表格式整体护理病历的现状与改进对策

在系统化整体护理模式病房建设中,提倡使用表格式护理病历,因其以打钩的形式来完成,减少了重复的文字书写,省时省力,使护理人员有更多的时间执行护理计划[1].现将我科在采用表格式护理病历所遇到的困难与解决方法介绍如下.     

不同护理文件书写方法的效果分析

目的:探讨改良后表格式护理文件书写方法的成效。方法:随机抽取神经内科2009年和2010年归档病历各160份,2009年住院护理病历采取传统的护理文件书写方法,2010年住院护理病历采取改良后表格式护理文件书写方法,比较两组护理病历书写每份病历得分及护理文件书写内容存在的缺陷情况。结果:改良后表格式护理文件书写方法较传统的护理文件书写方法每份病历得分明显提高,护理文件书写内容的缺陷病历数明显减少,两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论:改良后的表格式护理文件书写方法明显优于传统的护理文件书写方法,在临床上有一定的推广使用价值。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证 ,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程。护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等。它不仅反映了护理工作的内涵 ,更显示了护理专业的价值。笔者 2 0 0 0年元月至 2 0 0 1年 1 2月 ,抽查隆林县人民医院护士书写的护理病历 60份 ,现将书写中常见问题归纳分析如下。1　护理病历书写中存在的主要问题1 .1　对患者病情评估方面 :此项内容包括病人入院评估表及住院评估表。由于此部分的设计均采用表格的形式 ,填写时…     

表格式护理记录单在ICU优质护理服务中的应用

目的探讨表格式护理记录单在ICU优质护理服务中的应用,以节省护理记录时间。方法成立ICU护理文书质量控制小组,运用PDCA循环管理不断改进表格式护理记录单,简化护理文书书写,以图表绘制、打＂√＂、字母、数字代替以往的叙述式记录方式。结果设计表格式护理记录单,简化护理文书,更直接体现护理记录真实性、准确性、及时性和客观性,观察、记录的项目明确,内容具体,避免了护士的主观判断,值得推广。结论表格式护理记录单减轻了护士书写的工作量,使护士能有更多时间直接护理患者。.     

护理记录中存在的纠纷隐患与对策

本文对护理病案中存在的问题进行分析，如：护理病历不能体现护理动态过程和护理行为，护理病历书写过程中不完整、不规范。在病人出现病情变化时无报告医生的记录。针对这些问题提出了增强护理人员法律意识，提高护理人员职业素质和业务素质，做到书写护理病历完整、清晰，表达准确、规范书写程序，记录中要体现因人施护，因需施护，规范管理等对策，提高护理病历书写质量，使护理人员在发生医疗纠纷时处于主动地位。     

两种护理记录临床应用效果分析

目的探寻一种既符合手术病历书写要求又方便省时的护理记录方法。方法将100例外科手术患者的护理病历采用随机分组方法分为试验组和对照组。试验组50例,由责任护士采用表格式的手术护理记录单书写护理记录;对照组50例,采用非表格式手术护理记录单书写护理记录。统计比较2组护士书写手术护理记录的记录时间和漏项情况。结果试验组书写护理记录的时间明显短于对照组,整洁性明显优于对照组,漏项率明显低于对照组,2组比较有高度显著性差异（P〈0.01）。结论表格记录较传统记录书写时间短,操作简单快捷,记录整洁完整,可以大大提高工作效率和护理质量。     

表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

目的表格式一般护理记录单电子版的设计与应用,简化并规范临床护理记录书写,减轻临床护士书写护理文件的负担,体现＂以病人为中心＂的护理理念,做到把时间还给护士,把护士还给病人,提高临床护理质量和服务水平。方法在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下,将一般护理记录单设计成各专科表格式护理记录单,表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等,表头项目中的内容根据各专科的特点做成模板选择项放入下拉框,点击后进入相应的项目内。结论表格式一般护理记录单电子版设计科学,记录客观、简明、易懂、节时,医生查询方便,提高了书写质量。     

护理病历在临床护理中的记录与应用

新的<医疗事故处理条例>为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料.护理记录是允许复印的材料之一."五种护理表格"中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,是护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间.而整体护理病历PIO记录形式,对记录病人情况及护士的护理活动有一定的局限性,致使在某些情况下护士难以用合适的护理诊断引导护理活动.卫生部护理中心要求各地可根据自己的实际情况制定适合自己的护理表格和护理病历.为此,我们在原有整体护理病历和护士交班本、重症护理记录的基础上,在工作实践中逐步完善护理病历,总结制定了具有科学性、实用性、规范性的护理病历表格系列,下面就护理病历中有关书写内容及书写要求与同行讨论如下.     

