伴有肋骨侵入椎管的Ⅰ型神经纤维瘤病营养不良型脊柱侧后凸的手术治疗

【摘要】 目的：探讨对伴有肋骨侵入椎管的Ⅰ型神经纤维瘤病营养不良型脊柱侧后凸（neurofibromatosis kyphoscoliosis type 1,NFK-1）患者行单纯后路矫形手术的安全性和早期临床治疗效果。方法：2003年2月~2013年4月共收治8例伴肋骨侵入椎管的Ⅰ型神经纤维瘤病患者,男6例,女2例;年龄7~24岁,平均12.9岁。所有病例肋骨侵入椎管内节段均在侧凸顶点附近1个椎体节段,术前肋骨椎管占位比平均32.86%。其中7例接受单纯后路矫形融合术,1例接受生长棒矫形,均未对突入椎管内肋骨进行直接干预。回顾性分析患者术前、术后及随访时的X线片、CT、脊髓造影后CT（CTM）或MRI,对侧后凸Cobb角、躯干偏移等参数进行测量和分析;同时复习病历,记录围手术期的并发症。结果：手术时间平均为3.3h,术中出血量平均为460ml。固定节段平均为10.1个节段。手术前后胸段冠状面Cobb角分别为67.00°和34.38°,平均矫形率为48.7%。矢状面Cobb角分别为62.50°和31.25°,平均矫形率为49.9%。平均随访时间22.9个月,末次随访时主胸弯冠状面Cobb角及矢状面Cobb角分别为35.75°和33.38°。手术前、后及随访时冠状面躯干平衡分别为35.88mm、15.63mm和14.00mm;矢状位躯干平衡分别为35.13mm、18.13mm和15.50mm。手术前、后椎体旋转度分别为2.25°和1.88°,顶椎偏距分别为49.38mm和35.81mm。7例患者术后复查CT肋骨椎管占位比由术前33.36%减小为术后26.57%;2例肋骨位置未见明显变化,5例肋骨不同程度复位。2例患者术前有胸痛症状,术后胸痛症状均缓解;1例术前右下肢巴氏征（+）、踝阵挛（+）,术后3个月随访病理征转阴性,无神经系统并发症。结论：对于无神经损害症状伴有肋骨侵入椎管内的Ⅰ型神经纤维瘤病脊柱侧后凸患者,对胸段脊柱直接矫形是安全、有效的。     

THESSYS技术腰椎间盘切除术并发硬脊膜损伤的原因分析(附8例报告)

背景:硬脊膜损伤(dural injury,DI)是腰椎手术的常见并发症,经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy,PTELD)并发DI的文献报道很少,对其发生率和原因的分析研究亦很少。目的:分析THESSYS(Thomas Hoogland endoscopic spine system)技术PTELD并发DI的原因和表现,总结其预防和处理方法。方法:回顾性分析2014年3月至2017年6月行THESSYS技术PTELD 257例,其中单纯腰椎间盘切除术226例,合并侧隐窝狭窄同时行侧隐窝减压+椎间盘切除术31例;共8例发生DI,其中L2/3节段2例,L3/4节段1例,L4/5节段4例,L5/S1节段1例。结果:8例发生DI的患者中1例术中未见DI,但术后发生了脑脊液漏(cerebrospinal fluid leakage,CSFL),损伤机制不详;另外7例于术中发现DI,其中5例为神经根外侧DI,1例为硬膜囊腹侧DI,1例为硬膜囊外侧DI并于术中发生马尾神经疝出而转为开放手术。除1例转开放手术外,完成椎间孔镜手术7例,其中4例于术后发现CSFL,引流量为50~200 ml,于术后1~2 d拔除伤口引流管、缝合封闭皮肤裂口并采取平卧位休息1 d;另外3例未见明显CSFL,术后引流量<10 ml,于术后24 h内拔除引流管。2例出现一过性头晕、恶心、呕吐,1例有一过性下肢麻木,1例有一过性下肢放射痛、肌力下降,3天后症状改善;1例转开放手术后出现小腿、足背麻木和踇背伸肌力下降,随访6个月时神经功能得到明显恢复。8例均获得随访,随访时间为12~23个月,平均17.9个月,按照改良Mac Nab标准对手术疗效进行评估,优4例,良4例,均无切口感染及脑脊液囊肿形成。结论:PTELD并发DI的发生率可能被低估,多数经过拔除引流管、缝合伤口、卧床休息后可获得良好效果,无需特殊处理。如术中发现马尾神经疝出或术后出现难以缓解的疼痛、肌力进行性下降等神经症状者,可能需要转开放手术或再次翻修手术。     

