从举证责任倒置谈病案缺陷管理

文章通过病案常见缺陷:填写不全、记录过简、记录不严谨、告知内容不完整等方面的分析,提出强化3个意识:证据意识、环节控制意识、奖优罚劣意识.通过加强培训,把好源头-书写关,加强监督-运行关,查漏补缺-上架关,以及加大奖惩力度,开展优秀病历书写能手竞争活动等方面加强病案缺陷管理,减少医疗纠纷的发生.     

11836份病案书写质量的分析与改进建议

目的：探讨如何提高病案书写质量。方法：对某医院11836份病案质量检查结果进行问题分析。结果：病案书写中存在主要问题包括：首页缺项、签名不及时、核心制度记录不完善或不规范、医嘱停改不及时等。结论：加强各临床科室负责人病案质量管理意识和医师的病案书写质量意识教育。完善制度建设及加强各环节质量控制,是改善现存问题的重要途径。     

网上病案质量实时控制分析

目的：在手工书写的传统纸质病案转向计算机打印的网上病案的新形势下，探索网上病案质量管理方法，促进病案质量的提高。方法：通过医院医疗质量实时控制系统，对网上病案质量进行实时监控分析，结果：网上病案普遍存在时限缺陷；书写质量缺陷，尤其是不良拷贝，格式缺乏统一规范等问题。结论：通过提高质量意识，建立健全规章制度，进行网上病案质量实时控制等。以切实加强网上病案质量管理，势在必行。     

16 210份出院病案质量缺陷分析

目的 通过对16 210份出院病案质量检查,查出病案书写缺陷,分析原因,提高病案书写水平. 方法 对我院2007年1～6月的出院病案共16 210份进行检查. 结果 16 210份出院病案中有缺陷3 395份,缺陷率为20.94%,非手术科室占44.83%,手术科室占55.17%.常见病案缺陷是病案首页错填、病案首页漏填及上级医生查房记录未签字. 结论 加强病案规范化管理,加强病案书写基本功训练及提高法律意识,是提高病案书写质量的有效办法.     

皮肤科门诊病历书写质量问题分析与对策初探

目的：探讨皮肤科门诊病历质量问题的原因及对策,旨在提高病历书写水平。方法：抽查某院2019年7月至2019年12月427份皮肤科门诊病历,评阅病历,查找缺陷,分析原因并提出对策。结果：质量缺陷175条。其中专科检查描述不规范最为常见,占43.43%;其次是现病史描述不清占24.57%;辅助检查记录不完整、既往史记录不完整和主诉不完整分别为12.57%、10.86%、8.57%。结论：应通过提高病历书写意识、医师分层定期培训、加强病历质控管理、建立奖惩机制等对策,提高皮肤科门诊病历书写质量。     

强化病案管理 提高内涵质量

近年来,随着等级医院的评审要求以及在临床实践工作中发现病案存在的缺陷,因而对其内涵质量越来越重视。我们通过质量分析,找出病案内涵质量存在的主要问题,加强质量教育,强化质量意识,完善病案评分标准,规范三级查房,采用三级质控等手段,从而使病案书写质量大为提高。     

加强病案管理 提高病案书写质量

目的加强病案管理，提高病历书写质量。方法笔者将在病案室工作多年来对病案资料、病案管理及病案书写方面的重要性加以总结、分析。结果各方面须进一步加强对病案资料、病案管理及病案书写方面等诸多方面重要性的认识。结论病案不但能反映出一个医务人员所掌握的专业知识、技术水平、逻辑思维能力、文字功底等综合素质，而且还是一个医院管理水平的体现。     

加强病案书写质量管理 防范医疗纠纷

如何加强病案质量管理,不是一句空话,而要实实在在体现、落实到每日的实际工作中。工作上的繁忙不应成为病案书写漏洞百出的借口和理由,针对普遍存在的不重视、应付心理,要把病案书写提高到法律意识层面上来,避免侥幸心理,使之成为真正意义上的法律依据。证明自身清白的有力武器,实际工作中加强病案书写的规范培训,采取各种形式和手段提高医务人员的病案书写质量．杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷,为纠纷的防范提供可靠法律依据是医疗机构众多工作中应切实加强的重要环节。     

1828例外伤病案书写缺陷分析与对策

通过对１８２８例外伤病案的调查，指出外伤病案书写中存在的常见缺陷，缺陷形成的原因及应注意的问题和意义，提出强化外伤病案质量的首要问题是加强“三基”教育，提高法制意识，同时规范外伤病案书写标准，完善质量控制体系，设立外伤抢救中心，对外伤病人实行“一条龙”服务。     

护理管理也应重视护理记录

病案是医疗行为的唯一载体,在司法审判中,病案是证明医疗行为正确与否的主要证据。但是,目前我国医疗机构中病案管理和书写的混乱现象比较严重,不仅直接导致医疗纠纷,也给解决医疗纠纷的医疗技术鉴定和司法鉴定带来困难,同时给医疗纠纷中的被告——医院和医务人员带来不利,使之处于被动地位。书写规范的医疗文书是安全和称职从业者的标志,而不规范甚至缺陷的记录会导致医疗纠纷等问题。     

