局部枸橼酸体外抗凝、低分子量肝素和无肝素抗凝对高危出血倾向患者行血液透析的疗效和安全性

目的观察局部枸橼酸体外抗凝(RCA)、低分子量肝素(LMWH)和无肝素抗凝方法在高危出血倾向患者进行血液透析的疗效和安全性。方法将行血液透析伴高危出血倾向的134例患者随机分成3组,A组采用RCA透析,B组采用无肝素透析,C组采用LMWH透析。观察3组患者出血、体外循环凝血、透析充分性和血气、电解质变化。结果①A组透析69例次,均顺利完成,未观察到出血或原有出血加剧;B组透析67例次,未观察到出血或原有出血加剧,其中6例次因透析中出现体外循环Ⅲ级凝血终止透析;C组透析65例次,发生7例次出血或原有出血加剧,6例次退出。②A组透析充分性(KT/V)明显高于B组(P<0.01),与C组的差异无统计学意义(P>0.05)。③A组透析后的血Ca~(2 )较透析前显著降低(P<0.05);HCO_3~-显著升高(P<0.01),但在正常范围;而透析前、后的血Na~ 、pH值的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。B、C两组透析前、后的血Ca~(2 )、总钙、Na~ 、pH值及HCO_3~-的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论RCA应用于高危出血倾向血液透析患者安全、有效。无肝素透析体外抗凝效果欠佳,影响透析顺利进行。对高危出血倾向血液透析患者采用LMWH透析仍需谨慎,有一定出血风险。     

还原型谷胱甘肽对维持性血液透析患者抗氧化能力的影响

水平比较差异均有统计学意义(P<0.05).结论 MHD患者普遍存在氧化应激状态,静脉注射还原型谷胱甘肽可明显改善患者的抗氧化能力,从而提高机体对氧化应激的防御功能.     

持续质量改进对慢性肾脏病3~4期患者肾功能预后的影响

目的 应用持续质量改进（CQI）方法建立对慢性肾脏病（CKD）3~4期患者的管理模式,并且探讨CQI对CKD患者肾功能预后的影响。方法 选择在上海市静安区闸北中心医院肾内科CKD专病门诊定期随访的86例CKD患者（3期50例,4期36例）。将患者随机分为观察组和对照组,每组43例。观察组应用PDCA四步法,即设计（plan）-实施（do）-检验（check）-应用（act）,采取医疗干预和健康教育相结合的模式;对照组采取医疗干预的传统管理模式。两组均每月随访1次,随访时间为1年,以血清肌酐（Scr）水平翻倍或进入终末期肾病、发生心脑血管事件为观察终点。比较两组按时随访率、估算的肾小球滤过率（eGFR）和Scr水平。结果 （1）观察组平均随访次数为（10.7±2.8）次,按时随访率为（89.9±12.8）%,对照组平均随访次数为（4.1±2.2）次,按时随访率为（34.2±4.9）%,两组间差异有统计学意义（P均<0.01）。（2）在1年随访期内,观察组无终点事件发生;对照组有2例进入终末期肾病,1例发生急性心绞痛。（3）实施CQI前,两组间的eGFR、Scr水平差异均无统计学意义（P均>0.05）。观察组实施CQI后的eGFR为（39.35±12.23）mL/（min · 1.73 m²）,高于观察组实施CQI前的（37.22±11.02）mL/（min · 1.73 m²）和对照组实施CQI后的（35.04±12.31）mL/（min · 1.73 m²）,差异均有统计学意义（P均<0.05）;Scr水平为（139.25±14.15）μmol/L,低于观察组实施CQI前的（145.16±15.41）μmol/L和对照组实施CQI后的（148.06±15.63）μmol/L,差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论 应用CQI管理方法,采取医疗干预和健康教育相结合的模式,可以改善CKD 3~4期患者的肾功能,减少终末期肾病和心脑血管事件的发生率。     

