电极断裂致VVI起搏器起搏及感知障碍1例

患者男性,64 岁,6 年前因病态窦房结综合征植 入 VVI 型起搏器,基础起搏频率 60 次/ min.近 10d 来因持续性头晕就诊,静息心电图(图 1)中脉冲信 号顺序规则出现,频率 60 次 / min,其后均无宽大畸 型 QRS 波群相随,图 1A 中未见窦性 P 波,QRS 时 间 0.10 s,心室率47 次/ min,QRS 波群前均见一逆 行 P 波(P-波), P--R间期 0.09s, 图 1B 中 R1、R3、R5、 R7 均为室上性,其后均见 1 个提前出现宽大畸型 QRS波群,R′前无相关P波,偶联间期固定,其中 R1、R3、R5 后均见一 P- 波,R-P- 间期 0.08s,R7 前见 一直立P波,P-R间期 0.14s.     

VVI起搏反复搏动伴双向性双径路传导1例

患者女性,68岁.临床诊断:冠心病,病态窦房结综合征.植入VVI起搏器5年.体表心电图(图1)示:起搏频率71次/min.起搏信号规律出现,其后均随有QRS波群,起搏QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型加额面QRS电轴左偏,符合右心室起搏图形.窦性P波不规则出现,间歇呈现起搏QRS-P~(-)-室上性QRS波群序列.根据R-P~(-)和P~(-)-R间期长短的变化分为4组:(1)R-P~(-)间期520ms,P~(-)-R间期320ms为逆向和顺向均沿慢径路传导(图1上行R_1-R_2、R_6-R_7、下行R_-R_2);(2)R-P~-间期520ms,P~--R间期220ms,是逆向经慢径路而顺向经快径路传     

急性心肌梗死致起搏器感知功能不良一例

1临床资料患者,男性,70岁,因胸骨后疼痛3h为主诉入院。1年前因病窦结综合征阵发性房颤伴长间歇(最长达6.4s)置入VVI永久起搏器。起搏频率60次/min,电压2.5V,脉宽0.48ms,感知灵敏度2.8mV。入院体检:P88次/min,R20次/min,血压120/65mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),神志清,表情痛苦,颈静脉无怒张,两肺未闻及干湿啰音，心率120次/min,心律绝对不齐,未闻及杂音。腹部及四肢未见异常。心电图:p波消失,代之以f波,QRS波群呈室上性型,心室率120～130次/min,R-R间期绝对不等,Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.3～0.4mV,间歇性起搏器感知不良。血清电解质正常…     

室性反复搏动致VVI起搏QRS波多变一例

患者男 ,6 5岁。因病态窦房结综合征 ,窦性停搏 ,安装VVI起搏器。近期突感心悸不适就诊。心电图 (图 1)示心室起搏心律 70次 / min。 SS间期 85 0 ms。起搏的 QRS波群 R1 、R3、R5 、R7、R9形态一致 ,在 T波终点处可见倒置的 P′波 ,RP′固定 ,时间 5 6 0 m s。随后的 R2 、R4、R6 、R8形态多变 ,但 P′R固定 ,时间 32 0 m s。心电图诊断 :心室起搏心律 ,一度房室传导阻滞 ,VVI起搏伴反复心律 ,室性融合波。图 1　说明见文内　　讨论　病态窦房结综合征植入 VVI起搏器发生室房逆传较多见 ,但伴折返心律致 VVI起搏 QRS波形态多…     

VVI起搏心室夺获中的裂隙现象1例

患者男性，68岁。临床诊断：病态窦房结综合征。心电图示高度房室传导阻滞。于1995年植入VVI起搏器。近期门诊随访心电图(图1)示窦性心律，心率93次/min，起搏频率75次/min，除P波落在QRS渡群后的绝对不应期内肯定不可下传外，其余的R—P间期分为3类：①全图共7个心室夺获     

多源室性逸搏伴期前收缩酷似室性紊乱心律1例

患者男性,68岁,因突然短暂晕厥来院就诊.体检:神志清,T37℃,P42次/min,两肺呼吸音清,心率46次/min,律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音.心电图V_1导联(图1)连续记录示:P-P间期规则,88次/min,P波与QRS波群无固定关系.QRS波群有5种形态:(1)上行R_(1、3、4、7)下行R_(6、7)呈QR型,R波顶端顿挫,时间0.20s,频率44次/min,为室性逸搏.(2)下行R__(1～3)呈QS型,时间0.16s,频率42次/min,为另一起源     

