持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究

目的 评价持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的意义.方法 选2004年10月-2006年4月收住东南大学附属中大医院急诊与危重病医学科需要建立人工气道实施机械通气的18岁以上成年患者,随机分为持续声门下吸引组(CASS组)与不行声门下吸引组(NASS组).用VAP临床诊断标准和简化临床肺部感染评分(CPIS)进行VAP评估.记录声门下引流量、VAP发生情况、28 d病死率等.结果 共有101例患者入选,机械通气48 h以上CASS组48例,NASS组43例,2组患者平均APACHE Ⅱ为(20.8±6.1)分,诊断VAP时CPIS为(5.6±1.0)分.CASS组患者第一个24 h声门下引流量平均为(27.2±21.2)ml.CASS组、NASS组VAP发生率分别为25.0%、46.5%(P=0.032).发生时间分别为(7.3±4.2)d、(5.1±3.0)d(P=0.100).NASS组发生VAP的患者下呼吸道标本革兰阳性球菌比例明显高于CASS组(P=0.004).发生VAP的患者第一个24 h声门下引流量明显少于未发生者(P=0.006).发生VAP患者机械通气时间明显延长、住院病死率和28 d病死率显著增加(P值分别为0.000、0.009、0.035).结论 有效的声门下吸引可显著降低早发性VAP的发生率.     

重症监护病房患者不适体验及影响因素的临床调查研究

目的了解危重患者在重症监护病房（ICU）住院期间疼痛、焦虑、睡眠障碍等不适体验发生的比例及严重程度,探讨治疗干预手段、护理操作和病房环境等对患者不适体验的影响。方法2006年6月至2007年12月收住东南大学附属中大医院ICU,且ICU住院时间超过24h的危重患者,患者经积极抢救治疗后病情相对平稳,转至普通病房。转科后3～7d内接受问卷调查。记录患者疼痛、焦虑、口渴、睡眠障碍和自觉环境噪音等不适体验的发生率,分析导致患者不适体验的影响因素。结果142名ICU危重患者纳入观察组,患者疼痛、焦虑、口渴、睡眠障碍和自觉环境噪音等不适的发生率分别为35．2％、51．9％、88．9％、55．8％和47．2％。有78．0％（78／100）的患者可回忆起使用呼吸机的痛苦经历,其中有吸痰痛苦记忆的患者占52．5％（42／80）。吸痰、留置胃管和静脉注射等操作与患者疼痛密切相关;与患者焦虑明显有关的因素有环境噪音、交流困难、机械通气和静脉注射;ICU环境噪音、希望家属陪护、机械通气、经人工气道吸痰、留置胃管及静脉注射等均可能影响患者睡眠,甚至睡眠剥夺。结论ICU患者疼痛、焦虑、睡眠障碍等不适体验发生率高,治疗干预、护理操作及病房环境是导致不适体验发生的主要原因。     

年龄对ICU机械通气患者记忆和舒适度的影响

目的探讨年龄对ICU机械通气患者记忆程度和舒适度的影响。方法ICU机械通气超过24 h的患者,转出ICU 3~7 d内行回顾调查。按年龄分为<30岁(A组,n=22)、30~60岁(B组,n=45)和>60岁(C组,n=46)三组,分析年龄对机械通气和气道吸引记忆程度和舒适度的影响。结果113例患者纳入,C组患者APACHEⅡ评分(19.00±9.15)分明显高于A、B组[(8.38±6.37)分(、13.38±5.93)分](P<0.05)。A、B组患者ICU住院时间[(3.89±4.99)d、(3.38±3.63)d],明显短于C组[(7.46±14.47)d](P<0.05)。C组患者记得机械通气和气道内吸引的比例最低,仅为47.8%和21.7%,明显低于A、B组(P<0.01)。B组患者机械通气痛苦指数为(2.58±3.11),明显低于A组和C组[(6.80±2.42)和(7.43±2.28)](P<0.01)。结论随着年龄的增加,患者对机械通气和气道吸引的记忆明显减少。     

危重症患者医疗风险管理体系的探索△

目的：建立早期危重症患者医疗风险管理体系,规范危重症患者的救治,提高医疗质量。方法：在院区医疗质量与安全管理小组领导下,由职能科室联合相关医疗、医技科室对危重症患者实施早期的多学科诊疗,发现诊疗缺陷,规范诊治流程,提高救治水平。结果：实施后,院区Ⅰ、Ⅱ级不良事件发生例数、非计划重返手术发生率和重大手术并发症发生率明显下降,差异有统计学意义;各临床科室建立的专科抢救流程图、评分表数量以及医务人员知晓率逐年上升;抗菌药物及辅助用药使用日趋合理。结论：建立早期危重症患者医疗风险管理体系,构建由决策层、控制层和执行层组成的三级医疗质控网络,能更好地提高医院的医疗质量管理水平,保障危重症患者的安全。     

