低钾血症致多形性室性心动过速1例

患者男性，45岁。高血压史7年，双下肢无力10个月，加重20天入院。查体：血压160／110mmHg，心律齐，心率58次／分，心前区可闻及Ⅲ／Ⅵ级吹风样收缩期杂音。查CT示：左侧肾上腺囊肿。血钾1．5mmol／L。查心电图示：窦性心律，P—R间期0．15s，QRS波时限0．08s，Q—T间期0．32s，V2、V3导联U波高于T波，Q—u间期0．48s。图1示窦性T波后可见高大U波，在室性期前收缩代偿间歇之后的第1个窦性心律中U波振幅增大更明显，之后出现一阵多形性室性心动过速，心室率200次／分。心电图诊断：①窦性心律；②U波增大；③室性期前收缩；④短阵多形性室性心动过速。     

偶联间期相等的室性并行心律1例

患者男性，69岁。因胸闷、心悸3天急诊入院。有冠心病史14年。心电图V1导联(图1A)可见一种提早的QRS波群宽大畸形，呈完全性右束支传导阻滞型，时间0.14s，其前无P波，为室性期前收缩。另一种矮小，时间0．08s，频率相近；其前有一P波，P—R间期不固定，P波未能下传心室，为房室交接区性搏动。两种波形交替出现，偶联间期相等为0．66s，频率相近，相同形态的R—R间期为1．60s，室性期前收缩与前一P波距离为0．70—0．74s。随后心电图(图1B)V1导联可见矮小的QRS波群，其前已无明显P波，QRS形态稍有改变，室性期前收缩的ST段上隐约可见逆行P波重叠在R波下降支末，R—P间期恒等，均为0．14s。相同形态的R—R间期仍为1.60s，两种QRS波群的偶联间期与图1A相同，为0．66s。心电图诊断：房室交接区性逸搏—室性期前收缩二联律，房室干扰。经吸氧及静脉注射利多卡因50mg，10min后再次长II导联(图2)示主导心律为窦性及形态与图1完全相同的频发室性期前收缩，且联律间期不等，长间歇为短间歇的倍数，符合室性并行心律的诊断。同时发现，当室性期前收缩出现较早时，后面接着就出现交接区性逸搏；当室性期前收缩出现较晚时，后面就出现窦性心律；且交接区性逸搏联律间期无明显差异，不符合并行心律的诊断标准。心电图最后诊断：窦性心律，频发房室交接区性逸搏，逆配对现象造成的配对间期相等的室性并行心律(图1)。     

极短偶联间期室性期前收缩1例

患者女性，62岁。临床诊断：冠心病，慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。查心电图（图1）示：窦性心律，心率115次／分，STⅡ、Ⅲ、aVF,V4-V6下移，TⅡ、Ⅲ、aVF、V4-V6低平，Q—T间期0．32～0．36s。图1中Ⅱ导联R3、6、8及V6导联R3、6、8宽大畸形，提前出现，形态略有差异，位于其前一窦性心搏的ST段终末部和T波前支，联律间期0．20～0．24s。心电图诊断：①窦性心动过速；②频发极短偶联间期室性期前收缩；③ST—T改变。     

LGL综合征房性期前收缩伴交替性室内差异传导1例

患者女性，67岁。有阵发性心动过速史10年余。图1为12导联同步记录中的Ⅱ导联。奇数P波为窦性P波，P—R间期0．11s。偶数P波较窦性P波短小、直立，为房性期前收缩，偶联间期0．55s，呈二联律。P’-R间期0．11s，下传的QRS波呈交替性室内差异传导。各导联T波低平。心电图诊断：①窦性心律；②LGL综合征；③房性期前收缩二联伴交替性室内差异传导；④T波改变。     