起搏器故障伴三度房室传导阻滞及巨大T波1例

患者男,42岁。5年前因三度房室传导阻滞在外院安置VVI型永久性起搏器,术后能从事日常工作。本次因轻体力活动时发作胸闷并晕厥、伴呕吐1天就诊。体检:T 36.5℃,P40次/min,R19次/min,BP18/10kPa(135/75mmHg)。心电图(附图)示:频率为71次/min的起搏信号,其后绝大部分无QRS波群。可见窦性P波,P波频率为75次/min,并伴窦性心律不齐,其P波后     

VVI起搏器间歇性起搏功能障碍和误感知功能不足1例

患者男性,68岁。7年前因病态窦房结综合征植入西诺36型VVI起搏器(工作参数:频率68次/min,起搏电压5.0V,感知灵敏度2.4mV,不应期320ms)。近日来我院门诊复查。心电图(图1)示:窦性心律,心率52～57次/min,部分起搏信号未夺获心室,显示病人自身心律呈一度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。值得注意是自身QRS波群距离前面起搏信号(指起搏功能障碍的信号)280、210、220、240、160、130、280ms,小于不应期,均未被起搏器感知,下一个起搏信号仍然如期发放,节律并未重整。自身QRS波群距离前面起搏信号560、560、500、460、400、420、680、640…     

宽QRS波群心动过速的心电轴在无人区2例

例1 患者男性,32 岁.因反复心悸4 个月余入院.体检:T 36.1℃,P 70 次/ min,R 20 次/ min ,BP110 / 60mmHg.患者心悸发作时的12导联同步记录的心电图(图1)示P波不能分辨,R-R 间期相等,QRS时间0.14s,频率190 次/ min,心电轴240°,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 型,V1～V2 呈qR 型,V3～V6 呈rS 型,食管心电图(非同步)见P 波与QRS 波群呈1∶1 关系,R-P间期＞P-R间期.     

镜像右位心合并双重性交接区心律1例

患者男性,17岁,因胸闷、胸痛1周入院.体检:BP14/10kPa(106/76mmHg),HR58次/min,未闻及病理性杂音.常规心电图(图1A)示:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V_3～V_6 P波倒置,aVR、V_1、V_2 P波直立.Ⅰ、aVL导联QRS-T波群向下.P-P间期1.04～1.24s,心房率52次/min,R-R间期0.96～1.24s,心室率54次/min,P-R间期0.12s,Q-T间期 0.42s,部分P波与QRS波群无传导关系.QRS-T波群为室上性型.V_1～V_6导联QRS波群振幅逐渐减低.将左、右手导联线互换,并加作V_2、V_(3R)～V_(6R)导联(图1B):Ⅱ、Ⅲ导联为图1AⅡ、Ⅲ导联互换,aVR、aVL为图1AaVR、aVL导联互换,V_2～V_(6R)导联R波逐渐增     

变异性心绞痛发作时ST段抬高伴窦性停搏1例

患者,女性,43岁.因反复胸痛2个月,黑矇2次人院.患者2个月前无明显诱因发作性胸痛,以心前区为主,有时向背部放射,呈阵发性针刺样疼痛,持续约几秒至3分钟不等,可自行缓解,休息及活动均有发作,3～8d发作1次,未介意.近1月患者自觉疼痛发作次数增加,胸痛程度加重.当地医院就诊,多次静态心电图提示:正常心电图.超声心动图提示:左室顺应性下降.入院后行12导联动态心电图(12-AECG)检查,第2天早上6:53休息时发作心前区疼痛,约10 min自行缓解.回放12-AECG发现,心绞痛发作前约1 min(图1)示:心率90次/min,P-R间期0.12s,QRS波群形态、时间正常,ST段在Ⅲ、aVF导联呈水平型压低0.05 ～0.075 mV,T波无异常;发作时(图1)示:心率65次/min,P-R间期0.12 s,QRS波群形态、时间正常,第2个心搏为房性期前收缩,ST段在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1～ V3导联呈弓背型抬高0.15 ～0.9 mV;发作后2 min(图1)示:心率53次/min,P-R间期0.12s,QRS波群形态、时间正常,ST段在V1～V3导联呈弓背型抬高0.1 ～0.4 mV,其余ST段回落至基线.     

