终末病案医技检查报告单质量缺陷分析与对策

目的 通过对终末病案医技报告单书写缺陷进行统计分析并提出对策,为病案质量控制与医疗安全提供依据.方法 依据《病案书写基本规范》要求,对某院2013年9月-2014年3月1369份归档病案中医技报告单书写质量缺陷进行统计分析,找出存在问题.结果 19369份医技检查报告单,其中合格报告单18033份,质量缺陷1336份（占6.9％）;尤其是报告单书写不规范或误写1 15份（8.61％）、或检验检测报告人未签名106份（7.93％）;或检验检测报告人及审核人均不签名36份（2.70％）;或报告单由无资质人员签发29份（2.17％）;报告人签名潦草难以辨认者59份（4.42％）;或仿签名检查报告单他人仿签名39份（2.92％）;或实验室诊断报告单非检验人员出具76份（5.69％）;漏填或错填病案号、姓名、床号现象严重.结论 医技人员责任心缺失,法规观念不强,基本知识不扎实、素质不高是只要原因.通过岗位培训,加强继续医学教育,提高医技人员法律意识与业务素养,奖惩并举,规范完善报告单书写质量是医院管理者的当务之急.     

抗菌药物合理应用检查与处方点评

目的加强医院抗菌药物合理用药的督查及管理,促进抗菌药物临床应用水平不断提高。方法通过医院质量检查专家组对2010年-2012年住院病案合理用药情况随机抽样检查,以抗菌药物使用情况为重点,进行对照检查,处方点评,分析通报。结果抽查住院病案3175份,其中应用抗菌药物病案2070份,三年来抗菌药物使用率分别为69．1％,66．0％,60．5％,抗菌药物不合理应用的病案率分别为50．1％,39．1％,22．9％,呈逐年下降的趋势。结论通过病案检查进行处方点评,使临床抗菌药物不合理应用的点评依据性更强,说服力更大,临床医生易于接受,是一种较好的遏制抗菌药物不合理应用的管理手段。     

武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量,分析住院病案首页问题原因并进行对策研究。方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组,对某二级公立医院2022年1月1日至2022年12月31日的9947份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查,计算住院病案首页缺陷率。结果 缺陷病案1267份,住院病案首页缺陷率12.74%,缺陷项目1683项;诊断信息缺陷病案457份,其中其他诊断缺陷194份,主要诊断缺陷103份,缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等;手术信息缺陷病案332份,核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等;基本信息和住院过程信息缺陷478份,缺陷项目均为完整性和逻辑性问题。结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系,实现良性的住院病案首页闭环管理流程;通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力;加强医院信息化建设,减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷。     

住院患者检查检验报告单归档问题分析

目的保证病案资料的完整性,维护医患双方的合法权益。方法对我院病案科报告单回收登记本上登记的2005年10月1日至2006年3月31日所有未及时归档的检查检验报告单进行统计分析,找出问题并分析存在原因。结论经过不断地了解原因,改进工作,不但提高了住院患者检查检验报告单的归档速度,最关键是保证了病案资料的完整性。     

1104份终末病历缺陷分析与对策

目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施.方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量.结果 随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份（1156处）,占56.43％.常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18％、漏填或填错药物过敏126处,占11.99％、局部拷贝、错别（漏）字、病句65处,占6.18％、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19％、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90％.结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量.     

数码存储技术在医院病案管理中的应用

1研究背景 医院的全部医疗活动都集中反映在日常记录的各种医疗信息中,这些信息包括:病案的文书文档(各类检查检验报告单、护理记录)、图象资料(X光片、CT、MRl)、B超图像、病理图片、内窥镜、心导管、手术录象资料等等.每所医院有多少份病案?每位医生诊治了多少病人?如何充分利用这些病案信息?日积月累越来越多的病案如何保存?面对这些不容回避的现实问题,医院的医生、管理者、决策者们一度感到困惑.近年来,为了寻找解决的办法,医院管理者和信息存储技术学界进行了大量研究.     

2018—2020年骨外科病案编码质量控制分析

目的:检查某医院骨外科病案编码情况,分析缺陷原因,提高编码质量.方法:按照骨外科总出院人次30％分层抽取2018年1月1日—2020年12月31日骨外科病案4281份,检查病案首页编码,描述统计分析编码缺陷及原因.结果:4281份病案中存在缺陷病案548份,占12.8％,其中最多错误类型为漏填诊断,占32.86％,错误...     

