侵袭性气管支气管曲霉病合并肺曲霉病一例

患者女,78岁.因“咯血14 h”于2013年6月7日人院.既往有“胃癌”胃大部手术切除史15年.平时喜欢吃霉豆腐.体格检查：体温37.4℃,脉搏73次/min,呼吸20次/min,血压167/78 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa）,呼吸平稳,唇无发绀,牙龈、咽喉壁未见出血,锁骨浅表淋巴结未见肿大,气管居中,心律齐,左下肺闻及少许湿哕音,腹软,中上腹轻压痛,无反跳痛,未触及腹部肿块.辅助检查：胸部CT：考虑右肺结核空洞,继发空洞内曲菌球可能,右肺中叶、左上肺舌段散在感染、纤维化灶.诊断“咯血待查肺结核？肺曲菌病？”人院给予止血,头孢哌酮／舒巴坦（舒普深,3.0 g,静脉滴注,1次/12 h）＋莫西沙星（拜复乐,0.4 g,静脉滴注,1次/d）抗感染治疗,咯血好转,行支气管镜：气管镜见右下肺背段异物（图1a）.支气管肺泡灌洗液未见肿瘤细胞,“右下肺背段”穿刺活检诊断：曲霉病.患者半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）和1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）均为阴性,其中结核γ-干扰素释放试验阴性,再次气管镜下清除部分异物（图1b）.给予伊曲康唑静脉滴注（1次/12 h）抗真菌治疗,1d后改为伊曲康唑（0.2 g,静脉滴注,1次/d）继续治疗,14 d后出院改口服伊曲康唑序贯治疗.1个月后门诊随访,无咳嗽,无咯血,胸部CT结合临床提示肺曲霉病,右下肺背段结节影,两肺散在感染、纤维化灶.     

肺段支气管异物的麻醉处理

呼吸道异物常见于主气管和主支气管，发生于肺段支气管的非常少见，近年来我院共行全麻气管镜检查及肺段支气管异物取出术8例，对其麻醉设计和管理进行了一些改进，现报道如下。     

支气管填塞气囊用于抢救支气管肺损伤手术一例

患者男 ,30岁 ,5 7kg ,被高处坠下的玻璃刺伤右胸壁2 2h ,伴开放性气胸、发绀、呼吸困难 ,在当地医院行闭式胸腔引流术和气管造口术。术后呼吸功能无明显改善而转入我院继续治疗。入院检查胸片和CT均提示 :右上肺及右上肺支气管破裂出血 ,右侧血气胸 ,右肺不张、肺压缩 5 0 % ;左侧 3～ 5肋骨、右侧 4、6、7肋骨 (后端 )骨折 ,可见气管套管影一个。病人BP1 0 6 / 6 4mmHg ,HR1 0 8次 /分 ,SpO2 86 % ,RR2 8次 /分 ,行紧急开胸探查术。麻醉处理　患者在清醒状态下经气管造口处置入一根7 5单腔气管导管 (替换原气管套管 ) ,沿气管导管将…     

主动脉腔内隔绝联合手术治疗异物性主动脉食管瘘合并纵隔脓肿一例

患者 男，20岁，因误咽鱼刺伴胸背部疼痛9d入院。曾在外院行胃镜下异物取出术，取出部分鱼刺，当时伴有呕血1d前在当地医院行刮胸探查术，术中发现降主动脉左侧壁局部膨出。入院时体温39℃，心率120～140次／min，呼吸25次main，血压90～110／60—70mmHg（1mmHg=0．133kPa），     

异位左支气管动脉破裂并大咯血1例

患者 女，24岁。因“间断性咯血10d，加重2h”入我院呼吸内科。查体：双肺呼吸音粗，左下肺闻及细湿罗音，心率84次／min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，血压120／90mm Hg(1mm Hg=0．133kPa)。入院后予以抗炎、止血等治疗。效果差，36h咯血约1500ml。行支气管动脉造影示：左支气管动脉开口于左锁骨下动脉，见造影剂外溢，支气管壁显影。     

