病案随诊工作现状的分析与设想

随诊,作为医疗及医学信息应用的主要内容,为医院的医疗、教学、科研提供了不可多得的宝贵资料.尤其是针对肿瘤患者的病案随诊工作,已成为了肿瘤防治研究的重要组成部分.如何搞好病案随诊工作,提高随访率,使之更好地为医、教、研服务.现将我院病案随诊的现状及设想简介如下,仅供参考.     

基于电子病案的随诊模式的重建

目的重建基于电子病案的随诊模式。方法针对当前随诊工作存在的问题进行现状分析,对比传统随诊模式,重建现代随诊工作模式。结果在电子病案的基础上建立统一的随诊管理平台,随诊工作以主管医师为主体,创新随诊方式,实行按病种和重点人群跟踪随诊,通过一体化管理和应用构建新的随诊模式。结论重建随诊模式,从而更有效地开展随诊工作。     

病案复印常见的问题及改进措施简

从患者、临床医师、病案管理人员三个方面分析病案复印中的常见问题,主要有患者证件携带不齐全、患者信息不全或错误、病案归档不及时或病案资料不完整、病案管理人员的工作压力增大.从而提出通过建立院内宣传系统、提高病案质量、提高病案管理人员自身素质等办法,快捷、方便、高效地为患者提供病案复印.     

病案首页主要诊断选择的个案分析

列举编码工作中的实际案例,以讨论的形式分析临床医师在病案首页中填写主要诊断对疾病分类工作的影响,同时作为编码人员通过提高专业水平和不断学习临床知识,审核和监督病案首页中临床医师主要诊断的填写,最大限度减少疾病诊断填写错误,保证病案信息资料的准确性。总结出科学、准确的疾病编码有赖于临床医师和病案编码人员的共同努力及规范的管理。     

某地区病案首页诊断编码质量的故障树分析

目的通过建立病案首页诊断编码质量的故障树分析模型,从而为病案首页诊断编码质量不高的原因分析提供理论参考与指导。方法向某地区29家县级以上医疗机构病案科发放问卷调查表并深入访谈,结合中国期刊全文数据库相关文章,利用收集和整理的数据资料与理论知识应用故障树分析法(FTA)进行病案首页诊断编码质量的风险分析。结果通过提取问卷调查表数据,影响疾病编码的主要因素为临床诊断理解程度、ICD运用熟悉度、医师沟通效果、薪酬满意度等,对应不满意率分别为38.09%、33.33%、32.38%、27.62%;从事编码工作女性与男性工作者占比分别为63.81%、36.19%;从事编码工作者的专业来源广泛,其中护理学与统计学较多,分别占24.76%与29.52%;而通过期刊论文数据库搜索结果总结出医师有无进修或规范化培训经历、医院对病案首页重视程度、临床医师对病案首页填写责任心、病案首页信息填报质控以及对医师进行病案首页培训的力度等方面为影响病案首页诊断编码质量主要因素。将各因素利用故障树模型分析,能够将病案首页诊断编码质量不佳的原因归类于编码员自身问题、临床医师问题以及制度流程问题3个维度。结论针对故障树模型分析出的原因,应从提高编码员专业素质、规范临床医师诊断书写、优化医院规章制度3个方面降低病案首页诊断编码错误的风险,提高病案首页编码质量。     

恶性肿瘤院后精细化随诊数据量表模型设计思路

恶性肿瘤院后随诊工作对于肿瘤专科医院意义重大,但目前的随诊表单缺少病种的针对性,信息利用滞后。为达到随诊量表设计标准化、规范化、精细化,体现专业特色,某肿瘤转科医院通过前期论证选择典型病种,回顾性分析病种随诊数据,寻找随诊量表医学指标和生命质量的特点,参考国际通用权威量表项目,设计层次结构清晰的调查问卷,能够有效挖掘、收集患者随诊信息数据。首先根据肿瘤治疗临床实际需求,以肺、食管癌为试点成功建立“恶性肿瘤院后精细化随诊数据量表模型”,并通过不断时间进行持续改进。     

电子病案与临床决策支持

非结构化电子病案在临床数据的利用和临床医疗决策系统的应用方面,存在临床数据共享性差等问题,指出实现电子病案临床决策支持,必须统一电子病案结构标准、保护病案信息安全、做好数据存储及备份、建立电子病案多维结构。实现电子病案系统临床数据信息共享,通过智能化与知识化的临床决策支持,在确保合理安全用药、规范临床路径治疗、提升病案信息记录质量等方面发挥了重要作用,实现了降低医疗差错、提高医疗质量的目标。     

浅谈病案的价值与利用

病案是医、护、技人员在医疗活动中形成而归档保存的医疗信息载体 ,住院病案是患者在住院中的诊断、治疗、护理、康复、心理全过程的唯一一份记录 ,具有法律效应的医疗档案。1　从病案本身的主要形成者来看 ,医、护、技人员是病案价值的决定者 ,决定了病案价值本身的高低临床医师是病案的主要书写者 ,是把对病人的观察、诊断、治疗及护理情况准确地记录。因此 ,病案记录了临床医师诊疗患者过程的全部思维和行动 ,是临床实践的经验总结 ,一份好的病案体现了临床医师的工作能力、专业素质、道德素质和文化素质以及医院的管理水平 ,体现出这份…     

