规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

论如何加强护理文书的质量管理

护理文书属于病案资料的主要组成部分,不但可以反映出患者的具体病情变化和治疗护理状况,也为可能出现的医疗护理纠纷提供直接充分地证据。医院护理文书常见地质量问题表现是患者体温表项目填写很不规范、护理计划单不准确、医嘱单存在代签和漏签现象和护理记录缺乏客观性和准确性,缺乏整体和连贯。出现护理文书质量问题的常见原因是护理人员的综合素质普遍偏低、很多护理人员的法律意识淡薄,缺乏自我保护的意识,护理人员严重不足、护理工作量大,患者及其家属对于护理人员的不信任。提高护理文书质量的有效途径是努力提高护理人员的整体素质,强化护理人员的法律意识,努力提高护理文书的质量,要建立和谐融洽的护患关系,并提高护理文书的书写水平和书写能力。     

浅议护理文书书写与医护安全隐患报告分析

随着社会的进步和文明的提高，在工作质量上的竞争意识已深入人心，作为临床护理工作者，号称白衣天使的美誉，做着最实际的工作，虽然平凡，但责任重大，工作中的每一个细小环节都是工作质量优劣的具体体现，现就护理文书书写规范与否所带来的影响浅析。     

如何提高ICU护理文书书写质量

通过分析找出我院ICU护理文书书写存在的错误,进行统计分析找出错误出现的原因,及时找出应对措施,以免再次犯错,从而提高ICU护理文书书写质量.由于ICU护士工作环境的特殊性和执业特点,ICU在护理文书书写质量上有着过硬的要求,护理文书一方面是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称[1],是由护士记录病人住院时期病情发生的变化及各项护理活动内容文字资料,为可能出现的医疗纠纷提供直接充分低证据;另一方面反应了护士的执业能力,同时为临床护理、教学、科研提供了专业的依据[2].因此提高ICU护理文书书写质量有着重要的意义.     

护理文书书写中的隐患及防范措施

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。为了解护理文书的书写质量，从2004年7月-11月抽查现有急危重病人护理病历500份．进行找隐患、寻对策，提高了护士的书写水平、业务素质和法律意识，使护理文书真正起到举证作用。     

护士的一天

护士的一天,除了照护患者以外,还有很多其他的工作,如护理病历书写、准备药品和手术用品、核对各类相关记录、对患者进行相应的健康指导……这些工作看似不起眼,却是保障患者安全,体现护理专业水平的一个重要组成因素。本期护理栏目从护士一天的工作中精选了几个片段,与读者分     

县级计划生育技术服务机构医疗文书质量管理探索

计划生育技术服务医疗文书质量是评估计划生育技术服务综合能力的重要指标,也是衡量计划生育科研及管理水平的依据,越来越受到社会的重视。因可作为医疗事故鉴定、节育手术并发症鉴定、人身伤害民事诉讼以及医疗费用支付及赔偿的重要依据,成为维护单位和医患双方权利所必需的资料。鉴于计划生育技术服务医疗文书的重要性,考虑到计划生育服务机构与医疗机构的异同,依据中华人民共和国卫生部《病历书写基本规范》和国家人口计生委关于计划生育技术服务的法律、法规、政策,我们进行了相关实践,以提高计划生育技术服务医疗文书的质量。     

护理文件书写质量与护士素质的关系

护理文件的书写质量是衡量一家医院护理质量的重要标志之一,也是护士素质高低的具体体现。笔者现就护理文件书写质量与护士素质的关系谈些看法,供同行讨论。1 高度的责任心,认真负责的态度是正确书写护理文件的前提 护理文件的书写质量与医护素质密切相关。及时、准确、科学的护理记录,为疾病诊断和治疗提供了可靠的依据,对判断护理问题,制定护理计划具有重要的作用,也是护理科研教学,处理医疗纠纷的重要原始资料。因此,护士要充分认识到提高护理文件书写质量的重要原始资料。因此,护士要充分认识到提     

浅谈书写护理文书中存在的问题及应对方法

护理文书不仅能反映护士的基础理论知识水平及护理技术水平,实际工作能力及工作作风,工作责任心,而且在一定程度上影响医疗质量的好与差,也是对患者住院期间治疗、护理过程的客观记录,我在护士站担任主班期间,为保证护理文书的质量和完整性,每周对护理文书进行检查发现不少需要改进的问题。总结如下。     

持续改进护理文书书写质量控制管理方法的体会

目的：提高护理文件书写质量控制效力,使护理文件书写质量持续改进与提高。方法：规范护理管理,加大对护理人员的培训力度;加强护理文件书写质控环节的管理;不断完善系统的病历质控管理组织。结果：提高了护理人员对护理文件书写重要性的认识,重视护理文件环节、终末质量控制,使护理文件书写质量得到了持续改进和提高。结论：持续改进护理文件书写质控管理方法,能提高护理文书书写质量控制效力,确保护理文件书写质量持续改进和提高。     

