专科主任查房中经常出现的问题分析

临床查房是科室管理的重要环节[1].规范和加强医院的临床查房,强调三级查房制度的重要性,对于医院质量管理具有深远意义[2-3].主任查房是三级查房的重要组成部分,是医院确保医疗质量的重要环节.专科主任查房是科主任针对整个专科、全病区病员的查房,主要是解决疑难病例、危重病例、新入院病人的诊断和治疗问题.如何通过规范科主任查房来带动并规范全科的查房,提高查房质量,保证医疗安全,是医院管理者与医务人员面临的重要课题.我们通过参与专科主任查房,考察参加查房的人员、查房时间、查房形式及查房内容,分析查房中存在的问题,为进一步规范查房提供依据,以提高医疗质量.     

院长查房对于医院PDCA循环的影响

随着我国市场经济的发展,医院之间的竞争已经从医疗人才、医疗环境的竞争转移到医院管理水平和工作效率的竞争,为此需要积极提高医院的质量管理效果【1】。医护查房作为医院临床流程中与患者最密切相关的环节,是医院提高管理水平的关键环节,也是促进医院PDCA循环良性循环的关键。当前我院实行的院长查房采取职能科室预查-院长现场查房-预查情况反馈-与被查科室沟通-落实整改-督查的模式,院长了解到了各科室的工作情况和临床科室及医护人员的要求与困难,而且医护人员通过院长查房,能对医院管理和医院的发展提出建议。本文首先概述了PDCA循环与院长查房的含义,分析了院长查房在医院中的应用过程与价值,提出了院长查房对于医院PDCA循环的影响,并展望了相关反应。     

浅谈院长查房

院长要经常深入科室调查研究,直接掌握情况,才能正确地施行决策权、指挥权。院长查房就是解决问题最基本、最重要的手段之一。目前,习惯上把院长查房分力行政查房和业务查房。行政查房时由以院长为首的行政领导,各职能科主任、被查科室的负责人参加。通过查房了解全院重点危重疑难病人诊治抢救     

电子病案在临床实施中的影响调查

目的了解电子病案系统在临床应用后对病历书写的快捷性、方便性和病案的安全性及内涵质量的影响。方法采用现场观察和问卷调查的方法对临床医师进行电子病案实施前后对比调查,并采用病案个案评价方法对电子归档病案进行内涵质量评价。结果实施电子病案系统后,入院记录和首次病程记录书写时间分别平均缩短了16.1分钟和11.9分钟;编辑、审查病案和书写医嘱较实施前更方便（P〈0.01）,然而电子病案查房、签名等方面不方便;容易出现病历未及时签名、被篡改、拷贝,医嘱开错等安全隐患。结论电子病案系统在临床应用中更快捷、更方便,容易出现一些质量问题和安全隐患,因此当前有必要研发出新的质量监测体系,促成电子病案对医疗质量的提高作用。     

电子病案模版客户定制技术研究

就结构化电子病案的模板开发进行研究。通过电子病案模板编辑器对医院科室电子病案模板进行开发。开发出符合科室医生需求的电子病案模板。通过电子病案的使用大大提高医生的工作效率,将使医护工作者从繁重的医疗文书处理工作中解放出来,使得医护工作者可以将更多的时间花在研究患者病情上面,而电子病案中各种医疗规范及模板的应用,可以有效的规范医疗行为。     

电子病历妇产科手术知情同意书缺陷分析与改进措施

目的探讨电子病历知情同意书质量问题,为制定措施提供参考。方法抽查某院2014年第一季度妇产科出院病案中手术相关知情同意书980份,进行质量检查与分析。结果 980份知情同意书中存在缺陷571份,缺陷率58.3%,其中患者授权委托书占21.5%,替代医疗方案占20.7%,拒绝拟行手术风险占7%,麻醉知情同意书占4.4%。此外,电子知情同意书普遍存在无患方签名及意见等记录内容。结论加强医师法制教育,定期举办知情同意书专题讲座与点评,严格三级质量监控与考核,如科室自查、质控人员下科室抽查、院长行政查房时再次强调等,规范填写知情同意书并及时扫描归档,才能提高电子病历知情同意书的书写质量,减少或避免因知情同意书缺陷引起的医疗纠纷。     