体外循环下序贯式双肺移植二例

例1男性，56岁。反复咳嗽、咳痰、气喘20年，加重3年，出现反复发热、呼吸困难3个月余，于2004年9月14日人院。查体：体温37．8℃，呼吸23次／min，脉搏120次／min，血压130／80mmHg（1mmHg=0．133kPa），杵状指，桶状胸，双侧肺泡呼吸音减弱；肺功能测定：肺活量占预计值14％，最大通气量占预计值10％；血气分析示：pH7．30，动脉血氧分压（PaO2）54．9mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）78．5mmHg，心电图及超声心动图无明显肺动脉高压表现。诊断为双肺弥漫性间质性纤维化。期间并发右侧气胸，经胸腔闭式引流气胸难以吸收。有糖尿病史1年。应用甲基强的松龙320mg／d和地塞米松10mg／d冲击治疗，逐渐减量为甲基强的松龙20mg／d合并硫唑嘌呤100mg／d治疗3个月，病情未见好转，遂决定行双肺移植术。     

肺叶支气管填塞通气对食管癌根治术患者肺内分流的影响

目的 评价肺叶支气管填塞通气对食管癌根治术患者肺内分流的影响。方法 择期行食管癌根治术患者24例，随机分为2组（n=12）：A组为双腔支气管导管组。B组为肺叶支气管填塞气囊组。麻醉诱导后，A组插入双腔支气管导管，B组先插入单腔气管导管，再在纤维支气管镜引导下插入支气管填塞气囊。两组均先行双肺通气30min，再行肺隔离通气至少30min，A组为单肺通气。B组为肺叶支气管填塞通气。术中监测气道压。分别于清醒仰卧位自主呼吸空气时（L）、侧卧位双肺通气30min（T1）和肺隔离通气30min（T2），抽取桡动脉血和中心静脉血标本，测定血气和血红蛋白，计算肺内分流率（Qs／Qt），采用放免法测定动脉血浆血栓素B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1α（6-k-PGF1α）浓度。结果 与A组比较。仅T2时B组PaO2升高，气道压、Qs／Qt及TXB2浓度均降低（P〈0．05）。与Tn比较，T1时两组Qs／Qt均升高（P〈0．05），TXB2浓度变化无统计学意义（P〉0．05）；与T1比较，R时A组Qs／Qt和TXB2浓度升高（P〈0．05），而B组变化无统计学意义（P〉0．05）。两组6-k-PGF1α浓度组内及组间比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论 肺叶支气管填塞通气可以通过降低开胸手术期间的肺内分流来提高机体的氧合功能。     

烧伤合并严重喉损伤二例

例1男，37岁。被10kV高压电击致四肢、面颈部损伤，在当地医院行左上肢截肢、气管切开术，伤后8d以“重度烧伤、食管气管瘘、头部外伤”转入我院。患者意识清楚，体温38．2℃、脉搏102次／min、呼吸24次／min、血压118／70mmHg（1mmHg=0．133kPa）。左上肢截肢残端附有坏死焦痂，颈部甲状软骨、胸锁乳突肌部分外露，进食时呛咳并自甲状软骨处外流。入院后行左上臂中上1／3截肢、颈部扩创探查术。术中见甲状软骨大部分坏死，[第一段]     

患儿气管切开取出异物麻醉管理一例

患儿,女,2岁9个月,11 kg。入院前24 h有金属链误吸史,当时呼吸困难,面色发绀,持续时间约1 min,有喘息。胸部X线片示气管隆突、右支气管见不规则异物影(图1)。9 h前在外院全麻下行气管镜手术,异物未取出,术中情况不详,转入我院。入院查体:意识清楚,口唇尚红润,呼吸急促,RR 35次/分,安静时吸气三凹征明显,未触及皮下气肿,双肺呼吸音减弱,右中、下肺呼吸音减弱更明显,可闻及喘鸣音;HR 130次/分,律齐,无杂音,MAP 43 mmHg。胸部CT示气管、右支气管异物。生化检查、凝血检查正常。血常规:WBC 13.12×10^9/L,NEUT 9.17×10^9/L(69.8%)。     

56例小儿气管支气管异物取出术的麻醉体会

气管、支气管异物大多发生于小儿，是耳鼻咽喉科的常见危急症。如术中操作不当或麻醉处理不当，则将大大增加术中意外和死亡发生率。１９９５年以来，笔者对５６例小儿气管、支气管异物，采用静脉复合全麻加高频喷射通气行小儿气管、支气管异物取出术，效果满意。现总结报道如下。临床资料本组５６例中男３８例，女１８例；年龄１岁以内５例，１～３岁４０例，４～１２岁１３例；异物以葵花籽、花生米为多，也有塑料制品及金属等；术前伴有发热、肺炎、肺不张、肺气肿者２３例（４１％）。手术时间１０～７０分钟，多在３０分钟内完成。术前…     