100份精神科护理病历质量分析

目的探讨具有精神科特色的护理病历。方法以整体护理观为指导,以护理程序为核心,对100份精神科护理病历逐一分析,找出问题及改进措施。结果经过分析100份精神科护理病历对评估、诊断、护理记录中存在的问题提出了相应对策。结论进一步完善具有精神科特色的表格式护理病历,以增强精神科护理人员书写护理病历的能力,减少精神科护士的工作量。     

妇科优质护理服务工作中表格式护理记录单的设计及应用

目的探讨表格式护理记录单在妇科优质护理服务病房中的运用。方法根据卫生部医政司《病历书写基本规范》和“优质护理服务示范工程”活动的要求,结合妇科患者的专科护理特点,自行设计并妇科表格式护理记录单并运用于临床。结果妇科表格式护理记录单提高了护理工作效率,增加了护患沟通的时间,降低了护士工作强度和压力,提高了患者满意度,减少了护患纠纷的发生,得到临床护士的广泛认可。结论妇科表格式护理记录的应用有利于深化优质护理服务内容,优化护理工作流程,体现专科护理特色。     

规范护理文书书写的体会

护理文书是护理质量的客观体现,是护士观察、评估判断患者的护理问题,护理文书既是护理工作的真实反映,也是病历的重要组成部分和重要的法律依据.2010年,我院本着科学性和实用性的原则,认真落实<卫生部关于加强医院临床护理工作的通知>和<云南省卫生厅关于印发云南省表格式护理文书书写要求的通知>文件精神,加强医院临床护理工作,改善护理服务,以开展"优质护理服务示范工程"活动为契机,医院取消了不必要的护理文书书写.护理部于2011年10月份严格按照卫生部新的护理文件书写规范要求进行全院护士培训,并制定了考核细则.     

表格式护理记录单在手足口病中的应用

目的探索表格式护理记录单在手足口病中的应用,方便临床护理工作,减轻一线护士负担,提高工作效率。方法依据河南省护理文书书写规范及手足口病的发病特点和临床观察要点,护理部自行设计一套表格式护理记录单,护士书写护理记录时只需填空、选项便可完成。结果为医生获得患者信息提供了方便,体现了及时、动态、连续性护理,提高了工作效率。结论表格式记录单操作简单,省时省力,减轻了护士工作量,提高了工作效率及护理质量,深受临床护士的好评。     

表格式记录单在新生儿的应用

目的 探讨表格式记录单(入院评估单、护理记录单、出院评估单)在新生儿室的应用与效果.方法 制订专科表格式记录单对患儿从入院到出院所进行的一系列观察和护理活动的记录,从而代替以往以文字描述为主的护理记录.结果 表格式记录单具有实用性、可操作性的特点,同时体现了及时、动态、连续性护理;简化了护理记录;能方便地获得护理信息;符合新条例的护理病历书写规定、具有法律效应.结论 表格式记录单的应用提高了工作效率,加强了护士的法律意识和工作责任心,提高了新生儿的专科护理质量.     

浅议临床表格式护理文件书写存在的问题

<正>2010年3月1日,卫生部新的《病历书写基本规范》正式施行,其中规定,护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录【1】。我院积极响应上级号召,制定符合各专科实际的表格式护理文件,简化护理文件,将时间还给护士,将护士还给病人。临床实施以来,收到了良好的效果,住院病人满意度大大提升。但在临床护理文件书写中还存在一些问题,笔者简单归纳,与同行共议。     

怎样写好护理病历

护理病历作为信息交流及护理科研的资料来源 ,要注意其真实性、科学性。完善的护理病历表格书写 ,是提高护理工作质量 ,是护理人员自我保护的法律依据。1　书写护理病历的目的1.1　用于对护理工作的评估。护理病历除了可传达信息以外还可记录了解为病人提供的护理实践是否适宜。1.2　作为继续教育和护理科研的资料。1.3　通过护理病历的记录 ,可明确护理过程中的责任所在。护理工作是数名护理人员在 2 4h交替完成的。通过记录可了解每人工作完成情况及责任 ,一旦出现特殊情况 ,护理病历可使护患双方利益得到法律保护。2　护理病历2 .1　入院…     