实施优质护理服务对护士素养提升的研究

目的： 实施优质护理服务为护理学科的发展探索新的方法和途经。方法： 选择我院神经骨外科实施优质护理服务示范病房前后一年的17名护士综合素养及护理质量、服务效果对比分析。结果： 实施优质护理服务能快速提升护士综合素养,提升专科护理质量内涵。     

落实病案质量责任制 更好地执行《病历书写规范》

最近江苏省卫生厅正式出版发行了修订后的《病历书写规范》(以下简称《规范》),对病历书写和病历管理提出了新的要求。当前病历质量缺乏一种理想的控制手段,落实病案质量责任制是贯彻《规范》的重要保证,也是提高病历内涵质量的有效方法,它可以使医务人员和医院管理者对病历质量做到职责分明,责任到人,不断强化责任意识。1.落实病案质量责任制的必要性1.1病历质量亟待改观的需要当前,相当医院病历没有按照《规范》要求书写和完善,存在诸如首页填写不完整,病史叙述过简,体检疏漏,诊断不确切,病程录不能反映三级医师查房水平,危重疑难病例无会…     

浅谈护理文书的质量管理

护理文书是病例中重要的一部分,而病例又是医疗单位的重要档案,是医疗、教学和科研工作的重要资料,是处理各种医疗纠纷的法律依据,也是一个医院医疗护理质量的主要评价标准之一。所以,护理文书书写质量的好坏,不仅体现医院整体护理水平的高低,更是护士从事临床工作应具备的业务素质。笔者所在医院白2005年以来,在护理部的直接领导下,对护理文书书写的全过程进行了有效管理,使护理文书质量及护理人员素质都有了显著的提高。现将具体做法介绍如下。     

护理记录实施中存在问题分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高护理记录书写质量，该文就武汉市第三医院护理记录书写中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。     

提高骨科护理文书质量的有效途径探析

目的探讨和分析骨科护理文书的常见缺陷,并探寻提高护理文书质量的有效途径。从而提高骨科护理文书的质量与水平。方法选取本院骨科自2012年6月-2013年5月的病历一共750份。参照相关的规定与标准,对护理文书缺陷进行调查和分析。结果750份护理文书中,总合格份数为712份,合格率为94．9％,缺陷率为5．1％。存在护理缺陷的记录中,资料不完整、内容不全、漏记、少记等共197份,占26．27％。其次是记录简单,内容空洞贫乏。有错字现象,占到18．13％,同时还存在着字迹不够清晰,存在涂改现象、没有使用医学、护理专业术语、医疗记录和护理记录不一致和出院健康指导缺少针对性等现象。结论应当加强护理人员的法制观念．规范护理文书的书写,通过“三基三严”训练。加强医护间交流与沟通,同时,要强化护理文书质量控制的检查与监督,从而确保护理文书的书写质量于水平。     

护理文书环节质量控制的探讨

目的通过护理文书环节质量检查提高护理文书书写质量。方法由质控处、护理部组织专职护理组长进行护理病案质量随机抽查,每月平均抽查病历200份,对发现的质量问题,在护士长例会上进行反馈,评出前3名及后3名,并按规定给予相应奖励或处分。结果书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度提高。结论注重环节质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,制定相应的奖罚制度并健全病历书写管理制度是提高护理文书书写质量的重要措施。     

电子护理文书的质量管理探讨

目的 规范电子病历护理文书书写,提高护理文书质量.方法 根据护理文书质量标准,对电子病历护理文书进行缺陷控制并完善电子护理文书书写程序.结果 电子病历护理文书实现标准化、规范化、信息化管理,书写效率提高.结论 必须树立逐级、层层负责的指导思想,不断完善电子护理文书系统功能,才能提高护理文书质量.     

ICU专业护士核心能力培训对护理质量的影响

目的 探讨ICU护士进行核心能力的培训,通过培训前后的护理差错率探究其对护理质量的影响.方法 根据我省出台的专业护士ICU核心竞争力的培训模块,对ICU护士进行能力分级（NO-N4级）,进行针对性的临床技能培训、临床案例研究分析、护理查房操作规范化考核,以提高ICU护士的操作能力,对培训护理人员进行培训前两年内及考核后的两年内出现的护理缺陷或意外进行记录,进行护理质量研究.结果 通过专业核心能力的培训,参与培训的20名ICU护理人员,考核后的护理质量缺陷率相比培训前由14.24％降低到3.56％,组间差异有统计学意义（P＜0.05）,核心能力及护理质量均提高.结论 通过对ICU专业护士进行核心能力的培训,可达到降低护理差错率,提高护理质量的目的,从而更有效的保障[CU危重病人的护理安全.     

7850份护理文书质量缺陷及对策

医疗文书和护理文书共同组成一份完整的病案,护理文书记载了病人的病情演变、抢救经过,给诊断、治疗提供了准确、可靠的依据.因此,护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院整体医疗水平.如何加强护理文书书写质量,已成为医疗管理中的重要组成部分,也是医院护理管理中的重点任务之一,必须给予高度重视,长抓不懈.