植术后肺部感染患者的药学监护

目的:通过对1例肾移植术后肺部感染患者的药学监护探讨,为临床药师参与该类患者的临床实践提供思路.方法:采用文献查阅结合典型病例个案的方法,依据肾移植术后患者肺部感染的临床诊疗特别是药物治疗特点,探讨临床药师在该类患者中实施药学监护的要素.结果:肾移植术后肺部感染患者的药学监护应重点从抗感染药物用药的合理性与安全性、免疫抑制药浓度监测与个体化用药调整、潜在药物相互作用、患者用药教育等方面实施.结论:对该类患者临床药师应重点关注并实施常规的药学监护服务,保证患者用药安全、有效.     

新生儿万古霉素应用中的血药浓度药学监测

目的探讨新生儿使用万古霉素的药学监护要点。方法通过解析万古霉素药学监护典型案例归纳总结。结果临床药师对新生儿万古霉素使用的药学服务实践,可以从万古霉素初始给药方案的制定、方案调整与优化、血药浓度异常波动的原因分析等方面去实施。药师与临床医生、护士及时沟通能够确保临床用药的精准有效。结论万古霉素的药学服务包括给药方案制定、调整与优化,以及血药浓度监测。     

酶放大免疫法监测159例肾移植患者他克莫司血浓度结果分析

目的：探讨酶放大免疫法监测肾移植受者他克莫司谷浓度的情况及其对移植肾功能的影响。方法：回顾性分析酶放大免疫分析（EMIT）法监测159例肾移植受者术后2849例次他克莫司谷浓度的结果及肾移植术1个月后他克莫司谷浓度对血肌酐（Scr）的影响。结果：2466例次（占总例次的86．5％）他克莫司谷浓度值处于参考值范围,低于下线及高于上线参考值的比例分别为6．3％、7．1％;肾移植术1个月后,当他克莫司谷浓度值小于5μg·L^-1或大于20μg·L^-1时,Scr值升高显著（P〈0．05或0．01）,当他克莫司谷浓度值小于5μg·L^-1或大于15μg·L^-1时,Scr异常值的比例显著增加。结论：用EMIT法监测他克莫司谷浓度值,药物浓度控制比较稳定,5—15μg·L^-1是相对安全的浓度范围。     

肾移植患者他克莫司血药浓度监测的临床分析

目的：研究肾移植患者术后不同时间他克莫司血药浓度的监测情况,为临床使用他克莫司提供参考。方法：以110例肾移植患者为研究对象,统计分析术后时间、用药剂量、性别、年龄等因素与他克莫司血药浓度的关系。结果：肾移植手术1个月后,他克莫司用药剂量、血药浓度随术后时间的延长而逐渐下降,且血药浓度个体差异较大;同一时间段内,性别对血药浓度影响不大（P〉0．05）;术后同一时间段内,C组（年龄〉60岁）用药剂量、血药浓度均低于A组（年龄13-45岁）和B组（年龄45-60岁）（P〈0．05）,A、B组用药剂量、血药浓度未见明显差异（P〉0．05）。结论：他克莫司血药浓度监测可防止免疫过度、不足和药物毒性,有利于提高移植肾的长期存活率。     

35例肾移植患者他克莫司血药浓度监测分析

目的：分析肾移植患者不同时期他克莫司血药浓度与用药量的关系,为他克莫司的使用提供参考。方法对我院2013年4月～2014年3月35例肾移植患者进行长期血药浓度监测,统计分析术后时间、用药剂量等因素与他克莫司血药浓度的关系。结果35例肾移植患者血药浓度监测共计195次,血药浓度个体差异较大。肾移植手术1个月后,他克莫司用药剂量、血药浓度较高,超过1个月后血药浓度控制在4～8ng/mL较为理想。结论他克莫司治疗窗较窄,建议服药期间进行他克莫司血药浓度监测。     

肺移植术后早期他克莫司血药浓度及影响因素分析

目的：探讨肺移植受者术后早期他克莫司（tacrolimus,Tac）血药浓度的特点及其影响因素,为肺移植受者术后早期的个体化治疗提供依据。方法：收集2019年1月-2020年9月在某中心行肺移植术的69例肺移植受者的病历资料,对肺移植受者术后30 d内他克莫司的血药浓度与性别、年龄、临床指标及合并唑类抗真菌药进行相关性分析。结果：术后30 d内他克莫司的浓度波动范围较大,达到目标浓度的次数仅占总监测次数的29.7%;年龄、红细胞压积、总胆红素、合并使用伏立康唑和泊沙康唑与他克莫司标准化血药浓度显著相关;合并使用伏立康唑和泊沙康唑后,他克莫司的平均剂量分别降低52.8%和32.5%。结论：肺移植早期影响他克莫司药物浓度的因素较多,需密切监测,且需根据年龄、临床指标和合并唑类抗真菌药的变化及时调整剂量。     