酷似逆向型房室折返性心动过速的室性心动过速

刘医师（住院医师）
　　今天教学查房的患者,男性,78岁,因“腹胀、恶心、呃逆、肩部疼痛3d”入院。体检：T 36.7℃,P 130次/min,R 20次/min,BP 90/66mmHg。肺部听诊未见异常,心前区无隆起,心尖搏动弥散,位于左锁骨中线外1.0cm,未触及震颤。心界左侧扩大,听诊心率130次/min,律齐,心音正常,未闻及杂音。入院急诊床旁心电图（图1）示宽QRS波群心动过速,R-R间期0.36s,频率167次/min,节律规则,QRS时间0.16s,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型伴切迹,Ⅰ、aVL呈QS型,V1~V4呈R型,V5、V 6呈Rs型,QRS波群起始部明显粗钝,酷似“δ”波。考虑阵发性室性心动过速,但不排除逆向型房室折返性心动过速。予胺碘酮抗心律失常及其它对症治疗后患者自述好转,心电图（图2）示P波规律出现,呈双峰,时间达0.12s,P-P间期1.04s （58次/min）,QRS波群呈两种形态,一种QRS时间0.08s,P-R间期0.22s,P-J间期0.28s,为窦性激动,其Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 ST段呈水平压低0.1~0.2mV,T波低平,RV5达3.6mV;另一种QRS波群宽大畸形,与宽QRS波群心动过速时形态基本一致,其前可见窦性P波,P-R间期0.08s,P-J间期0.26s。心电图Ⅱ连续记录（图3）示窦性心律,P-P间期规律,频率59次/min,QRS波群呈三种形态,一种呈qR型,时间0.08s,其前有相关 P 波,P-R 间期0.22s,P-J 间期0.28s,为窦性激动;一种呈R型,宽大畸形,时间0.16s,部分波群前有P波,P-R间期缩短至0.08~0.10s（上行R4、R8,中行R2,下行R5、R9）,P-J间期0.26s,部分波群前无P波（中行R5、下行R1）,考虑为室性期前收缩;第三种QRS波群介于上述两者之间,亦呈R型（中行R4、R8,箭头示）,时间0.11s,起始粗钝,酷似“δ”波,其前有 P波,P-R间期0.16s,P-J间期0.28s。次日复查心电图Ⅱ连续记录（图4）示：窦性心律,P-P间期规律,频率60次/min,类似图3中的第三种QRS波群频发出现,部分与窦性激动形成二联律或四联律,酷似间歇性心室预激。患者血清肌钙蛋白I：4.83ng/ml,临床诊断考虑急性非ST段抬高型心肌梗死。     

等频性干扰性窦房及房室双重性脱节1例

患者男性,27岁.因心悸3+天来院.查体:血压120/85mmHg,心界不大,心率71次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,既往无任何疾病.心电图(图1)示:交接性心律,P-波落在QRS波群后,P-P-间距及R'-R'间距相等,R'-P~-间期为0.14s.15min后加做Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联同步记录.图1(20mm/mV)为Ⅲ导联连续记录.QRS波群为室上性.P7-10(窦性P波与逆行P~-波合并计数)为可见窦性P波,Pa,下传心室,P-R间期为0.169,下传的QRS波群呈qRS型,其余窦性P波均在异位R波中,时段略有前后差异.     

特殊心电现象所致假性起搏器“失灵”1例

患者女性,88岁.冠心病、高血压史,因"慢-快综合征"安装DDD起搏器4年,自述"多次起搏器调试,效果不佳".动态心电图(图略)示:DDD顺序起搏,其下限频率60次/分、A-V延迟间期0.25s.图1为动态心电图MaVF导联示:窦性P-P频率≥60次/分,QRS波宽大畸形.R8为窦性夺获,P-R间期0.15s.R3～R7前无窦性P,其R-R间距规则,频率62次/分,QRS波形态同窦性下传,为加速的交接性心律.     

Ⅲ度左束支阻滞并发Ⅱ度Ⅰ型右束支阻滞1例

患者,男,72岁。临床诊断:冠心病。心电图为Ⅱ导联连续记录:窦性心律,P P间期匀齐,频率88次/min ,下传的P R间期逐渐延长,以下行最后一个6∶5文氏周期为例,其P R间期递增情况为0 .1 5～0 .1 6～0 .2 0～0 .2 2～0 .2 4s,后继一个P波漏传,或称QRS波群脱落,房室传导比例呈3∶2～6∶5。P波下传的QRS波群形态、振幅相同,时限>0 .1 2s呈完全性左束支传导阻滞型(见图1 )。心电图诊断:①窦性心律;②Ⅲ度左束支阻滞并发Ⅱ度Ⅰ型右束支阻滞(亦可为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞)。讨论　本例心电图窦性下传的P R间期逐渐延长,然后发生QRS波群脱落,房室…     

房室结双径路1∶2传导伴快、慢径反向文氏传导1例

患者 ,男 ,2 3岁。因无任何诱因突发心动过速而来院就诊。门诊心电图示频率规整为 1 72次 /min的窄 QRS波阵发性室上性心动过速。即刻给予西地兰 0 .4mg加入葡萄糖液中静注 ,2 5min后听诊发现心律不齐 ,心率约为 1 60次 /min,立刻记录心电图 ,图 1为 导联连续描记。窦性 P波规律出现 ,P- P间期 0 .48s,频率 1 2 5次 /min,R- R间期明显不等 ,为 0 .2 6～ 0 .68s,部分 P波后跟随 2个 QRS波群。P- R间期不等 ,可分为两种范围 :其一为 0 .1 6～0 .30 s,其二为 0 .36～ 0 .50 s。此两种 P- R间期相差均在 0 .0 6s以上 ,故考虑为房室结双…     