混合现实技术在经皮椎间孔入路腰椎间盘切除术临床教学中的应用

目的旨在探索混合现实技术在经皮椎间孔入路腰椎间盘切除术临床教学中的应用。方法通过与清华大学团队合作,将经皮椎间孔入路腰椎间盘切除术通过混合现实技术得以呈现。从北京协和医院外科轮转住院医师和协和八年制实习生中随机选取混合现实组和传统教学组各12人,保证年龄、性别、年资匹配。两组学生分别采用传统教学及应用混合现实技术的授课方式。课后针对授课的交互性、趣味性、三维空间想象及对知识的理解程度进行问卷调研和课后测试。结果本研究率先运用混合现实技术,以经皮椎间孔入路腰椎间盘切除术为例,采用头戴式虚拟现实设备创设学习情境,将三维立体的空间结构直观呈现出来。两组学生在对知识的掌握程度上无明显差异,但混合现实组在学习的主动性、趣味性和三维立体想象力等方面具有显著优势。结论混合现实技术在医学教学中应用潜力巨大、前景广阔,可提高医学教学的形象化、交互性和三维空间感。混合现实技术结合力反馈,进行专科医师的模拟训练具有重要的发展前景。     

儿童及青少年颈胸段/上胸段先天性脊柱侧后凸畸形手术治疗的疗效与并发症

目的:评估儿童及青少年颈胸段/上胸段先天性脊柱侧后凸畸形手术治疗的疗效和并发症。方法:回顾性研究2005年4月～2018年1月于我科接受手术治疗的颈胸段及上胸段先天性脊柱侧后凸畸形患者45例,男27例,女18例;年龄10.9±3.1岁(5～15)岁。术前所有患者均存在双肩不等高以及斜颈,2例患者存在脊髓受压及神经功能障碍(均为ASIA D级)。术前均行全脊柱CT平扫及三维重建,畸形顶点位于颈椎12例,位于胸椎33例;形成障碍型24例,分节障碍型5例,混合型16例;28例患者存在代偿性胸弯/胸腰弯;23例患者伴发其他部位的脊柱畸形。所有患者术前均行全脊柱MRI明确椎管内病变情况。对于计划进行颈胸段(C7/T1)截骨或颈椎固定的患者,行双侧椎动脉CT造影(CTA)检查。所有患者均行三柱截骨侧后凸矫形内固定植骨融合术,其中44例患者为单纯后路手术,1例接受C6-7半椎体切除患者行前后路联合手术。截骨水平位于颈椎12例,位于胸椎33例;半椎体切除术32例,全脊椎切除术10例,经椎弓根截骨术3例。6例患者代偿弯行手术治疗,其中4例接受后路融合术,2例接受双生长棒手术。于术后3个月、6个月及1年随访,此后每年进行随访。术前、术后及随访时均摄站立位全脊柱正侧位X线片,对原发侧凸、代偿侧凸及节段性后凸Cobb角与锁骨角、斜颈角度及矢状面平衡(sagittal vertical axis,SVA)进行测量。统计手术时间、术中出血量和手术并发症情况。结果:手术时间为269.1±65.3min(150～310min),术中出血量为987±157ml(500～2700ml)。45例患者均获1年以上随访,随访时间2.8±0.6(1～13)年。原发侧凸Cobb角术前为51.3°±13.9°,术后10.3°±6.4°,末次随访时12.4°±7.5°;代偿侧凸术前为32.1°±23.0°,术后11.1°±21.0°,末次随访时16.3°±23.1°;节段性后凸Cobb角术前为24.2°±15.2°,术后9.2°±8.7°,末次随访时10.4°±9.4°;斜颈术前为19.3°±5.0°,术后4.6°±3.0°,末次随访时5.7°±4.1°;锁骨角术前为7.5°±3.1°,术后2.7°±1.9°,末次随访时2.1°±1.2°;SVA术前为-9.1±16.1mm,术后-12.3±11.2mm,末次随访时-7.5±15.2mm。术后的原发侧凸Cobb角、代偿性侧凸Cobb角、斜颈角度、锁骨角及节段性后凸Cobb角与术前比较均有统计学差异(P0.05),末次随访时的原发侧凸、代偿性侧凸及节段性后凸Cobb角与术后比较有统计学差异(P0.05);SVA术前、术后及末次随访时均在正常范围内,无统计学差异(P0.05)。2例术前存在神经功能障碍者术后完全恢复正常。22例患者发生24例次并发症,其中一过性脊髓损伤伴C8神经根损伤1例,一过性神经根损伤14例,Horner综合征1例,内固定失败2例,血胸3例,切口延迟愈合1例,肺不张1例。结论:三柱截骨术治疗颈胸段及上胸段先天性脊柱侧后凸畸形矫形效果良好,但手术相关并发症风险较高,一过性神经根损伤较为常见,需引起外科医生充分的重视。     