五酯胶囊对肾移植受者他克莫司血药浓度的影响

目的：探讨应用五酯胶囊提高肾移植受者他克莫司血药浓度的可能性。方法：将50例肾移植术后长期服用他克莫司的受者（〉6个月）作为研究对象,他克莫司和五酯胶囊同时服用的受者为五酯胶囊组（26例）,单纯口服他克莫司的受者为对照组（24例）,检测两组他克莫司血药浓度谷值及肝、肾功能和空腹血糖,作为临床评价指标。结果：五酯胶囊组服药1周后他克莫司血药浓度谷值比服药前增加了（3.051±0.774）ng/mL,增幅达56.91%,服药前后比较差异有显著性（P〈0.01）;与对照组服药后比较亦有显著性差异（P〈0.01）。停用五酯胶囊1周后,他克莫司血药浓度谷值明显降低,降幅达35.36%,停药前后差异有显著性（P〈0.01）。他克莫司和五酯胶囊联用对肝、肾功能指标无明显不良影响,对4例肝功能异常的受者有降低丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶的作用,未发现与药物相关不良反应导致停止治疗的记录。结论：五酯胶囊能明显提高他克莫司血药浓度谷值,同时可能对肝功能有保护作用。     

CYP3A5和MDR1基因型对尿毒症患者肾移植术后早期他克莫司血药浓度和肌酐水平的影响

目的 评价真实临床实践中CYP3A5(CYP3A5*3,6986A>G)及MDR1(C3435>T,G2677>T/A,C1236>T)基因多态性对尿毒症患者接受肾移植术后早期他克莫司血药浓度的影响及其最佳治疗浓度.方法 以入选2013～2017年单中心的131例首次肾移植术且术后以他克莫司为基础进行三联免疫治疗的患者...     

基于肾移植病人全程化药学服务信息管理系统的建立与应用

目的:建立肾移植病人的全程化药学服务信息平台。方法:开发一种基于肾移植病人药学服务的信息管理系统,内容包括病人的基本信息、环孢素浓度测定结果、手术及住院信息、药学服务记录等,并能实现操作方便、信息查询和资料汇总分析等功能。结果:信息管理系统可满足对肾移植病人住院、门诊和家庭随访中的药学服务、用药教育及用药咨询等药学服务的需求,及时为环孢素的剂量调整提供基础数据和依据。结论:该系统有助于药师为肾移植病人提供全程化药学服务。     

肾移植患者全血他克莫司浓度监测结果分析

目的：探讨肾移植患者全血他克莫司浓度的治疗窗及对血常规和肝肾功能的影响。方法：MEIA法监测全血他克莫司谷浓度。对近4年来390例次肾移植患者全血他克莫司浓度，及他克莫司对血常规和肝肾功能的影响进行分析。结果：390例次全血他克莫司浓度中377例次（80．8％）在3～15μg·L^-1的范围内。移植后6个月内，全血他克莫司浓度差异较大。随着移植时间延长，全血他克莫司浓度逐步降低。在治疗剂量内，他克莫司对肾移植受者的血常规和肝肾功能无明显影响。结论：全血他克莫司谷浓度的治疗窗：术后1～3月为5～15·L^-1，第4～6月为5～10·L^-1，〉6个月为3～10·L^-1。他克莫司对肾移植受者的血常规和肝肾功能无明显影响。     

Interactions between Tacrolimus and Metronidazole in a renal transplant patient

We present a case which reports the occurrence of a potential elevation of Tacrolimus (Tac) plasma levels to toxic values in a renal transplant recipient after adding Metronidazole (Met) to the medication regimen. A 30-year old female, status post living-related renal transplant, who was stabilized on Tac 4.5 mg, twice daily, for 4 months, presented to the clinic with diarrhea. We used Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA) to determine Tac trough concentration (trough concentrations 5–10 ng/ml). After 6 days of Met therapy on 1.5 g/d, Tac trough concentration and serum creatinine (sCr) increased to 20.2 ng/ml and 7.8 mg/dl respectively. Met therapy was discontinued, also one dose of Tac was withheld, while daily dose was decreased to 2 mg/d. Four days after Met discontinuation, Tac concentration dropped to 8.7 ng/ml, sCr to 2.1 mg/dl, warranting Tac dose increase to 3 mg/d. Co-administration of Tac with Met may result in elevated Tac concentrations, possibly leading to tacrolimus nephrotoxicity. Clinicians should be aware of this potential interaction and closely monitor Tac concentration and renal function.