改进剖宫产术后护理记录单记录时间成本的比较

目的:为了寻求一种既符合病历书写规范要求又方便快捷的割宫产末后护理记录方法.方法:将70例剖宫产术后患者的护理记录按不同记录书写方式分为两种,并随机按不同记录方式分为实验组31例和对照组32例,实验组采取表格式产(术)后护理记录单书写护理记录;对照组采取非表格式产后护理记录单书写记录.比较两组在术后首次护理记录及出院小结记录这一时段的平均耗用时间的比较.结果:在不影响表达内容的前提下,实验组书写时间明显短于对照组,两组比较具极显著性差异(P<0.01).结论:使用表格式产后护理记录单能够缩短书写记录的时间,提高工作的效率和质量.     

一般护理记录单首页的设计

1　资料[根据卫医发 2 0 0 2 ]90号关于印发《病历书写基本规范 (试行 )》文件中的第三章住院病历书写要求及内容的第十六条第三十二款 ,住院病历内容必须包括护理记录 ,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者的护理记录。在此文件发布以前临床上只记录危重患者的护理记录 ,而一般患者没有护理记录 ,根据文件精神笔者以表格形式设计出《一般护理记录单首页》见表 1,发放表格 5 0 0份分别在骨科、外科、内科进行临床实践 ,受到临床护理人员的好评。表 1　一般护理记录单首页　　床号　　　　姓名　　　　　　年龄　　　　　性别　　　　住…     

表格式产科电子护理病历平台的构建及应用研究

目的探讨表格式产科电子病历平台的构建及应用效果。方法 2012年3月~2013年3月期间抽取我院产科200份护理病历,随机将其分为对照组(传统手工记录)和观察组(表格式电子记录)各100份,对两组病历书写质量评分、记录时间以及体温表绘制、医嘱处理耗时进行评估和比较。结果与对照组相比,观察组病历书写质量评分明显提高(94.0±2.0 vs 89.5±2.0),记录时间显著缩短(4.8±1.5 vs 10.0±3.5),体温表绘制耗时(15.0±0.5 vs83.0±2.0;0.2±0.0 vs 1.2±0.1)及医嘱处理耗时(80.5±3.0 vs 188.0±6.0;1.1±0.1 vs 2.8±0.1)均明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。结论表格式电子护理病历有效提高产科护理病历的质量,明显提高护理满意度,值得临床推广应用。     

护理病历书写质量控制的措施

护理病历书写的质量是护理管理体系中的一项重要环节。为了不断提高护理病历书写质量,近年来我院对其实施了全面质量管理,将护理病历书写的整体过程纳入了提高质量的轨道,取得了明显的效果。具体措施与体会如下: 1 规范化要求是质量控制的前提 根据浙江省住院病历质量(护理)标准,我院对护理表格书写的质量,实行规范化要求。严格规定,其总体必须达到:记录及时、准确,签全名,不潦草,措词简单扼要,重点突出,运用医用术语,字迹端正,不可任意涂改。所有表格一律用蓝、红钢笔书写,要求整齐、清洁。并对体温单、医嘱单、病情护理记录单、护理入院录、重症护理记录单、计划护理单都按     

病历书写中几个值得探讨的问题

病历书写是临床医疗工作中的重要环节 ,其质量是衡量医院和管理水平的一个标志。因此如何标准化、规范化地书写住院病历 ,值得每所医院和每位医护人员重视。但是由于各重原因 ,至今各省、地的病历书写规定与要求尚未统一 ,并且某些规定与要求仍值得探讨与完善。1　表格式病历　　为了减轻临床医师工作量 ,浙江省卫生厅医政处 98年5月颁发的《浙江省病历书写规范》规定 :“完整住院病历”“住院病历”“专科住院病历” (包括妇科、产科、儿科、新生儿科、肿瘤科、精神科等 )体检部分 ,均采用表格填写。　　表格式病历 ,其优点是节省时间 ,受…