综合、全程血液管理措施对骨科手术患者异体输血的影响

  目的  回顾分析综合、全程血液管理措施对骨科手术患者异体输血情况的影响。  方法  纳入北京协和医院骨科2013年1月至2014年12月接受骨科手术的7082例患者, 其中2013年3320例, 2014年3762例; 高出血风险手术2013年2178例, 2014年2322例。2014年1月起, 骨科开始全面采取涉及全围术期的自体输血技术、改进手术及围术期治疗技术、药物干预和科学执行输血原则四方面的个体化综合血液管理措施。将2014年异体输血情况与2013年情况进行回顾性比较, 评估新措施对骨科手术患者异体输血的影响。  结果  2013、2014两年度患者性别、年龄、高出血风险手术类型及分布情况类似。2014年总手术量及高出血风险手术量均大于2013年度。2014年所有患者异体总输血量106 950 ml(713例)低于2013年121 600 ml(760例), 异体总输入浓缩红细胞单位数2543 U低于2013年2804 U。2014年异体输血总花费680 720元, 占异体输血患者医疗总费用比例0.97%(680 720元/70 287 242.03元), 占总医疗费用0.35%(680 720元/196 100 485元)均低于2013年(分别为1.04%和0.42%)。2014年平均住院日(12.46 d比12.90 d)和并发症发生率(2.02%比5.03%)均低于2013年。  结论  通过执行全面、科学的综合血液管理措施, 可以在保障患者医疗安全、保持高效医疗服务能力的同时, 减少骨科手术患者的异体输血量。     

青少年特发性脊柱侧凸术后快速康复管理方案及效果评价

  目的  总结青少年特发性脊柱侧凸术后快速康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)综合措施, 评价其对术后康复的影响。  方法  2007年1月至2017年1月在北京协和医院骨科住院接受外科矫形治疗的青少年特发性脊柱侧凸患者连续队列中最初100例(第1~100例, 传统组)和最后100例(第1193~1292例, ERAS组)患者入选本研究。ERAS组围手术期采用包括术前、术中及术后的快速康复诊疗方案, 回顾性比较两组术后康复情况, 包括总住院日、术后住院日、异体输血量、出院时疼痛评分、30 d内并发症发生率及1年内非计划再手术发生率。  结果  两组患者一般临床资料及1年内非计划再手术率无统计学差异, 传统组患者的总住院日及术后住院日均显著长于ERAS组[总住院日:传统组(17.18±2.67)d, ERAS组(11.35±1.49)d, P < 0.05;术后住院日:传统组(9.34±0.52)d, ERAS组(7.19±0.71)d, P < 0.05];传统组异体输血人数及异体红细胞输血量均多于ERAS组[异体输血人数:传统组41%(41/100), ERAS组20%(20/100), P < 0.05;异体红细胞输血量:传统组(1.43±0.39)U, ERAS组(0.59±0.12)U, P < 0.05];传统组出院时疼痛评分[(3.40±0.63)分]略高于ERAS组[(3.00±0.47)分], 但差异无统计学意义。  结论  青少年特发性脊柱侧凸围手术期实施加速康复诊疗方案, 可在不增加患者并发症和非计划再手术发生率的情况下, 减少住院时间及输血量, 加快患者康复。     

软组织修复方法对后路初次全髋关节置换术后早期脱位的影响

[目的]探讨后外侧入路行初次全髋关节置换术(pTHA)中采用不同后方软组织修复方法对术后早期脱位的影响及可能的机制.[方法]回顾性分析接受后外侧入路pTHA的髋部原发性或继发性骨关节炎患者,根据术中不同的软组织修复策略分为:不进行后方软组织修复组(NP),对短外旋肌群进行腱性修复组(ERMTR),对短外旋肌群进行骨性修复组(ERMBR),和进行关节囊及短外旋肌群的联合修复组(CR).所有患者术后均已随访超过1年.定义术后1年内发生的关节脱位为早期脱位.比较不同修复方法对早期脱位率的影响.[结果]共有436名患者,计522例pTHA纳入本次研究,共发生早期脱位26例,其中NP组9例(6.43％,9/140),ERMTR组5例(4.8％,5/104),ERMBR组7例(3.29％,7/213),而CR组无1例早期脱位(0％,0/65).各组间两两比较发现NP组和CR组间的早期脱位率存在统计学显著性差异(P=0.047).[结论]对于后外侧入路的pTHA,联合修复后方关节囊和短外旋肌群可能降低术后早期脱位率.     

