转科病历护理文书不一致的原因与对策

转科护理文书反应了临床各科室间护理工作的协调能力、护理技术水平和对患者的责任感,同时也反映了医院的整体护理水平.正确认识护理文书在举证责任倒置中的法律责任,规范护理病历的书写,防范医疗纠纷是各医院护理部面临的一项较为迫切的工作.笔者对我院2007年5～7月归档病案中120份转科患者的护理文书进行检查,发现其相符性比较差,现就存在的问题进行分析并提出相应的对策与建议,报告如下.     

转科护理文书存在的缺陷与对策

转科护理文书是病人需要转科时，由转出科室和转入科室护士分别书写的护理文书，是反映临床科室间护理工作协调能力、护理技术水平和对病人的责任感，同时也反映了子医院的整体护理质量和管理水平，也是保护医护人员和病人利益的重要法律文书。2005年我院质量管理办公室专门对住院病人转科护理文书进行质量控制，提出相应对策。     

转科护理文书存在的缺陷与对策

转科护理文书是病人需要转科时,由转出科室和转入科室护士分别书写的护理文书,是反映临床科室间护理工作协调能力、护理技术水平和对病人的责任感,同时也反映了了医院的整体护理质量和管理水平,也是保护医护人员和病人利益的重要法律文书。2005年我院质量管理办公室专门对住院病人转科护理文书进行质量控制,提出相应对策。1资料与方法我院2005年1月—2005年6月归档住院病历中有转科病人的病历83份。对照《浙江省病历书写规范》中有关护理文书的要求认真检查护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单。2结果(见表1)表183份转科护理文书中…     

护理工作规范化管理在我院的做法

规范是医院的品牌，是行为的标准，是质量的保证。随着医疗体制改革的不断深入，各大医院在护理规范化管理上均做了大量工作，形成自身特点与优势。我院通过医院管理年活动后，深刻认识到护理工作在规范化管理方面尚存不足。为进一步提高医院护理管理效率，我院在借鉴国内外各医院管理先进经验的同时，融入本院好的护理管理经验，将护理工作从护理文书、教学管理、技术操作.[第一段]     

规范院内患者转科流程在护理管理中的应用

随着人们文化和生活水平的不断提高,法制意识越来越强,对医疗保健的需求也就越来越高。由于临床各专科划分越来越细,患者因治疗需要而转科的现象较为普遍。目前尚无统一规范的书面转科交接记录和转科流程,多数医院采取的方法是在护理记录中记录患者转科,     

严格把好四关 提高护理文书质量

护理文书和医疗文书一样，是客观反映患者病情变化及其治疗过程的档案。护理文书质量是医院护理质量管理中的重点和难点之一，其质量的好坏，将直接影响医院整体护理质量。本文介绍了严格把好四关(即人员素质关、文书处理关、环节终末控制关、反馈奖惩关)，是提高护理文书质量的重大举措，使护理文书质量得到稳步提高。     

上海地区医院护理文书使用现况调查及分析

目的 了解上海地区医院护理文书使用的现况,为规范护理文书书写与制定标准化护理文书提供依据。方法 采用自行设计的护理文书调查问卷,对29家上海地区医院进行调查分析。结果 体温单、护理评估单、护理记录单、转运交接单、压疮风险评估单及跌倒/坠床风险评估单是各医院最基本的护理文书（100%）,其中体温单、护理评估单为目前常用的电子化护理文书（>90%）。体温单、医嘱单、手术护理记录单等五个护理文书在急诊留观室、急诊抢救室与日间病房三个特殊病区的使用情况波动较大（13.8%~79.3%）,责任护士所需的护理书写时间约为30~90分钟/天（34.5%~37.9%）。结论 各医院的护理文书存在着较大差距,电子化护理文书价值还有待进一步开发与利用,亟需构建标准化护理文书以规范护理文书书写。     

