外科视角解读2015 ATA 甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊疗指南

甲状腺癌是内分泌和头颈肿瘤中最为常见的恶性肿瘤,其发病率逐年递增,2015年10月美国甲状腺协会（ATA）发布了最新的甲状腺结节和分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer,DTC）指南,详尽阐述了甲状腺结节、分化型甲状腺癌的处理原则。笔者就本指南中涉及甲状腺外科的内容进行分析解读,为甲状腺外科医师更好地了解本指南和及合理应用提供帮助。     

应用胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术重建喉垂直部分切除术后喉功能

目的：探讨胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术在喉癌患者喉垂直部分切除术后喉功能重建中的应用价值。方法：对122例于2011-01至2013-12多中心募集的T2N0M0声门型喉癌患者,行喉垂直部分切除术,并应用胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术重建喉功能,同期行单侧或双侧分区性颈淋巴结清扫术。分别于术后1周和术后3月对患者作喉功能评估。结果：吞咽功能：吞咽功能I级者109例（109/122）,占89.3%;II级者7例(7/122),占5.7%,III级者6例(6/122),占5.0%。拔管率：所有患者顺利拔管,未出现喉狭窄,拔管率100%。呼吸功能：I级者12例（12/122）,占9.8%;II级者77例（77/122）,占63.1%;III级者33例（33/122）,占27.1%。发音功能：II级者96例（96/122）,占78.6%;III级者26例（26/122）,占21.4%。3年生存率约97.5%（119/122）;5年生存率约95.9%（117/122）,3、5年生存率比较无统计学差异（c2=0.517,P＞0.05）。结论：应用胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术重建喉垂直部分切除术后喉功能,具有拔管率高和呼吸、发音、吞咽功能恢复好等优点,值得同道借鉴。     

分化型甲状腺癌围手术期甲状旁腺功能的监测与处理研究进展

甲状旁腺功能减退（hypoparathroidism,HOP）在分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma, DTC）手术后发生率较高,多由术中直接或间接损伤甲状旁腺所致。严重的 HOP 可导致低钙血症（hy-pocalcemia）,主要表现为口唇及四肢麻木、抽搐等低血钙状态,重者可出现呼吸肌麻痹,危及生命。随着对甲状旁腺解剖及功能认识的不断提高,甲状腺外科医生对于甲状旁腺的处理由被动勉强保留或移植,发展为在严密的功能监测下的主动保护及功能促进,以期达到术中甲状旁腺功能的完整性保全及术后功能的迅速恢复。尽管精细化背膜解剖及纳米炭技术在 DTC 手术中的广泛运用使得甲状旁腺得到了较好的辨识与保护,术后 HOP 的发生率仍高达52％,低钙血症发生率高达17．9％～22％［1－2］。因此,DTC 围手术期甲状旁腺功能监测与处理依然不容忽视。如何针对 DTC 患者进行有效的甲状旁腺功能监测、掌握恰当的治疗适应症以及采取个体化的治疗策略等问题目前尚存在不足或争议。本文就以上问题予以综述。     

肿瘤位置等临床病理特征与分化型甲状腺癌淋巴结转移的关系

目的 探讨肿瘤位置、体积及甲状腺被膜浸润情况等临床病理特征与分化型甲状腺癌颈淋巴结转移的关系。方法 回顾性分析2010年7月至2013年7月四川省肿瘤医院头颈外科收治的初次手术治疗的248例患者临床及病理资料。结果 肿块位置、最大直径、数量、浸出腺体外膜及受累腺叶数等特征对Ⅵ区和Ⅱ~Ⅴ区淋巴结状态均有影响;低龄与Ⅵ区淋巴结转移有关。肿块位于下极时,Ⅵ区阳转率最高达74.29%,Ⅱ~Ⅴ区仅45.00%,而当肿块位于上极时Ⅵ区为58.33%,Ⅱ~Ⅴ区却高达84.21%。肿块直径＞1 cm和2 cm分别为中央区和颈侧区阳转率上升的临界值。结论 肿块位于下极、直径>1 cm、多发、多叶受累、浸出被膜、低龄这些特征可作为中央区淋巴结转移的高危因素;而肿块处于上极、直径＞2 cm、多发、多叶受累、浸出被膜等特征可能为颈侧区淋巴结转移的高危因素;应当尤其注意肿块位置与不同区域淋巴结状态的关系以及肿块体积作为区域淋巴结转移的高危因素时其临界值可能不同。     