2011年我院病历质量问题分析及对策

目的了解玉林市妇幼保健院病历质量存在问题,为提高病历质量提供依据。方法30％比例随机抽ga2011年4月-2011年12月全院住院病历3368份,由信息科统计员和质控员对照2010年3月卫生部印发的《病历书写基本规范》质量检查标准,作出质量评价。结果随机抽取住院病历3368份,患者基本信息填写欠完善612份,占18．17％;出院病历不按出院病历顺序排列895份,占26．57％。首页填写出院日期与医嘱开出院时间不相符209份,占6．21％;检查报告单不及时粘贴和粘贴错误231份,占6．86％。以及其他存在问题。结论加强医院病历的质量管理,可以提高病历质量,有效防范医疗纠纷。     

五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析

通过对五千元以上大额医保病例费用拒付的原因分析，总结有几点：不合理用药；不符合住院标准、假周转、无检查报告单；搭车检查、搭车用药等造成医院经济损失。建议采取以下对策：加强病案质量的管理；合理用药、合理收费；规范医院内部管理，加强医师责任心的教育；加大医保政策的宣传力度，减少拒付。     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

病历质量控制体系运行情况分析

目的 分析病历质量控制体系运行情况,持续加强病历质量管理。方法 回顾性分析2013 年各项病历质量检查记录,分析病历质量控制体系运行存在的问题。结果 病历质量控制体系运行情况良好,其中,1100 份运行病历存在缺陷;检查并跟踪危重患者病案632 份;检查死亡病历1406 份,平均分85.64 分;甲级病案抽查507 份,甲级率89.74%;不合格输血病案89 份,不合格率33.7%;恶性肿瘤化疗病案抽查134 份,平均分89.7 分,缺陷率72.4%;医保大额病案检查120 份,不合格率67.2%。结论 不断完善病案质量控制体系运行机制,运用信息化管理手段,提高病历质量控制能力和水平。     

860份护理文书的缺陷分析与对策

目的通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量。方法随机抽取2010年860份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析。结果存在护理缺陷350项次,其中护理记录单缺陷180项次,体温单缺陷90项次,医嘱单缺陷80项次。结论住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷。     

2017年-2018年某三甲综合医院病案归档措施实施前后的效果分析

目的分析广东省惠州市某三甲综合医院病案归档措施实施前后的效果,探讨病案归档管理的有效实施方法和效果,为医院病案管理质量持续改进与提升提供依据。方法对2017年1月1日-2018年12月31日期间某院的172606份归档病案资料进行回顾性研究。将实施改进措施前的2017年的84459份归档病案,与实施一系列行之有效的改进措施后的2018年的87147份归档病案相互比较,对比结果进行整理、归类与统计分析。结果实施后的2日、3日、7日病案归档率为50.3%、67.0%、95.6%,实施前的病案归档率分别为31.9%、45.1%、86.8%,二者相比,差异具有统计学意义。其中实施后的第4季度7日病案归档率达到最高值97.4%。某院的病案归档管理的改进措施成效明显。结论某院在实施一系列整改措施后,优化病案归档全流程闭环管理,明显改善病案延迟归档现状,有效促进医院2日、3日、7日病案归档率明显提升,持续改进医院病案管理质量和水平。     

716份输血病案质量缺陷与对策

目的了解输血病案存在的质量缺陷,探讨提高病历质量的办法。方法随机抽取某院2012年出院病人的中2468份输血病案,并对716份存在缺陷的病历进行回顾性分析。结果在2468份输血病案中,输血病案总合格率71%。被抽查的缺陷病案中,病案首页、病程记录、手术记录单、麻醉记录单、输血同意书、输血记录单、输血不良反应回报单缺陷率分别为10.89%、3.35%、2.51%、3.63%、59.78%、45.39%、11.45%。结论从领导重视、强化医务人员的法律意识、加大对年轻医师的培训和考核力度、创建信息化质控管理平台等方面入手,促进病历质量持续改进,提高医院质量管理水平。     

品管路径在输血病历改进中的效果评价

目的通过对某院输血病历相关问题的分析,制定相应的整改措施。方法通过调查某院输血病历改进前及改进后内科、外科输血病历缺陷情况,调查项目包括输血记录内容、输血知情同意书、输血前的化验单等情况。结果改进后的输血病历缺陷次数构成比,内科为14%、外科为19.4%;明显少于改进前的输血病历缺陷次数构成比,内科为35.2%、外科为46.5%。改进后的病历甲级率内科为95.3%、外科为82.4%明显高于改进前的病历甲级率内科为66.8%、外科为52.6%。结论推行品质管理路径,坚持持续改进,对于提升输血病历的内涵质量及避免医疗纠纷发生具有积极的意义。     