急性前侧壁心肌梗死早期胸导联ST段抬高与压低共存1例

患者男性,55岁.因反复心前区疼痛1周,加剧10 h伴晕厥1次人院.体检:T36.4℃,R20次/min,P102次/min,BP97/69 mmHg.神志清,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音.心浊音界向左下扩大,心率102次/min,心律齐,各听诊区未闻及病理性杂音.腹平软,肝脾未及.血清电解质、肝肾功能正常.血清心肌酶谱检查:CK 5880 U/L,CK-MB 312U/L.人院第2天BP降至83/56 mmHg,两肺闻及广泛湿性啰音,尿量正常,四肢温暖无发绀.临床诊断:急性心肌梗死,急性左侧心力衰竭.人院时心电图(图1A)示窦性心律,频率102次/min,P-R间期0.14 s,QRS波群在Ⅰ、aVL、V 5～V 6导联呈qr(R)型,q＞30ms,qIaVL＞R/4,V 1～V 4导联呈rS或qrS型,V1到V3导联r波依次降低.值得注意的是I、aVL、V5～V6导联ST段呈上斜或弓背向上型抬高0.10～0.25mV,而V1～V4导联ST段呈上斜型压低0.30～0.40mV,T波直立或倒置.人院约1.5 h后,再次心电图(图1B)示I、aVL、V5～V6导联ST段抬高更明显,达0.15～0.35 mV,而V1～V4导联ST段压低减轻为0.10～0.25mV,V4～V 6 q波略增深.人院13 h后心电图(图1C)示I、aVL、V5～V 6导联R(r)波进行性丢失,I、V3、V4导联QRS波群呈QS型,aVL呈Qr型,V 5～V 6呈qR(r)S型,原ST段抬高依然存在,但V1～V4导联ST段已回复至等电位线.人院10天后呈典型的急性前侧壁心肌梗死的心电图演变(图1D).     

起搏源性室房文氏传导伴心室回波

患者男性，67岁，临床诊断为病态窭房结综合征。6年前植入VVI起搏器．近日自觉心慌来院就诊。心电图(图1）未见明显窦性P波，基本心律为起搏心律，频率75次／min．在起搏脉冲信号后继以宽大畸形的QRS波，其后有一相关的逆行P′波，R—P′呈进行性延长，当连续2～3次起搏后，R-P′达0．43s时，可见P′下传夺获一个QRS波，形成心室回     

房束旁道致逆向型房室折返性心动过速1例

患者男性，36岁。因发作性心动过速10余年，加剧1月入院行射频消融根治术。窦性心律时心电图检查无异常(图略)。术前食管法心脏电生理检查(图1A)示S1S1分级递增100次/min刺激，除第12次S波外均稳定起搏心房。第1-4个QRS波群正常，S—R间期180ms。第5-7个QRS波群逐渐形成不完全性左束支传导阻滞图形，起始可见δ波。第8个QRS波群起呈完全性左束支传导阻滞型，6波明显，自第5个S波起S—δ间期保持200ms不变。第11个QRS波群后可见一P^-波，并引起一次逆向性房室折返，使第12个S波未能起搏心房。因第12个QRS波群提前发生，其后2个QRS波群恢复正常。S1S1分级递增刺激从110—190次/min时，QRS波群均呈上述完全性左束支传导阻滞型(图略)。分级递增刺激210次/min(图1B)时，从第2个S波起其后QRS波群突呈完全性左束支传导阻滞型，S—δ间期从220ms逐渐延长至300ms，第10个S波未下传，表现出文氏型传导。220次／min刺激(图1C)时出现2：1房室传导，QRS波群仍呈完全性左束支传导阻滞型，S—δ间期长达260ms。在S1S2程控期前刺激时，旁道还表现递减性传导特征(图2)。S1S1分级递增160次／min时，诱发出左束支传导阻滞型心动过速(图3)。     

起搏伴交界区韦登斯基现象心室起搏——房室夺获三联律1例

患者女性,72岁。临床诊断:克山病,完全性房室阻滞。VVI起搏。附图A:未夹有QRS波群的P-P周期比夹有QRS波群的P-P周期长0.11s,平均心房率71次/min。R-R周期基本匀齐,心室率38次/min,P与QRS无关系。QRS时间0.14s,为左束支阻滞图形,提示右室性逸搏心律,为Ⅲ°A-VB。图B:植入永久型心脏起搏器后示窦性心率83次/min,成对出现的心室起搏的QRS波群之后出现一次窦室夺获心搏形成三