腮腺良性肿瘤手术保留耳大神经临床价值Meta分析

目的：通过Meta分析评价腮腺良性肿瘤切除术中保留耳大神经（greatauricularnerve,GAN）对术后各并发症发生率影响,探讨其临床价值。方法：以腮腺、耳大神经、并发症等为关键词对1997-04-2013-04期间PubMed、万方数据库等进行中英文文献检索,根据纳入及排除标准对纳入研究采用RevMan5．0软件包进行荟萃分析。结果：12项涉及术后耳廓区暂时性感觉异常的研究中,共有366例出现症状,总发生率为50．76％,实验组（保留耳大神经）113例占27．56％,对照组（切除耳大神经）253例占81．35％,实验组较对照组的发生率降低53．79％,比值比（OR）及其95％置信区间（95％CI）为0．09（0．06～0．13）,z=11．99,P〈0．01;6项关于术后味觉出汗综合征发生率的研究中,共74例出现症状,占总例数18．73％,实验组15例占7．50％,对照组59例占30．26％,前者较后者低22．76％,0R及其95％CI为0．18（0.10～0．35）,z=5．18,P〈0．01;13项涉及影响生活质量并发症的研究中,243例出现不同症状,占总例数的31．93％,实验组62例占14．22％,对照组181例占55．69％,前者显著降低了41．47％,0R值及其95％CI为0．12（0．08～0．18）,z=10．77,P〈0．01。结论：腮腺良性肿瘤手术能够对GAN进行功能保全,其不仅能够降低术后耳廓区暂时性感觉异常和味觉出汗综合征发生率,还能对其他影响生活质量的并发症加以控制,改善患者术后生活质量。     

经下颌下入路治疗咽旁间隙肿瘤1例

在头颈部肿瘤中，咽旁间隙肿瘤（parapharyn-geal space neoplasms）是一类诊治相对困难的疾病。咽旁间隙肿瘤发病率很低，约占所有头颈部肿瘤的0．5％。大多数咽旁间隙肿瘤为良性病变（高达80％），其余20％是恶性肿瘤［1］。由于该部位肿瘤位置深在，早期不容易发现，临床活检及治疗均存在困难，现将四川省肿瘤医院收治的1例患者报道如下。     

经皮电刺激对脊髓损伤大鼠脊髓前角神经营养因子-3及肿瘤坏死因子-α的影响

目的观察经皮电刺激对脊髓损伤大鼠脊髓灰质前角及损伤区神经营养因子-3（NT-3）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达的影响,并探讨经皮电刺激在脊髓损伤大鼠神经元重建及功能恢复中的作用机制。 方法共选取Wistar大鼠48只,采用随机数字表法将其分为模型组及电刺激组。采用Allen′s法将2组大鼠制成T9节段不完全脊髓损伤模型,电刺激组于术后给予经皮电刺激治疗。术后每天采用BBB评分对大鼠运动功能进行评定;2组大鼠分别于术后1 d、3 d、5 d及7 d时取材,采用免疫组化法观察2组大鼠在不同时间点脊髓中NT-3及TNF-α变化情况。 结果2组大鼠术后BBB评分均呈现增加趋势,并且以电刺激组的改善幅度较显著,该组大鼠BBB评分在术后5 d及7 d时均明显优于模型组(P<0.05);免疫组化检测结果显示,术后2组大鼠NT-3免疫阳性表达均持续增加,于术后5 d时达到峰值,于术后7 d时开始下降,并且电刺激组NT-3阳性表达量在术后5 d及7 d时均显著高于模型组(P<0.05);术后2组大鼠TNF-α免疫阳性表达均随时间进展而逐渐增多,但以电刺激组的增加幅度相对较缓,该组TNF-α免疫阳性表达在术后5 d及7 d时均显著低于模型组（P<0.05）。 结论经皮电刺激能促进脊髓损伤大鼠NT-3表达,抑制TNF-α表达增加,有助于脊髓损伤大鼠神经元修复、重建及相关功能恢复。