病案随诊工作的新理念

随诊是病案管理工作中的重要内容之一,也是医院医疗、教学,科研活动中一项重要工作。通过随诊了解病人离院后身体健康恢复情况和远期治疗效果以及生存率,既能对病人进行康复指导,又能充实病案内容,是医疗及医学信息应用的主要内容,为提高医疗质量及科学研究工作提供有利条件,是获得医学信息反馈的主要方法。随着医疗服务模式的不断进步,随诊工作有了新的理念、新的方法。     

开发与应用病案管理系统

原有的病案管理是建立在纸质病案的管理模式上,费时费力,而且无法实现病案质量的有效监控及病案数据的充分利用。而在已有电子病案系统的基础上如何实现病案数据的存储、审核查询、统计、分析及等共享功能,是开发病案管理系统最主要的问题。开发病案管理系统就要实现:以现有电子病案系统框架、存储结构,完成包括病案首页管理;病案的浏览;病案的追踪;病案质量控制和病人随诊管理的功能。经过一段时间的实际应用,系统紧密贴合医院针对病案管理的工作流程,满足了病案、临床、科研及管理部门的基本需求,并且已经取得了显著的效果。     

正确填写病案首页 有效利用病案信息

目的寻找提高病案首页质量的方法及监控措施,使病案信息能有效利用。方法根据《住院病案首页填写的要求》,对病案首页质量管理进行分析。结果病案首页错误多由录入员责任心不强、医师对病历书写规范不熟悉、科室质控流于形式、病案管理岗位人员缺乏所致。加强维汉双语宣传、强化医师培训、把好信息录入关、解决病案管理人员短缺、提升病案管理人员素质等是有效提高病案首页质量的方法及监控措施。结论临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力,才能显著提高病案首页的正确性,是有效利用病案信息的保障。     

病案首页HQMS数据直报工作的探讨

做好病案首页HQMS直报的工作,顺利完成与医管司数据对接,已成为三级医院的当务之急。某院积极探索,管理者组织协调各相关部门,与技术成熟的软件供应商合作,使字典库等接口数据达标,同时对内加强医师培训和病案首页实时质控,实现编码的持续改进,有效地提高了病案首页信息填写、编目和上报质量,顺利实现病案首页HQMS数据直报工作,为等级复审奠定了基础。     

406份骨科病案主要诊断缺陷情况分析

目的 探究骨科住院病案首页中主要诊断存在的问题,并提出针对性的建议。方法 抽取2022年3月1日-2022年5月31日406份骨科出院患者病案为研究对象,2名病案编码员和2名质控医师根据2016《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中主要诊断选择基本原则及ICD-10编码规则,初步筛选出主要诊断缺陷病案,通过与临床医师讨论确认后统计汇总到Excel表中,并对部分案例进行分析。结果406份骨科住院病案首页中,共发现84份(20.7%)病案主要诊断错误,其中主要诊断选择错误44份,主要诊断编码错误40份,主要诊断选择错误原因主要为主要诊断笼统、未选择病因作为主要诊断、主要诊断与病理诊断不符合、手术后并发症作为主要诊断及无效主要诊断;主要诊断编码错误原因主要为未合并编码、编码笼统、诊断编码与病理诊断不符合。结论 骨科主要诊断选择准确性较低,建议通过加强临床医师主要诊断及相关ICD知识培训、完善编码员和临床医师有效沟通机制、提高编码员专业技术水平等措施来提高骨科主要诊断选择及编码准确率。     

短信息随诊技术在恶性肿瘤患者院后健康干预的应用

病案随诊业务需求随医学、科技的进步而不断发展,同时随诊技术手段也由传统的信函、电话向现代化通讯手段逐步过渡。文章以某肿瘤专科医院为例,通过应用短信息技术进行患者随诊的实践,可为医院提供了高效、便捷的医患沟通联络手段。通过分析2009年至2013年60905例短信随诊数据,短信随诊是实现1年期内的患者院后随诊及健康管理的有效方式。适用于提醒类、通知类、问候类、科普类等单向短信内容,提示患者按期复查、规范用药、有效达到对患者进行健康管理的目的,同时实时监控疾病发展走向,抓住最佳治疗时机,最大可能的提高患者生存期及生存质量,为医教研提供高质量随诊数据,为患者的健康保驾护航。     

从关键环节入手保证病案信息质量

病案是有关病人健康情况记录的资料,影响病案信息质量的关键环节有：病案基本信息采集、各项检验数据的生成、手术及治疗信息的记录、诊断及手术数据的编码、统计核查与数据提交等工作环节。造成病案信息质量偏差的主要因素有：医院HIS系统的可利用性及界面友好程度、HIS系统与病案管理系统的有效衔接、各工作环节人员的责任心与职业素质等。从关键环节入手保证病案信息质量主要有以下措施：全方位的业务培训、职业操守教育、建立有效的即时纠错提示及责任倒查体系、建立并完善有效的责、权、利相结合的管理体制,确保病案信息质量。     