室性期前收缩揭示左束支传导阻滞掩盖的陈旧性下壁心肌梗死1例

患者男性，70岁。1年前有急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死史(经临床血清心肌酶谱及心电图证实)。近期门诊随访，常规心电图(图1)示窦性心律，心率98次／min，P—R间期0．174s，QRS时间0．15s，V1导联呈rS或QS型，Vd导联呈宽大R型，为完全性左束支传导阻滞；长aVF导联中R3、R8及I、Ⅱ、Ⅲ导联中R2略为提前，QRS波群时间0．1s，Ⅲ导联呈Qr型，II、aVF导联呈QR型，Q波时间为0．04—0．06s。QRS波群与其前P波的间期短于窦性时的P—R间期。可能为来自左心室的期前收缩与来自右束支正常传导的室性融合波群，使QRS波群“正常化”，并揭示下壁心肌梗死。心电图诊断：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，室性期前收缩或室性融合波群揭示陈旧性下壁心肌梗死。     

期前收缩后Q—T间期延长1例

患者女性，68岁。因头晕、心悸15年。加重3d入院。查体：血压160／100mmHg；脉搏70次／分；呼吸19次／分。双肺呼吸音清。心界向左扩大，心率70次／分，律不齐，闻及期前收缩4～6次／分。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，神经系统检查阴性。临床诊断：原发性高血压病Ⅱ级，高血压性心脏病。入院后查动态心电图（图1）示：同步导联可见提早宽大畸形QRS波群，其前无P波，代偿间歇完全，可见期前收缩后第一个窦性T波加深、加宽、Q—T间期延长0．07s，期前收缩频发均呈单发，上述期前收缩后T波改变及Q—T间期延长仅于少数期前收缩后出现。动态心电图诊断：①窦性心律；②频发室性期前收缩偶伴期前收缩后T波改变、Q—T间期延长。     

《思考心电图之89》答案

本例心电图基本节律为窦性，P-P间期0．764）．84s，频率71-79次／min。下行可见前3个窦性P波形态稍不一致，但方向相同，为窦房结内游走节律。图中有多个提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，部分联律间期基本相等，代偿间期完全，为室性期前收缩。每个室性期前收缩的T波前肢均可见一逆行P波，R—P^-间期为0．19s（除上行第2个室性期前收缩的R-P^-间期为0．24s外），为室性期前收缩伴心房回波（atrialecho）。     

期前收缩揭示3相右束支阻滞1例

患者男性，59岁。健康查体发现心电图异常。查体：血压105／70mmHg，脉搏65次／分，心脏听诊偶闻期前收缩、心音有力，各瓣膜未闻及杂音。实验室检查正常。胸部透视：心肺膈正常。卧位心电图aVR、V1、V5导联，示窦性心律，频率56次／分，P-R间期0．16s，大部分P-QRS-T波形正常，在间位室性期前收缩后窦性QRS波呈右束支传导阻滞，伴干扰性P-R间期轻度延长（0．20s）。坐位心电图，V4、V5导联频率增至71次／分，P-R间期略缩短为0．14s，大部分QRS波呈右束支传导阻滞，可见早搏代偿间歇后窦性QRS波正常。心电图诊断：①窦性心律；②室性期前收缩；③期前收缩揭示3相右束支传导阻滞。     

酷似室性融合波的交替性预激综合征

患者男性，83岁。因反应迟钝、思维语言混乱、生活不能自理2年余而入院。体检：血压114／70mmHg，两肺未见明显异常，心率88次／分，律不齐，可闻及期前收缩，8～10次／分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。临床诊断：老年性痴呆；心律失常。图1A系aVF导联，为患者入院当天描记，窦性心律，频率88-94次／分，可见室性期前收缩呈四联律，跟随其后出现两种形态的QRS波，一种呈qrs型，时限0．08s，P-R间期0．14s，考虑为窦性激动循正常径路下传心室，另一种QRS波形态介入窦性及室性期前收缩之间，时限为0．11s，P-R间期0．11s，酷似舒张晚期室性期前收缩引起的室性融合波，经认真辨认QRS波起始部粗钝，隐约见“delta”波，但当描记胸导联时，上述现象消失。口服可达龙治疗3日后复查心电图（图1B），可见各导联P-R问期缩短为0．11s，QRS波起始部可见明显的“delta”波，V2、V5导联主波向上，aVF导联的QRS波形态与图A酷似室性融合波的QRs波完全一致。因此，可证实图1A为交替性预激综合征，而非室性融合波。以后多次复查心电图均为A型预激综合征，未发生旁路受阻现象。心电图诊断：窦性心律、频发室性期前收缩（PVS），预激综合征，一过性呈交替性改变。     