重症患者分级管理的现状分析及建议

对重症患者进行分级管理,并合理安排救治和监护的人力、物力,可有效防范风险事件发生,提高ICU患者安全管理水平。依据美国危重病学会成人危重症分级标准和各种危重病评分系统,结合我国医院ICU特点,分析了ICU重症患者分级管理原则和标准,指出了我国重症患者分级管理面临的问题,并提出了建议。     

经皮内镜下胃造瘘术在危重患者肠内营养中的应用

给危重病患者进行肠内营养（EN）在防止肠道细菌移位和多器官功能衰竭（MOF）中起一定的作用，且较肠外营养（PN）有更好的营养效果，并有费用低、实施方便、并发症少等优点。部分危重病患者因昏迷、机械通气、吞咽困难等不能经口进食，长期的全胃肠外营养（TPN）易导致心脏负荷加重、胃肠黏膜萎缩、功能紊乱、菌群失调、细菌及毒素移位等。目前研究认为EN具有更多优势。经鼻胃管或空肠置管是常用的EN手段，但易引起医院获得性鼻窦炎、反流性食管炎、吸入性肺炎等并发症，对于需长期EN的患者，胃造瘘可能是一条EN途径。但用外科手术行胃造瘘需麻醉。手术创伤大，危重患者往往难以承受。经皮内镜下胃造瘘术（PEG）具有操作简单、耗时少、并发症少的特点，国内外已广泛用于临床。但PEG在重症监护室（ICU）危重患者中的应用和安全性报道较少，本研究拟探讨PEG在危重患者中的临床应用价值。     

急性呼吸窘迫综合征患者单核细胞人类白细胞抗原DR表达及其与预后的关系

目的探讨急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者单核细胞人类白细胞抗原DR（HLA-DR）表达及其与预后的关系。方法2004年7月至2005年6月收住东南大学附属中大医院ICU的76例ARDS患者纳入观察。ARDS确诊当天（第1天）及确诊后第7天抽取外周血,应用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群占淋巴细胞百分比、单核细胞HLA-DR表达以及淋巴细胞凋亡。记录患者年龄、性别、导致ARDS的原因,及ARDS确诊当天急性生理和慢性健康（APACHE）Ⅱ评分、心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数、动脉血pH、动脉血乳酸、外周血血红蛋白浓度、血小板和白细胞计数以及器官功能衰竭个数。以住院28d病死率为预后判定标准。结果与生存组比较,死亡组患者在ARDS第1天和第7天的单核细胞HLA-DR表达均无明显差异。死亡组患者ARDS第7天的单核细胞HLA-DR表达明显低于ARDS第1天。ARDS第1天HLA-DR≤30%的患者生存时间明显低于HLA-DR〉30%患者。ARDS第1天HLA-DR≤30%的患者的28d病死率为67%,有高于HLA-DR〉30%患者（42%）的趋势,但差异无统计学意义。以ARDS第1天HLA-DR≤30%作为判断患者死亡指标,其灵敏度为97%,但特异度仅为17%。以ARDS第1天单核细胞HLA-DR表达判断患者预后的ROC曲线下面积为0.553（P=0.618）,以患者第1天和第7天单核细胞HLA-DR表达变化判断预后的ROC曲线下面积为0.830（P〈0.01）。患者ARDS第1天及第7天HLA-DR表达与APACHEⅡ评分和器官功能衰竭数均无相关性。严重感染导致的ARDS患者的生存时间明显低于其他原因导致的ARDS患者。结论单核细胞HLA-DR≤30%可提示ARDS患者预后不良,HLA-DR表达动态下降对预后判断也具有一定价值。     

重症患者院内早期识别预警体系的研究

欧美国家院内重症快速反应小组(CCRRT)在院内重症患者早期识别预警中发挥了重要作用。在借鉴国际经验的基础上,提出我国医院应建立CCRRT,并对CCRRT组建、启动标准以及实施的重点及难点进行了分析。     

2012年重症医学年度回顾

重症医学作为一门较新又发展迅速的学科,是临床医学的重要组成部分,在临床危重症抢救与治疗过程中发挥越来越重要的作用.2012年重症医学在学科建设与科学研究方面的发展日新月异,新的研究成果让临床对重症患者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI)、重症感染及感染性休克、感染控制、镇痛镇静、重症营养等方面的认识进一步深入,新指南的制定也让临床对重症患者的治疗更加规范.     

热湿交换细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎的临床研究

呼吸机相关肺炎(VAP)是医院获得性感染的主要类型。建立人工气道的机械通气患者VAP的发病率为20％～75％。具有细菌过滤功能的热湿交换器(HMEF)放置在人工气道和呼吸机管路之间，既可以有效利用患者呼出气的温度和湿度，给吸入气体加温加湿，又可以过滤和吸附呼出气中的细菌，达到替代上呼吸道的功能，从而可能降低了VAP的发病率。国外已有。HMEF研究报道，但存有争议，我们的研究旨在探讨HMEF对VAP患病率的影响。