中医院病案首页常见缺陷分析

通过对中医院病案首页书写常见缺陷进行分析,发现基本资料漏填或填写错误、出院诊断填写不规范、确诊日期填写错误、漏填医院感染等十二项为常见首页缺陷。通过提请领导重视、定期组织培训学习和考核、加强临床与病案室人员沟通等手段可以有效减少或避免中医院病案首页缺陷的出现,提高病案书写质量及医院管理水平。     

县域医共体模式下乡镇卫生院终末病案质量缺陷分析△

目的：了解县域医共体模式下乡镇卫生院终末病案的情况,讨论终末病案存在问题及原因,并提出改进措施。方法：对广西某县域医共体范围内的乡镇卫生院2021年某季度共3 229份终末病案进行描述统计。结果：在3 229份质控的终末病案中,甲级病案率为55.93%,病案合格率为86.81%;各科室中甲级病案率、丙级病案率、病案合格率最高的分别是内科（60.30%）、外科（19.55%）、综合科（89.38%）;缺陷项目共有7个类型,累计出现4 973项缺陷;缺陷数量最多的是病程记录,占比70.54%,主要集中在首次病程记录、上级医师查房记录等方面。结论：乡镇卫生院医护人员医学素养缺失、医共体内病案管理制度不健全等均可能是造成病案缺陷的成因。应进一步发挥县域医共体的作用,从加强病案人才流动与培训、健全病案质控体系,推动病案信息化建设等方面,提高乡镇卫生院的病案质量。     

单项否决病案分析与改进

目的通过分析2016年单项否决病案产生的原因,提出应对措施,以提高病案书写质量。方法采取普查法,并对质控结果进行统计学分析。结果单项否决病案中“缺整页病历记录造成病案不完整”占比最高（62.80%）,医嘱单和体温单缺失最严重,手术科室缺陷明显多于非手术科室。结论单项否决病案缺陷项目原因有多环节病案质控把关不严,病例重点内容监控不到位,医护工作流程衔接不流畅,特殊区域监管存在缺陷等。建议加强环节指控,发挥指控员作用;提高认识,严格落实奖惩措施;改善工作流程,加强医护间协作;应用质量管理工具,促进病案质量持续     

病案质量缺陷引发医疗纠纷的分析

病案是医疗行为的唯一载体。病案质量的缺陷,易引发医疗纠纷。所以,增强法制观念,提高病案质量的意识、提高病案书写的内在质量、完善知情同意内容的书写、坚持三级质控,重点加强环节质量监控、完善病案质量评价体系是有效的防范措施。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

基层医院护理文件记录存在的问题及对策

本文通过回顾本院300份危重护理记录单,发现护理文件记录存在缺陷主要集中在及时性、准确性、客观性、连续性、完整性和合法性等方面。分析原因：与基层医院护理人员依法执业意识淡薄、护理文件记录知识缺乏有关。主要对策：加强对护理人员的依法执业教育和护理文件书写培训、改良护理文件记录方法、实行主管护师-护士长-护理部“三级质控”制度。     

门诊病案在医教研中的开发利用

门诊病案有许多不同于住院病案的特点,有初诊、复诊、急诊观察、出院记录等多种书写规范.近年又有院前急救病历产生,因而书写记录要求与信息内容、价值也各有不同.对门诊病案开发利用、既要从上述特点出发,以当代门诊工作实际和提高医疗质量、提高医院管理和病案管理水平的需要出发,还要从医院分级管理、当代医学发展趋势和要求出发.这里着重对门诊病案可以为医教研及其它方面开发利用提供方向和指标等进行探讨和评介.     

部分护理文书书写360处缺陷的排列图分析

目的 提高护理文书书写合格率.方法 将排列图用于护理文书书写缺陷的原因分析,找出影响护理文书缺陷的"关键的少数和次要的多数"之关系.结果 造成护理病案缺陷的前3项因素(记录不规范、记录不全面、记录不准确)为主要因素,记录不及时、记录内容不连贯、记录重点不突出为次要因素,其余为一般因素.结论 针对外一科抽查的360处护理文书书写缺陷进行分析总结及讨论,把影响护理文书书写缺陷的主要因素及次要因素限制在可控范围内.     

出院病案护理质控引发的思考

目的通过对出院护理病案的质控,查找质量缺陷,分析造成缺陷的原因.方法抽取2011年10—12月出院病案3365份,缺陷125份.结果缺陷部分最多是体温单漏项,医嘱漏执行签名,护理评估表填写不全,重症护理记录不够完整.结论提高护理人员法律意识、重视护理病案的书写,防止归档的病案出现缺陷引起不必要的法律纠纷.     

1432例病案的质量分析和法理思考

目的　试从卫生法制建设的角度探讨病案书写缺陷的原因与对策。方法　对病案缺陷进行分类统计 ,对照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗护理技术操作常规》规定 ,分析原因。结果　本组查出缺陷36 70项次 ,平均每份 2 .5 6项次。此外 ,有 4 0份没有实习医师书写的入院记录 ;有 4份对病情分析不全、治疗计划不周、其中 1例治疗有严重失误。结论　强化“书证”意识和技术操作常规观念 ,实施患者“知情同意权” ,是病案质量管理中的一项经常性的管理教育工作