未下传房性期前收缩呈二联律酷似2：1房室传导阻滞1例

患者女性，17岁。因反复心悸10余年，超声检查发现房间隔缺损半月而入院。查体：血压100／60mmHg；心率86次／分，心律不齐。可闻及频发期前收缩．呈二联律，胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅲ／6级收缩期杂音，P2〉A2；双肺呼吸音清。心脏超声示：右房、右室大，左房高限，房间隔缺损、三尖瓣返流，肺动脉高压。临床诊断：先天性心脏病，房间隔缺损。图1为12导联同步心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1导联示：PⅡ直立、高尖．电压≥0．25mV，PV2电压0．2mV，P—R间期固定为0．16s，电轴右偏＋111°，V1呈qR型，初步观察，每个QRS波群后的T波呈双峰，特别是在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，后峰T波酷似P波未下传心室，而且含QRS波群的P～P间距短于不含QRS波群的P—P间距，貌似2：1房室传导阻滞伴室相性窦性心律不齐，但仔细测量分析，特别是同步V1、V2导联，可见P′波提前出现，P′高尖与窦性形态不同。P′波重叠于前位T波的升支，其后无继QRS～T波群．偶联间期相等，为未下传房性期前收缩呈二联律。心电图诊断：①窦性心律；②频发未下传房性期前收缩呈二联律；③心电轴右偏＋111°；④右心房肥大；⑤右心室肥大。     

长Q—T间期T波电交替致室性心律失常1例

患者女性，37岁。因反复晕厥3年，加重3个月就诊。其母有类似发作史。心电图示：窦性P-P间距匀齐，频率80次／分，P-R间期0．13s，QRS为室上性。各导联均可见呈同向、一高一低的直立T波。图1为Ⅱ导联。P及QRS波形态时间正常，T波呈一高一低的1：1交替，低T波的QT间期0．57s，高大T波的QT间期显著大于0．57s。描记至V5导联时可见频发室性期前收缩并短阵室性心动过速（VT）。图1V5为连续记录，V5中可见3阵短阵VT，第1阵呈尖端扭转型VT。心电图诊断：①窦性心律；②长Q-T间期综合征（LQTS）；③T波电交替；④频发室性期前收缩伴频发短阵性VT，部分呈尖端扭转型。     

间歇性预激、房性期前收缩伴室内差异性传导1例

患者男性。43岁。因阵发性心悸、气短3个月，复发2h入院。门诊拟诊：冠心病。入院当天查24h动态心电图（三通道V5、V1、V3记录）示：基本图形为窦性。P—R间期0．16s，QRS波时限0．09s。当发生房性期前收缩时为宽大畸形的QRS波，时限为0．14s，P—R间期为0．10s,QRS波起始部可见delta波，24h内多源性室性期前收缩60个。成对型期前收缩3个。在12：39的第2个QRS波形和21：59的第2、3个QRS波形为代偿间期不完全。动态心电图诊断：①窦性心律；②间歇性预激、房性期前收缩伴室内差异性传导。     

间歇性预激综合征1例

患者男性，27岁。心电图示：窦性心律，心率72次／分，P-R间期0．14s。动态心电图（图1A）示：窦性P波顺序出现，心率56次／分，R2、4、7，呈室上性图形，P—R间期0．14s，R，1、3、5、6宽大畸形。其前有P波，P—R间期0．08s。心电图诊断：①窦性心律；②舒张晚期室性期前收缩？间歇性预激综合征？复查心电图（图1B）示：窦性心律，心率64次／分，间歇性预激综合征（B型）。     

期前收缩揭示房室结双径路传导2例

例1患者女性，72岁。既往有冠心病史。来我院查心电图（图1A）示：窦性心律，心率97次／分，P—R间期为0．18s，P’波为房性期前收缩，第1个P＇-R间期为0．48s，其后的窦性P波下传时P—R间期依次为0．34s、0．32s、0．24s、0．18s，第2个P’波为阻滞型房性期前收缩。心电图诊断：①窦性心律；②房性期前收缩后出现房窒传导的反文氏现象；     