支气管内型错构瘤伴骨化一例

临床资料 患者,男,67岁。因胸闷伴咳嗽1个月余入院。既往体健,无吸烟史。查体：浅表淋巴结未肿大,气管居中,右下肺呼吸音稍低,未闻及明显的干湿性哕音。胸部CT示：右下肺条索高密度影（图1）,伴有部分肺不张可能。纤维支气管镜示：右肺下叶基底段支气管开口有新生物（图2）,右肺下叶背段开口外压性狭窄,病理活检为支气管黏膜慢性炎症。入院诊断：右肺下叶不张．肺癌？入院后复查胸部增强CT示：右下肺少许炎症,基底段管腔内可见新生物。在我科行右肺下叶切除术。肉眼观距支气管切端1cm处支气管腔内见一灰白色肿块,大小1．2cm×0．8cm×0．5cm,切面灰白,质硬,常规病理检查提示右肺下叶错构瘤伴骨化（图3）。术后患者恢复良好出院,随访1年,未见肿瘤复发。     

开胸术病人不同参数单肺通气的效果

目的评价开胸术病人不同参数单肺通气（OLV）的效果。方法择期行开胸术病人28例，ASAⅡ或Ⅲ级，麻醉诱导后双腔支气管插管，双肺通气（TLV）30min，设定潮气量（VT）为10ml／kg,呼吸频率（RR）12次／min。OLV时在保持分钟通气量不变的情况下，所有病人均先采用OLV1（VT10ml／kg，RR12次／min）30min，后改为OLV2（VT8ml／kg，RR15次／min）30min，最后改为OLV3（VT6ml／kg，RR20次／min）30min，分别于，ITLV前及OLV时每次调整VT后30min行动脉血气分析，同时监测气道峰压（Ppeak）、气道阻力（Raw）及血液动力学变化，计算每种通气方式的高气道压发生率。结果与TLV时比较，OLV时动脉血氧分压均明显下降，其中OLV3时动脉血二氧化碳分压上升（P〈0．01）；OLV时Ppeak及Raw均增高，其中OLV1时增高明显（P〈0．05）。OLV。时高气道压发生率达53．6％，高于OLV2及OLV3时（P〈0．01）。结论开胸术病人单肺通气时，VT8ml／kg及RR为15次／min通气效果较好。     

Coopdech支气管封堵器用于全肺切除术后对侧胸腔内手术三例

目的探讨Coopdech支气管封堵器用于全肺切除术后对侧胸腔内手术麻醉的可行性及疗效。方法回顾性分析上海市肺科医院2012年1～12月3例全肺切除术后患者需要进行对侧胸腔内手术时,在纤维支气管镜引导下置入Coopdech支气管封堵器隔离目标肺叶,进行选择性肺叶通气麻醉。比较3例患者封堵前后生命体征和血气分析。结果3例患者均顺利完成手术,术中调整呼吸参数（封堵后,减少潮气量、增加呼吸频率）维持脉搏血氧饱和度（SpO2）大于96％、动脉血氧分压（Pa02）大于75mmHg、动脉二氧化碳分压（PaCO2）35～45mmHg、DH值7．32～7．40,术中目标肺叶萎陷良好,给外科医生提供了良好的手术视野,术毕患者清醒拔管回ICU。结论Coopdech支气管封堵器可以用于全肺切除术后对侧胸腔内手术的麻醉。     

罕见成人右侧Bochdalek裂孔疝

患者 男性，51岁。酗酒史20年，酒精性肝硬化3年。入院前2d过度饮酒、剧烈呕吐后突发气短，伴有黑便。于外院诊断肝硬化、上消化道出血，CT检查示右侧膈疝转入我院。查体：血压130／90mmHg（1mmHg=0．133kPa），心率120次／min，呼吸20次／min。痛苦病容，呼吸略促，无紫绀。气管左偏，右肺呼吸音减弱，右胸可闻及肠呜音。     

气管异物取出致急性复张性肺水肿一例

患儿 ,男 ,2岁 ,11kg ,误吸黄豆至右支气管 1月余 ,曾经在小儿内科拟支气管炎予以治疗而未见好转。拟手术行异物取出。术前查体 :患儿发育一般 ,胸片示右下肺肺不张 ,心膈未见异常。入室神清 ,BP80 / 4 2mmHg ,HR15 0次 /分 ,RR2 5次 /分 ,SpO2 10 0 % ;患儿仰卧位 ,面罩吸纯氧 ,开放静脉输液 ,即在静脉复合喉表面麻醉下行气管异物取出术。麻醉方法 :阿托品 0 1mg、氯胺酮 2 0mg、γ 羟基丁酸钠 75 0mg静脉注射 ,15min后 1%丁卡因喉头喷雾 1ml,并间断追加氯胺酮至手术结束。当异物取出后 15min时 ,患儿突然出现气促 ,气管镜内快速冒出…     