医师轮转病案室对病案质量的影响

目的探讨病案室轮转制度对临床医师书写病案质量的影响。方法对比临床医师参加病案室轮转前后书写病历的质量,统计分析该制度实施前后的临床医师病案质量变化。具体方法是:所有新参加工作的临床医师,经统一组织、安排后,在病案复核室轮转工作至少3个月,主要工作是审核相关临床科室的出院病案,包括出院病案的质量、病案记录中涉及患者手术、有创操作等的签字,以及知情同意书的签字等病案法律法规等内容。同时,每位参与病案室轮转的医师还就《黑龙江省病历书写规范》进行理论学习。以理论指导病案室的病案审核工作,以实际工作加深轮转医师对病案质量、病案法律法规等相关内容的理解与掌握。结果临床医师参与病案室轮转前后病历书写规范合格率(81.7%VS.95.6%)、病案法律法规知晓率(79.7%VS.96.8%)、病案知识测验平均分(83.7±5.6 VS.95.2±3.7)、病案缺陷率(21.5%VS.9.7%)、重度病案缺陷率(12.3%VS.4.1%)、归档前病案返修率(13.7%VS.4.6%)、医疗纠纷涉及病案错误比率(66.7%VS.26.7%)等指标均有统计学意义。结论临床医师参与病案室轮转可显著改进其书写的病案质量。     

数字化病案库软件的功能需求设计

目的探索＂数字化病案库＂运行软件的设计重点,以帮助临床医务人员更好地提取和利用病案信息和数据。方法 （1）首先建立数字化病案库。（2）尽可能融合建院以来的所有病案及病案数据。（3）建立相应检索和统计病案信息窗口。直接采用＂病案首页＂项目作为统计、检索窗口。结果使＂数字化病案库＂成为即可以阅读病案原件内容,又可以提取病案信息和充分利用病案资源的综合软件。结论数字化病案库设计应该是：（1）符合临床医生使用病案的习惯。（2）操作简便。（3）数据准确、及时。（4）检索功能强大。（5）具有可避免医疗纠纷措施。（6）患者末次住院历次病案追踪等功能,与临床紧密结合,方便各类人员使用病案信息,让病案真正服务于临床一线。     

基于DRGs绩效平台未入组病例原因分析

目的分析某儿童医院住院病例在DRGs绩效评价平台中未入组原因,提高DRGs入组率。方法医院2017年1月1日-2019年12月31日间住院病案首页数据经绩效评价平台进行DRGs分组处理,对未入组的每份病例根据平台错误提示与编码规则、诊断书写、病案首页填写等要求进行深入分析,明确未入组原因。结果共上传住院病案首页数据44 103份,未入组病例151份,未入组率0.34%。未入组具体原因为院内使用的编码字典库混乱致非标准编码错误(73例)、不符合新生儿定义或信息缺失致新生儿诊断不符(42例)、使用与患者性别不一致的疾病诊断和(或)手术操作致性别不符(28例)、主要诊断选择不当及绩效平台分组规则不完善致无效主要诊断(8例)。结论以未入组病例具体原因为导向,对以往错误原因进行梳理、建立问题库,分科室分专业强化临床医师培训,提升病案编码水平,完善信息系统功能,建立住院病案首页质量及考核结果与晋职晋升、绩效考核、年终奖励等管理奖惩机制,能够切实加强住院病案首页质量而有效提高DRGs入组率。     

糖尿病临床诊治存在的问题——766例住院病案分析

目的调查糖尿病临床诊治工作存在的问题,为改进和提高糖尿病诊治质量提供依据。方法提取2006年度内分泌科糖尿病住院病案,分析病案信息。结果首次住院766份病案中,仅对13.4%的患者检测了腰围。接受眼、颈部血管、神经等慢性并发症筛查的患者比例明显不足。缺乏对患者饮食、运动、接受糖尿病教育以及自我血糖监测的问诊。缺乏对患者心理和生活质量的问诊以及抑郁评分和诊断。结论临床医师对糖尿病患者问诊和体检的细致性、慢性并发症筛查工作以及病案质量等方面均有待加强。     

临床医师与国际疾病分类

目的为了适应世界各国医学科学的需要,搞好医院统计信息和病案管理,提高国际疾病分类和统计工作的准确性,该文就临床医师在临床中出现的问题进行阐述,并提出了解决的方案.方法加强各级医师规范培训;充分认识国际疾病分类的重要性和病案书写质量的重要性;病案人员要搞好病案管理和质控;加强病案管理人员的专业培训.结果通过以上措施,临床医师病案书写质量得以提高,国际疾病分类ICD-10得以推广.结论病案信息就能达到真实可靠,保证统计信息准确完成,为现代医院管理提供优质服务.