病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

减少问题病历 防范医疗纠纷

在新的历史条件下,医疗纠纷表现出复杂的特点。随着新《医疗事故处理条例》所界定的医疗事故范围的增宽,医疗纠纷也随之有所上升,给医院管理提出了新的课题。医学是一种高风险职业,在医疗实践中,规范病历书写,是防范医疗纠纷发生的有效方法,本文列举出病历书写中常见的缺陷,并对病历书写中存在的问题进行分析。对如何减少缺陷病历的出现及如何防范和减少医疗纠纷的发生,提出相应的防范措施。     

护士长的干预对护理病历质量的影响

住院病历是患者住院期间病情变化和治疗过程的记录本,它对于患者或医务工作者来说都极其重要,它既是患者住院期间的一份档案,也是发生医疗纠纷时的重要依据。一旦发生医疗纠纷,病人家属首先会要求封存病历,从中找出问题,作为起诉医院的第一手材料,所以病历的质量直接影响到医疗纠纷的审判结果,因此,病历质量被医院列入质量控制的重要方面。医院曾多次召开有关病历规范性书写的专题会,要求各病区要严格做好病历终末质检,确保医院的医疗安全护士长作为护理病历质量的责任人应该管好护理病历书写的每一个环节。从2007年7月1日开始,本人把提高护理病历     

浅谈病历书写质量管理

在医疗纠纷日益增多、医患关系紧张的今天,随着《侵权责任法》以及各项法律法规的施行,病历作为认证与评判医疗行为是否存在过错的重要证据,对病历书写提出了越来越高的要求;抓好病历书写质量管理,是促进医疗质量提高的有效途径,是确保     

落实病案质量责任制 更好地执行《病历书写规范》

最近江苏省卫生厅正式出版发行了修订后的《病历书写规范》(以下简称《规范》),对病历书写和病历管理提出了新的要求。当前病历质量缺乏一种理想的控制手段,落实病案质量责任制是贯彻《规范》的重要保证,也是提高病历内涵质量的有效方法,它可以使医务人员和医院管理者对病历质量做到职责分明,责任到人,不断强化责任意识。1.落实病案质量责任制的必要性1.1病历质量亟待改观的需要当前,相当医院病历没有按照《规范》要求书写和完善,存在诸如首页填写不完整,病史叙述过简,体检疏漏,诊断不确切,病程录不能反映三级医师查房水平,危重疑难病例无会…     

某院提高病案质量的做法

病案是记录患者入院及诊治过程、病情的发展、演变、转归过程的原始凭证,也是医疗、教学、科研和信息交流的重要资料,是临床医师工作的成果;既能反映医师的医疗水平,也能从侧面反映医院医疗质量及医院整体管理水平[1].为提高病案质量,根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《上海市三级综合医院评审标准》等规定,结合医院自身特点及医疗质量要求,医院在提升病案质量,规范病案书写方面进行探索,病案整体质量得到提高.     

易引起医疗纠纷的几种病历内涵质量缺陷分析

目前 ,医院处理医疗纠纷及事故的依据是《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》) ,主要证据是由医院提供而患方不能接触和查阅的病历。不少系统内外人士认为《办法》存在着许多不足之处 ,且不公正 ,要求修订《办法》及公开病历的呼声日渐高涨 ,病人及其家属要求拥有对病情、治疗过程、费用的知情权的愿望也比以往明显增强。这就对医务人员记录的病历的内涵质量提出了更高的要求。1　病历内涵质量缺陷原因与现象1.1　职业道德淡化所致病历内涵质量缺陷1.1.1　弄虚作假 ,病历张冠李戴、冒名顶替 ,假报告、假证明 ,技术操作 (手术 )出现的意外…     

病案管理与医疗纠纷

尽管医疗纠纷的种类颇多,处理方法也不一致,而病案往往成为各类医疗纠纷处理的依据之一,作者阐述了法律在处理医疗纠纷或事故时对医疗文件的要求和具体的实施情况,通过一些实例分析,提出医师遵守职业操守,按卫生行政职能部门发布的《病历书写规范》书写病历,使其不仅能更好地为医、教、研服务,也能在为维持医患双方的合法权益,在防范和减少医疗纠纷中发挥更大的作用。     

构建医院病案监控体系,提高病案书写质量

目的建立规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,通过院域网,对住院病历质量实施环节、终末全过程监控,促进病案书写质量的提高,为医院的改革发展服务。方法根据《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》制订出医院病历质量评分标准,构建起医院的病案监控系统,基于规范化、操作性强的质量监控体系,开发一个进行质控的院域网的病案质控软件,通过人机对话的方式及时与病历书写者进行沟通,提高病历的书写质量。结果由于建立了规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,采用院域网病案质控软件的管理,明显提高了本院病案的书写质量。甲级病案率在10个病区中均有较明显的提高,乙、丙级病案数有了大幅度的下降。结论规范化病案质量监控软件是住院病历内涵质量的有效监控形式,由于院域网的启用、实时监控,大大地提高了医院的病案书写质量。