胸外科手术后呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的治疗探讨

目的探讨胸外科手术后急性呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的临床治疗方法。方法术后支气管残端瘘1例和肺瘘4例患者均并发急性呼吸衰竭，均需应用呼吸机治疗。支气管残端瘘患者应用呼气末正压通气模式，4例肺瘘患者应用同步间隙指令呼吸模式。结果应用呼吸机时胸腔引流管均有Ⅱ-Ⅲ度漏气。残端瘘患者由于瘘口较大，大部分气体由残端瘘口处逸出，引起呼吸机运行不稳定，且动脉血氧饱和度（SaO2）在氧浓度（FiO2）达0．60时仍持续于0．90—0．92。试用气管内球囊封堵瘘口后使SaO2达0．93—0．95。2例肺瘘自动闭合；另2例亦经胸内注入纤维蛋白原2．0g后封闭肺瘘口，均未致其他呼吸支持并发症或胸腔感染。结论瘘口大小决定处理重点，对较大支气管瘘，应先保证气道闭合性；术后肺瘘亦有自愈的可能；术后注重营养支持，引流管的局部护理应严格无菌操作；合理选择呼吸机参数。     

左主支气管与右中间支气管吻合治愈左主支气管损伤并左肺不张1例

病人男,33岁。胸部挤压伤1月余,在外院经药物及胸腔闭式引流等治疗,未愈。查体：气管左移,左胸叩浊,左肺呼吸音消失。胸部CT示多发肋骨骨折,左肺不张伴胸腔积液,左主支气管闭塞（图1）。纤维支气管镜检查见左主支气管近端肉芽组织堵塞管腔。     

更正

病人 女，59例。活动后心悸、气促，心前区疼痛10年。既往有饮用生羊奶史。查体：双肺呼吸音清，主动脉瓣第2听诊区闻及中度叹气样舒张期杂音，股动脉枪击音（＋）。X线胸片示双肺呈淤血状，左心室明显增大。心脏超声示主动脉重度反流。于2002年2月在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，置换23号进口生物瓣膜。术后呼吸机辅助呼吸16h，顺利脱机拔管。瓣膜置换手术后，病人干咳、痰少，雾化吸入、体疗效果差。术后第3d始病人憋气严重，呼吸困难，动脉血氧饱和度（SaO2）0．90—0．95；动脉血气PaCO2 42mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO2 72mmHg，双下肺呼吸音偏低，右下肺闻及管状呼吸音；X线胸片示双下肺呈淤血样斑片影。     

低血氧饱和度患者麻醉处理一例

患者，女，24岁，56kg。因发现盆腔包块5月入院，诊断为左卵巢囊肿，拟在硬膜外麻醉下行左附件切除术。入院查体示：BP101／67mmHg，HR80次／分，SpO2 88％（经鼻导管吸氧升至90％）。胸部X线片正常；心脏彩超示心内结构未见明显异常；动脉血气分析示；pH7．387，PaO2 98．6mmHg，SaO2 97．8％，PaCO2 41．9mmHg，Hct 55％，肺泡-动脉氧压差（A-aDO2）7．3mmHg，阴离子间隙（AG）20．7mmol／L;肝肾功能、血糖等生化指标正常。     

心脏术后合并卡氏肺孢子虫肺炎1例

病人 女，59例。活动后心悸、气促，心前区疼痛10年。既往有饮用生羊奶史。查体：双肺呼吸音清，主动脉瓣第2听诊区闻及中度叹气样舒张期杂音，股动脉枪击音（＋）。X线胸片示双肺呈淤血状，左心室明显增大。心脏超声示主动脉重度反流。于2002年2月在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，置换23号进口生物瓣膜。术后呼吸机辅助呼吸16h，顺利脱机拔管。瓣膜置换手术后，病人干咳、痰少，雾化吸入、体疗效果差。术后第3d始病人憋气严重，呼吸困难，动脉血氧饱和度（SaO2）0．90—0．95；动脉血气PaCO2 42mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO2 72mmHg，双下肺呼吸音偏低，右下肺闻及管状呼吸音；X线胸片示双下肺呈淤血样斑片影。