综合性医院病案管理的实践和体会

<医疗事故处理条例>实施后如何搞好病案管理,谈几点体会 1领导重视,制度落实,齐抓共管是搞好病案管理的关键 我院从创办以来,病案管理经历了从无到有,从不规范到逐步规范,从附属到专业并逐步发展到单独成立一个科室,进行规范管理的过程.这一过程离不开领导的重视和支持.目前,院成立了病案管理委员会,由院业务副院长分管,成员由医务科科长、临床科室主任、护理部主任及病案室主管人员组合成,病案管理委员履行管理和督查职能,并制定病案管理责任制度,严格实行三级医师签名把关,住院医师进行自我监控,主治医师监督指导,科主任评分、定级.医院专门制定了<病案管理规则>和<医疗质量信息的收集、储存和处理方案>,并指定由病案管理人员督促落实.     

浅谈建立院长查房制度在医院管理中的作用

建立健全院长查房制度,有利于院长和相关职能部门全面了解临床一线科室的业务建设、医疗安全、质量管理、科研教学、价格管理和后勤保障等工作情况,有利于提高工作效率,及时解决重点、难点问题,提高医院整体管理水平.     

具有病案质控功能的电子病案系统研究

目的研究开发基于病案质控功能的电子病案系统,为医院医疗质量控制提供有效手段。方法将卫生部颁发的《病历书写基本规范》中各项规定融入到电子病案系统中,对医生的病历书写进行规范。结果电子病案系统中加入病案质量监控功能,实施医师、科室、病案室三级质控,使手写病历中常见的,如书写超时限、书写频次不够、医嘱中的检验项目缺少相应结果基本问题得以杜绝,基本消除丙级、乙级病历,大幅提高我院病案质量。结论通过在电子病案系统中加入病案质量控制功能,可以根本解决医院病历质量问题。     

运行病历质量实时监控探讨

病案是医院的知识宝库,折射着全部医疗活动的足迹,同时反映了医院医疗服务水平的高低。当前医疗环境发生了很大变化,患者逐渐成为医疗市场中的消费者,对医疗服务质量提出了较高的要求,加之病案涉及医疗保险理赔、交通事故鉴定、医疗纠纷处理等诸多社会因素,导致病历复印的频度及数量骤然增加,从而对病案管理提出了新的挑战。严把病案质量关已经成为医院管理者长抓不懈的工作重点。我院通过“军字一号”系统实行电子病历管理,从2005年6月份开始采用电子病历实时监控系统及下科室现场检查两种方式对运行的电子病历进行环节质量监控,使住院病历质量逐步提高。     

电子病历系统在住院处的应用体会

根据电子病历系统在住院处的应用 ,用户可直接从其他系统中取得相关数据完成病案首页的全部内容 ,实现了数据共享 ,资料共用的目的。系统提供住院号 ,编辑入院首页 ,为临床、病案室、信息科等科室提供了重要的和必要的基础数据。并指出了住院首页规范化的重要性 ,格式化首页大大地提高了录入首页数据的质量。有效性、科学性地利用医学信息提高医院的管理水平 ,使信息增值 ,更为完善地服务于病人     

基于电子病历系统的会诊精细化管理

目的借助信息化的手段对医院会诊流程实现精细化管理。方法以会诊制度为依据,制定基于电子病历系统的会诊流程,并借助信息化的手段统计科室会诊执行情况。结果根据会诊统计情况进行分析,对医院会诊质量改进实施科学有效的干预。结论基于电子病历系统的会诊管理可以协助提高会诊的质量与效率,从而提高医院的诊疗质量。     

以评促建 全面促进医院管理和医疗质量持续改进

医疗质量管理是医院管理的核心。通过参与卫生部和中国医院协会开展的一系列目的在于推进医疗质量持续改进和保证患者安全的活动,总结了医院在以评促建的过程中,全面提升管理水平的经验。具体做法包括：基本功训练、病案质量管理、主治医查房评比、医疗安全隐患查找和建立非惩罚性不良事件上报系统等。作者指出,医疗技术水平是保持医疗质量与安全的基础,医疗安全文化是降低医疗风险的保障。     

2012 年出院病案归档情况分析

目的 回顾2012年出院病历归档情况,总结加强病案管理的措施.方法 运用Excel对我院17111份出院病历归档情况进行对比统计,采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析.结果 出院病案24小时归档率为8.18％,5日归档率为71.2％.病案及时归档率呈逐月下降趋势,各科室间病案归档率存在显著性差异.结论 提高病案及时归档率重在医院病案管理制度的落实,医院领导应充分认识病案管理在医院管理中的重要地位,对病案迟归现象应引起足够重视.     