新生儿转科护理记录单的设计与应用

护理风险的存在不仅对患者构成危险,而且也会给医院带来不利影响[1]。我院以往对新生儿的转科交接过程为:产房护士在一般护理记录单将患儿生命体征、转科时间等记录后将病历与患儿一起交给新生儿科护士,新生儿科护士接患儿后按照新入院患者测量生命体征并记录于护理记录单上。     

简化护理文书记录模式效果观察

目的:探讨简化护理文书记录模式的效果。方法:选择内科、ICU、普外科、骨科为医院创优示范科室,各科室均分为观察组和对照组,对照组采取传统的"先做后写"的总结方式书写各类护理记录单,观察组简化护理文书的记录模式。结果:6个月与对照组比较,观察组日均记录耗时更少(P<0.01),护理文书质量和患者满意度更高(P<0.05,P<0.01)。结论:简化护理文书记录模式符合创优护理服务理念,提高了患者满意度,节约了护理文书书写时间,提高了工作效率,也提高了护理文书质量。     

高年资护士转科培训的作用探讨

对高年资护士转科培训的作用探讨如下。1高年资护士护理工作的现状1.1护理工作的单一性和机械性医院环境因素所致的护理工作的单一性和机械性,一般情况下一个护士在护校毕业后,就被分配在医院的某一科室或某一病房工作,一些人一直都在最初分配的岗位工作许多年。很少有转科、学习的机会。这就造成该护士只对本科室或本病房的疾病和护理熟悉,使得护理基础知识面过窄,而且现代护理强调专科领域的过分细致化发展忽略了整体基础护理知识的掌握。从而造成了护理工作的单一性,每天工作在同一岗位面对的是同一种护理、同一种治疗、同一种操作造成了…     

智能化任务在优质护理服务中的应用效果评价

目的 明确引入智能化任务的移动护理模式对优质护理工作的影响。方法 在移动护理模式中引入智能化任务提醒功能,观察引入智能化任务对护理文书书写时间、出现问题率以及护理文书质量得分的影响,并且统计使用智能化任务后,患者和医生对护理工作的满意度。 结果 智能化任务的移动护理模式,使护理文书的书写时间缩短,降低了护理文书出现问题的频率,使护理文书的书写质量大大提高,并且患者和医生对护理工作的满意度也有所提高。结论 智能化任务模式减少了护理人员文书书写工作量,使护理人员获得更加充足的时间精心做好护理工作,为实现优质护理提供了保障。     

对7952份护理文书质量的调查与思考

护理文书记录了患者的病情变化、治疗处置和身体康复情况，是医疗文书的重要组成部分，具有很强的严肃性、科学性和实践性。因此，不断提高护理文书质量，对强化医疗行政措施，提高医护水平，保证分级医院管理标准和要求的全面落实，具有十分重要的意义。作者通过对部分护理文书质量调查结果的分析研究，提出了改进思路。且资料与方法1．1资料选取某医院1993年1月至1995年12月间出院病历中的护理文书，共7952份。其中有特别护理记录单的病历1256份，死亡病历151份。1．2调查方法（1）确定检查标准检查标准分为基本标准和辅助标准，基本标准…     

应用“护理文书展评”提高护理文书质量的实践与效果

护理文书是病历的重要组成部分，是护士对患者住院期间护理过程真实而客观的记录，是护理工作的重要档案资料。随着法律、法规的不断完善，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，对医疗护理文书提出了更加严格、规范的要求。我院每年进行一次“护理文书展评”，并通过2003～2008年的实践资料，对“护理文书展评”关于提高护理文书质量的效果进行了质性研究。现报告如下。     