微创经皮后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱稳定爆裂骨折

目的探讨经皮后凸成形术(PKP)治疗脊柱稳定爆裂骨折的临床效果。方法对2007年11月至2012年8月北京协和医院骨科PKP临床资料数据库中225例连续病例中接受单一节段椎体PKP手术的179例患者的资料进行回顾分析。179例患者中43例(女36例,男7例)为脊柱稳定爆裂骨折(A组),136例(女108例,男28例)为椎体压缩骨折(B组)。评估A组患者的术前和术后视觉模拟疼痛评分(VAS)、Beck指数以及骨水泥渗漏和神经系统合并症;比较A组与B组VAS术后2d及3个月的缓解率、骨水泥渗漏率以及神经系统合并症。结果 A组术前VAS为5～10分,平均(8.65±0.98)分;手术椎体后凸角为11～36°,平均(20.8±5.76)°;Beck指数为0.32～0.81,平均(0.623±0.06);术后VAS为0～4分,平均(2.46±1.09);椎体后凸角为8～38°,平均(23.18±9.83)°;Beck指数为0.46～0.87,平均(0.6±0.11)。A组中16例(34.9%)出现骨水泥渗漏;1例(2%)术后5周再次外伤后出现神经症状,行后路椎管减压、内固定术。平均随访13.4个月,再发椎体骨折13例(30.2%),再次行PKP者8例(18.6%)。末次随访32例患者的VAS评分为0～4分,平均(1.49±1.18)分。A组与B组VAS评分、术后2d及3个月缓解率、骨水泥渗漏率比较差异均无统计学意义。结论对骨质疏松性脊椎稳定爆裂骨折采用PKP治疗,术后早期临床效果与治疗压缩骨折相当,骨水泥渗漏率与压缩骨折相似,但存在一定的神经损伤风险。建立更为准确的安全标准是PKP在椎体爆裂骨折中应用的关键。     

改良360°融合术治疗腰椎滑脱的疗效分析

 目的 总结改良360°融合术式治疗腰椎滑脱的临床疗效,探讨腰椎改良360°融合术的可行性及有效性。方法 选取2005年3月至2012年11月期间采用改良360°融合术治疗单节段退行性腰椎滑脱患者76例的病历资料进行回顾性分析,男26例,女50例;年龄51~74岁,平均(64.3±7.8)岁。按Meyerding分级, Ⅰ度滑脱65例, Ⅱ度滑脱11例。腰痛伴下肢疼痛55例(72.3%),腰痛伴下肢麻木16例(27.7%),均有间歇性跛行的腰椎管狭窄症表现。合并椎间盘突出33例(43.4%),椎间盘膨出43例(56.6%),黄韧带增厚58例(76.3%),关节突增生内聚65例(85.5%),侧隐窝狭窄42例(55.3%)。融合器置于L_3,4者2例,L_4,5者64例,L₅S₁者10例。术前、术后6个月及术后1年随访时采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分对手术临床疗效进行评价。采用X线片及CT平扫加矢状重建评价融合及复位丢失情况。结果 76例患者均获至少1年随访。滑脱手术复位率为96.8%;术后6个月复位丢失率为1.1%,术后1年为0.8%,差异无统计学意义。术前与术后及末次随访时滑脱率、腰椎前凸角度、椎间盘高度、滑脱角度的差异均有统计学意义,而术后1周、6个月及1年的差异均无统计学意义。术后6个月植骨融合率为76.3%,术后1年为98.7%,差异有统计学意义。末次随访时JOA评分和VAS评分与术前比较差异均有统计学意义。术中硬脊膜撕裂1例; 术后融合器沉降1例,螺钉松动1例。结论 改良360°融合术治疗腰椎滑脱疗效确切,复位丢失率低,植骨融合率高,值得临床推广。     

胃肥大细胞增生症1例

患者,男,72岁,干部。因CT发现胃壁增厚1月入院。患者于2006年6月13日膀胱癌术后复查时CT检查发现胃底后壁明显均匀增厚,强化不明显,腹腔动脉上方胃小弯淋巴腺11.5cm,怀疑胃癌。患者未觉不适。6月23日在门诊行胃镜检查,取7块胃底组织,结果示:胃底粘膜粗大,性质待定,胃癌或淋巴瘤