以精细化管理为抓手 全面提升医疗质量内涵

无锡市第二人民医院以精细化管理为抓手,建立健全质量管理体系,推行科主任领导下的主诊医师负责制,强化医务人员质量安全意识,坚持医疗质量内部严管制度,严格执行医疗纠纷评判与追究制度等,使医疗质量得到了全丽提升,医疗纠纷逐年下降。     

湖北省医疗机构病案信息化建设现状调查

目的了解湖北省医疗机构病案信息化建设现状及存在的问题。方法通过全国医疗质量数据抽样调查专栏,对湖北省二级以上综合医院病案科进行网络调查,获得2018年医疗机构病案科电子病历和签名技术使用、病案贮存、病案质控和病案信息安全等方面情况。结果116家医疗机构均使用电子病历系统;但使用电子病历归档技术的占56.03%,全部病案使用CA签名的仅占7.76%,病案手工签字占65.52%;纸质贮存病案占到69.83%,开展病案终末形式质控的机构占比最高,为91.38%,采用信息化手段开展住院病案首页质控比例最高,占45.26%;长期贮存全部影像医疗记录的有75家,占64.66%,没有脱敏流程就导出病案信息的机构占34.48%。结论电子病历系统应用广泛,但电子病历归档技术和病案无纸化应用有待推广;病案质控仍以传统的人工质控开展为主,信息化质控手段使用有限;仍有部分医院病案信息无法以影像的方式长期存贮,病案信息利用上存在安全隐患。     

中医运行电子病历质量的现状分析

目的了解中医运行电子病历的质量现状,分析运行病历存在的缺陷,探讨提高中医电子病历质量的有效方法。方法应用电子病历系统对随机抽取的1000份运行中医病历进行实时监控,以入院记录、首次病程记录、病程记录、知情同意、医嘱、辅助检查、中医内容完整性等为质控指标,进行评价。对监控过程中出现的问题,进行统计分析。结果 1000份病案资料中,甲级病历877份,乙级病历123份,无丙级病历,病历甲级率为87.7%;入院记录发生缺陷最多;中医辨证问题最为突出。结论重视中医运行病历的规范化管理,是提高中医院医疗质量,确保医疗安全的前提,是发展中医药,提高中医学生培养的重点。     

电子病历与标准化和结构化

电子病历被认为是医疗信息化最为重要的一个环节，但是长久以来电子病历的概念在医学信息学研究、医疗信息产业、医院信息主管和临床人员中始终存在理解上的差异，试图从病历的历史使命来探究电子病历的内涵，并从标准化和结构化出发分析建设电子病历需要关注的核心问题，为研究和建设电子病历系统提供一种新的思路。     

病案管理中的主动服务

为了提高病案的利用率和病案科的服务质量,首先分析病案管理现状,存在的主要问题有病案资料不完整和病案管理人员不足等,直接影响了病案的利用率。从而提出病案管理人员主动服务的理念。主动与临床科室沟通,了解临床科室的需求,满足临床科研、评审等需求;了解与编码有关的医学知识,提高编码的准确性。主动了解医院管理的需求,提高准确的统计信息。主动了解患者的需求,提供良好的复印服务。同时制定相关的制度,以保证病案管理质量,确保提供信息的准确性。增强主动服务意识,可提高病案信息的利用率,促进病案管理水平的提升。     

2007～2009年病历档案质量分析

目的：提高医务人员对病历档案书写的责任意识,增强法律、病历档案证据意识,防范医疗纠纷。方法：对我院2007~2009年归档病历档案逐份进行终末质量检查。结果：对存在质量问题的缺陷病历档案及时通知科室负责人返修整改,保证了归档病历档案质量。结论：通过对归档病历档案的终末质控,将结果进行归纳分析并采取整改措施,提高了病历档案质量。