加强环节质量控制切实提高病案内涵质量

病案质量管理是医疗管理中的热点,也是难点。仅依靠终末病案质量检查已难以把住病案质量关,返修也不再是提高病案质量的法宝。针对医院病案质量管理的难点,我院从病案管理机制入手,充分发挥质控网络的管理效能,加强病案质量管理委员会的作用,加强病案环节质量控制,规定病房主治医师为病案质量监控第一人,加强病案环节质量检查,狠抓病历书写制度的贯彻执行,切实提高病案的内涵质量。     

患者姓名信息更改的管理

目的 追求和实现零缺陷质量目标,进一步提高病案管理质量。方法 将零缺陷管理理论应用于病案管理中,通过全员教育和加强专业队伍建设,健全质量保证体系,实现质量标准化,消除影响质量管理的失控漏洞并实施持续质量改进,使病案管理工作逐步趋近零缺陷。结果 病案回收工作准确率由实施零缺陷管理前的97.1%提高到100%;出院病案排序正确率由实施前的93.5%提高到99.8%;病案信息加工准确率由实施前的95.8%提高到99.2%;出院病案装订正确率由实施前的99.8%提高到100%;病案在架准确率由实施前的99.9%提高到100%,两年内未发生病案资料遗失或归档错误现象,病案服务的提供效率和准确率提高。各项质量管理措施得以落实,病案管理工作规范有序,进一步提高病案管理质量。结论 零缺陷管理理论用于病案管理是切实可行的,零缺陷管理模式是促进病案管理先进性和科学性的有效方法。     

纸质住院病案回收的强化管理

目的通过分析纸质住院病案回收管理中应用质量管理工具及相应管理方法的效果,探讨病案管理科学化的思路和举措。方法回顾2016年1月1日-2019年12月31日某三级综合医院109171份纸质住院病案回收情况动态变化,总结管理过程中多种质量管理工具及管理方法的应用情况。结果自2015年4月起针对纸质住院病案回收进行精细化管理,使用到查检表、品管圈、鱼骨图、柏拉图、PDCA等多种质量管理工具,24小时纸质住院病案回收率2016年较2015年改善最明显,24小时回收率提高13.38%,2017年与2016年对比无明显改善,深入分析并给予针对性干预措施后,2018年、2019年较上一年度回收情况改善较明显24小时回收率分别达到90.54%及93.43%。2015年至2019年病案回收情况整体呈明显改善趋势,24小时纸质住院病案回收由70.22%提升至93.43%,48小时纸质住院病案回收率由94.23%提升至99.71%。结论多种质量管理工具结合持续管理手段,有效改善纸质住院病案回收情况,推动病案管理科学化。     

1217份病案出院记录缺陷原因分析及策略

目的为了提高出院记录的书写质量,对缺陷问题进行分析,寻找改进策略。方法按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》对出院记录的要求,对1217份内科、外科出院记录常见问题进行分析。结果1217病例中共存在缺陷1365项,最主要的缺陷项目为重要化验结果记录不全占37．95％,主要诊疗经过简单占34．07％,出院医嘱及带药不详占25．13％。结论加强临床医师对出院记录书写规范性和准确性的认识,重视对病案书写记录的培训,对于提高医疗水平和医院管理水平具有重要意义。     

儿科疾病大数据智能服务平台的构建和应用研究

目的 构建儿科疾病大数据智能服务平台,促进临床研究成果转化与医院精细化管理决策。方法 采用问卷调查、面对面会议讨论等方法,采集平台试运行体验,对平台功能进行修正完善。结果 平台梳理了医院内业务数据库/系统6个,数据上报前置机系统3个,业务数据表合计9926张。集成2008年至今的医院信息系统（hospital information system,HIS）、电子病历（electronic medical record,EMR）、实验室信息管理系统（laboratory information management system,LIS）、放射科信息系统（radiology information system,RIS）等数据源,经治理形成院内儿科数据资源池。基于治理后的标准业务数据集,设置数据上报指标的自动质控功能,开发引用电子病历后结构化处理功能,完成12类病历文书共60个字段的电子病历解析与结构化,构建面向儿科的门诊/住院病案首页标签系统,支持用户自定义多维检索。结论 儿科疾病大数据智能服务平台可实现医院内部海量异构业务数据的集成治理与应用,支撑院内数据统计查询应用和多个项目课题的数据需求。