哈尔滨市综合医院护理文书质量的现状调查

目的 通过对哈尔滨市10家综合医院护理文书质量的现状调查,找出护理文书质量存在的问题及产生的原因,并提出相应的改进对策,为医院护理文书质量的可持续改进提供参考.方法 运用整群分层抽样的方法,在哈尔滨市辖区内随机抽取二、三级综合医院各5家,以其普通外科、心内科护理文书作为研究对象,调查2008年11月至2009年5月期间的护理文书909份,其中三级医院外科262份、内科265份;二级医院外科178份、内科204份.采用文献法、现场问卷调查与个人深入访谈相结合的方法进行现状研究,并对数据进行统计学分析.结果 目标医院护理文书质量评价结果显示：三级医院外科、内科护理文书平均分为（97.24±3.08）,（97.26±2.77）分;二级医院外科、内科护理文书平均分为（97.71±2.38）,（98.29±1.94）分;内科护理文书质量二级医院优于三级医院;外科护理文书质量两级医院差异无统计学意义（P＞0.05）.护理文书中危重护理记录单质量最好.护理文书质量存在的主要问题有：刮、粘、涂现象,日期填写错误、内容记录不完整、字迹潦草、血压体重动态变化记录错误.结论 哈尔滨市综合医院护理文书总体质量良好,但还存在一些问题;导致护理文书质量缺陷的主要原因是：护理人员数最不足、法律意识淡漠、责任心不强,护理人员专业素质、文化素质有待提高,医护交流不足、行政监管不够. 关键词：护理文书;质量评价;护理管理     

简化护理文书存在的问题及对策

目的 客观分析简化护理文书书写实施后存在的主要问题,并针对存在的问题查找原因,制定措施,旨在为护理文书书写改进提供依据,规范护理文书的书写.方法 分析了护理文书改革的背景,并结合各级医院就简化护理文书的临床实践情况中存在的同题进行客观分析,实施应对措施.结果 简化护理文书必须确保患者安全和医疗护理工作安全.结论 简化护理文书书写后更应严格遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,提高护理书写质量,防范医疗纠纷.     

转科病人护理记录单的设计与应用

随着专科分化日益完善，院内转科越来越频繁。病人转科过程中存在的问题：由于转出科的护士责任心不强，对病人转科的安全问题重视不够或交接不清引发护理纠纷。为加强转科病人护理质量管理、规范交接流程、明确交接职责，我院护理部于2001年设计了转科病人护理记录单，自2001年3月起至今应用5000多例转科病人，取得了较好的效果。现将设计和应用情况报告如下。     

基层医院护理文件书写存在的问题及对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对患者进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。护理文件书写不仅体现了护理人员专业知识水平、病情观察能力、语言文字水平，还关系到护患利益、医院声誉和社会影响。我院是一所一级甲等医院，此次共检查了2007年护理病历中体温单、     

住院患者院内转科护理交接登记表的设计与应用

交接班制度是保证临床医疗护理工作的连续性,规范医疗行为,预防医疗差错事故发生而制定的一项核心制度[1].随着医院的发展壮大,各专业学科分类进一步细化,患者对住院过程中医疗服务质量提出了更高的要求,各学科之间穿插治疗、会诊、转诊、转科等现象在临床已日显突出[2],为确保患者住院过程的安全,提高转科患者交接质量,我院护理部于2007年9月起重新修订设计了住院患者院内转科护理交接登记表,经过半年的临床实践,取得了很好效果,现介绍如下.     

临床护理文书书写基本规范的执行和期望值的调查与分析

目的了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。方法对某军区部分军队医院500名护理人员采用自设问卷进行问卷调查。结果实际工作中存在护理文书书写种类繁多、书写重复、归档混乱等情况,临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。结论规范书写护理文书,加强护理文书书写培训和规范管理,促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。     

县级医院一般护理记录存在的主要问题与改进措施

护理记录作为文书病历的一部分，随出院病历归档保存，即是具有法律效应的医疗文件，又是一把“双刃剑”。规范护理文书，一方面可以改变以往因护理文书的缺陷而致举证不力的局面，对护士起到保护作用；另一方面，如果护理工作不到位或未及时发现病情变化贻误了抢救和治疗时机，造成人身伤害时，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。