产科护理病历的规范化书写与管理

护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理文件的规范书写也突显重要。而2010年卫生部下发〔2010〕11号文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记录及体温单记录的书写标准。2010年年初,卫生部     

浅析2010年版《病历书写基本规范》新增与调整内容

2010年2月5H,卫生部下发《病历书写基本规范》（卫医发[2010]11号）（简称《新规范》）。《新规范》于2010年3月1日开始使用,同时2002年颁发的《病历书写规范（试行）》（卫医发[2002]190号）废止,故需要认真学习和依据《新规范》尽快调整各单位原有的管理标准。现将我们学习和对比的内容介绍如下。     

关于新《病历书写规范》护理部分修改的思考

20 0 2年 4月 4日中华人民共和国国务院第 35 1号令公布了《医疗事故处理条例》 ,自 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战。 2 0 0 2年 8月16日卫生部推行了《病历书写基本规范 (试行 )》 ,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求 ,针对卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》的要求 ,我省认真组织专家讨论学习 ,遵照卫生部的精神和原则 ,再次规范了我省的要求 ,编制了江苏省医政管理规范之一《病历书写规范》 ,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施《病历书写规范》时 ,各级医院的护理人员积极、…     

简化护理记录的做法和体会

<正>根据国家卫生部新的《病历书写基本规范》[1]和《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》[2]的精神,受重庆市卫生局的委托,由重庆市护理质量控制中心牵头起草了《重庆市护理书写规范(2010年版)》,经过1个月的试行,已于5月初正式下发执行,各级医院积极响应,总体反映实用、省时、对各级医院有指导意义。现将做法和体会介绍如下。     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求，在临床护理记录书写中存在诸多问题，尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上，进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。     

浅淡病案护士在出院病历编页中的作用

2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规，特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举责任倒置”的司法解释，进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。因此，江苏省病历书写基本规范(试行)第四版，卫医发[2002]第095138号规定了对病历编页的要求。一年以来，在病历编页工作过程中，对每份病历进行了终末质量控制，以达到提高护理病历书写质量为目的。     

改进的长期医嘱执行单在我院应用的体会

随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第3章第29条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名。但是规范中尚无统一、具体的长期医嘱执行单的格式。山西省《病历书写规范》第8章第2节推荐使用的两种长期医嘱执行单，在使用中发现一些缺陷。经过调查全院各科长期医嘱用药情况，在原有基础上进行改进，应用2年多，临床反映良好。现报告如下。     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

静脉输液巡视卡的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施，如何进一步规范医嘱执行，减少医疗纠纷，强化法律意识，成为我们护理人员研究的新课题。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称病历规范)，要求各级卫生部门遵照执行，其中第3章第29条规定，长期医嘱必须有执行时间和护士签名。     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范（试行）》的通知实行的，将一般病人（主要指二级、三级护理病人）护理记录纳入病历范畴，2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历，而手术护理记录的加入。从法律的角度上规范了护理病历的书写，适应举证倒置的新形式，体现护理的证据意识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…     

骨伤科患者一般护理记录书写探讨

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。     

护理病历缺陷与管理对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1].护理病历是护理文书的重要组成部分,2002年4月4日国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》中,进一步明确了护理文书的法律地位[2].因此,临床护士做到按规范书写护理病历,达到既准确记录了患者的病情和治疗,又有效保护护理人员的合法利益,显得尤为重要.笔者对内科2005年7月～2005年12月病历缺陷,进行原因分析并探讨对策,以提高护理书写质量.     

澳大利亚医嘱单简介

医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。如何设计、填写和完善医嘱单是护理管理者必须认真研究的问题。2010年1月22日,中华人民共和国卫生部发布了《病历书写基本规范》,但是没有明确规定统一的医嘱单格式。因此,目前国内各医院所使用的医嘱单各不相同,而澳大利亚新南威尔士州有统一的医嘱单标准,     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写     

院前急救病历书写的基本要求及特点

院前急救病历书写的基本要求，也应按照《病历书写基本规范(试行)》的规定。“应当客观、真实、准确、及时、完整”。严谨、细致地合法书写，客观、真实地记录院前急救医疗活动。文字描述要精炼，语言要准确。病史，现场情况，体检，诊断和治疗要一致，不能自相矛盾。不要记录没有依据的病史和现场情况。院前急救工作涉及多     

危重病人护理记录单的探讨

随着我国《医疗事故处理条例》的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》。其中第8章第3节第2条规定:“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”[1]。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式,仅有示例。我院     

长期医嘱执行单签名制的临床探讨

中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》,要求各级卫生部门遵照执行,规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名。随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱内容、     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。