P on T诱发心房扑动伴室内差异性传导的蝉联现象1例

患者男性，68岁。临床诊断：冠心病。图1为12导联同步记录的aVF、V1、V2导联连续记录。窦性P—P间距0．88s，频率68次／分。P波增宽切迹．P—R间期0．17s，下传QRS波为室上性。R2、6提前出现，形态与窦性相异。其前虽有P波，但P—R间期〈0．12s。形态与窦性P波明显相异（Ⅰ、V2～V4明显），为交接性期前收缩，其后的完全性代偿间歇。P8,10,12提前发生，形态与窦性P波相异，P′-R间期0．12s，下传的QRS波宽大畸形．为室内差异传导。     

右束支阻滞室性期前收缩伴束支性逸搏的QRS波形正常化1例

患者男性，53岁。临床诊断：冠心病，心律失常。心电图（图略）示：窦性P波下传的QRS波群呈完全性右束支阻滞。Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈qRS型，S波钝；Ⅱ、V4导联呈Rs型，S波钝；Ⅲ、aVR导联呈rsr’型。R钝；V1导联呈rsR’型。室性期前收缩呈左束支阻滞图形，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联主波向上，Ⅲ、V1导联主波向下。图1为V导联连续记录。窦性P-P间距0．66s，频率91次／分，P—R间期0．13s，     

房性期前收缩揭示房室结双径路传导1例

患者男性，50岁。因心悸、胸闷2周就诊。心电图(图1)示窦性心律，心率93次／min，P—R间期0．14s，可见提前出现的房性P’波，偶联间期固定呈三联律，部分未下传激动心室，代偿间期不完全。R5.8、15\18分别为房性P’波下传激动心室所致，P’-R间期0．54s，QRS波群前均见P^-波，P^--R间期0．10s。ST段水平型压低0．05～0．10mV，T1.11负正双相。心电图诊断：窦性心律，房性期前收缩三联律(部分未下传)，房性反复搏动揭示房室结双径路，     

期前收缩揭示3相分支型完全性左束支阻滞伴左前分支文氏现象1例

患者男性，76岁。因发热、咳嗽3d入院。曾有冠心病、慢性支气管炎、肺气肿病史。查体：体温37．8℃．脉搏80次／分，呼吸25次／分，血压135／88mmHg。心音弱，律不齐，可闻及期前收缩。胸片提示：慢性支气管炎伴肺部感染，肺气肿。心脏彩超描记术：肺动脉增宽，三尖瓣关闭不全、返流。肺动脉高压．左室舒张及收缩功能减退。急查心电图示：P波规律出现。P—R间期恒定0．19s。窦性R—R间距恒定0．90s（偶有不齐．R—R间距1．02s）。图1为连续记录的Ⅱ导联。可见房性期前收缩及室性期前收缩．期前收缩后代偿间歇分别为1．06s、1．08s，均可见QRS波呈Rs→rs→RS→rS逐渐变化，QRS波时限0．08s →0．10s→0．14s逐渐增宽，心电轴正常→-30°→-60°。心电图诊断：①窦性心律；②房性期前收缩及室性期前收缩；③期前收缩揭示3相分支型完全性左束支阻滞伴左前分支文氏现象。     

脑梗塞致三度房室阻滞Q-T间期延长1例

患者女性，57岁。临床诊断：脑梗塞。查心电图（图1）示：为单导联记录，P—P间距0．72～0．76s，频率79～83次／分。P波有切迹，宽0．12s。部分导联P波呈“2：1下传”（Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1～3、6），下传的“P—R间期”0．28s，QRS波呈室上性。部分导联P波与R波无传导关系（Ⅲ、aVR、V4～5导联）。Ⅱ导联可见一舒张晚期室性期前收缩。aVR导联可见两次（R2、5）交接性期前收缩（一次连发R2,3），     

室性期前收缩揭示3相束支阻滞2例

例1 患者男性，68岁。病史不详。心电图（图1）示：为12导联同步D电图中的Ⅲ及V1-V6导联，V3,4导联为1／4mV，V1,2及V5,6导联为1／2mV。窦性频率88次／分，P—R间期0．18s，QRS波时限0．14s，呈完全性左束支阻滞（CLBBB）。Ⅲ导联中凡。为连发室性期前收缩。长间歇后第1个R波时限正常，揭示存在3相CLBBB。