慢性肾脏病患者血清游离脂肪酸与心脏结构和功能的关系

目的：研究慢性肾脏病（CKD）患者不同时期血清游离脂肪酸（FFA）和高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的变化及与心脏结构和功能的关系。方法：对188例CKD患者（非透析治疗130例,血液透析58例）的临床及实验室资料作回顾性研究,应用酶比色法检测血清FFA、免疫比浊法检测hs-CRP,并应用心脏超声心动图测定患者的心脏结构和功能,分析FFA水平的变化与心脏结构和功能的关系。结果：CKD患者无论透析与否,FFA水平较健康对照组显著升高[（492.63±143.59）vs（302.65±142.18）μmol/L,P〈0.01],hs-CRP水平较健康对照组显著升高[（8.11±3.85）vs（4.63±1.34）mg/L,P〈0.01],在非透析CKD患者中,随着肾功能的逐渐减退,血FFA和hs-CRP水平也逐渐升高,各组间比较差异有统计学意义（P〈0.05或P〈0.01）,且HD组FFA和hs-CRP水平较非透析CKD各组更高（P〈0.05）;直线相关分析显示,血FFA水平与hs-CRP、左心室心肌重量指数（LVMI）、心脏功能综合指数（Tei指数）、TG呈正相关（P〈0.05,P〈0.01）,与LVEF、GFR呈负相关（P〈0.05）;多因素逐步回归分析显示,FFA、hs-CRP和年龄是CKD患者心脏结构和功能异常的危险因素。结论：大约50%CKD患者FFA水平明显升高,且与hs-CRP及心脏结构和功能异常相关,提示高游离脂肪酸血症是CKD患者并发心血管疾病的危险因素之一。     

维持性血液透析患者血磷达标状况与颈动脉粥样硬化的关系

目的通过对维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)合并高磷血症的患者采用磷结合剂治疗,探讨血磷达标状况对MHD患者颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,AS)的影响。方法 1选择在上海市闸北区中心医院血液净化中心透析龄超过3个月的MHD患者80例,其中男44例,女36例,平均年龄(57.1±13.8)岁,平均透析龄(38.7±14.8)月;透析前血磷>1.78mmol/L,饮食保持稳定且依从性好;病情稳定,预期生存期>2年。2对所有入选患者进行降磷治疗,分别口服碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧,共进行为期24个月随访,期间根据血磷和血钙的变化,及时调整药物品种和剂量。3分别于治疗前、治疗后6、12、18、24个月末检测患者的血磷、血钙、全段甲状旁腺激素(i PTH)、血红蛋白、血清白蛋白等;计算钙磷乘积和尿素清除指数(kt/V)。4分别于治疗前、治疗后12、24个月末行颈动脉超声检测。5在随访结束24个月末将资料完整的80例患者,根据血磷水平分为高血磷组(血磷≥1.78mmol/L)和正常血磷组(血磷<1.78mmol/L),分析血磷达标状况对MHD患者AS的影响。结果 1与治疗前比较,治疗后6、12、18、24个月患者血磷、i PTH及钙磷乘积均显著下降、血钙水平均显著升高(P<0.05或P<0.01);Hb、Alb及kt/V差异无统计学意义。2在随访结束后分析发现,与高血磷组比较,正常血磷组血磷、i PTH显著降低(P<0.05或P<0.01),血钙、Hb、Alb及kt/V的差异无统计学意义;颈动脉内膜中层厚度(IMT)及斑块形成、颈动脉硬化的患病率均显著降低(P<0.05或P<0.01)。3直线相关分析显示,血磷与i PTH及IMT、斑块形成、颈动脉硬化的患病率呈正相关、与血钙呈负相关(P<0.05或P<0.01)。4多因素逐步回归分析显示,血磷、i PTH和年龄是MHD患者AS的独立危险因素。结论高磷血症是MHD患者并发AS的危险因素之一,血磷达标状况与MHD患者AS的发生密切相关。     

低分子肝素钠对血液透析患者钙磷代谢影响的临床观察

目的探讨低分子肝素钠对维持性血液透析（MHD）患者钙磷代谢的影响。方法选择在上海市闸北区中心医院肾内科血液净化中心无明显出血倾向透析龄超过3个月的MHD患者78例,随机分成低分子肝素钠（LMWH）组38例和普通肝素（UFH）组40例。分别观察二组患者在治疗前、治疗后3、6、12个月的血钙、血磷、血清甲状旁腺激素（iPTH）、血清碱性磷酸酶（AKP）的水平。同时观察患者出血、体外循环的凝血情况及不良反应等。结果①二组患者治疗前血钙、血磷、PTH、AKP水平无统计学意义（P〉0.05）;②LMWH组随着透析时间延长,血磷及PTH水平逐渐降低,有统计学意义（均P〈0.05）;UFH组随着透析时间延长,血磷、PTH水平治疗前后无明显变化（P〉0.05）;二组治疗前后血钙和AKP水平均无统计学意义（均P〉0.05）;③LMWH组透析5708例次,各部位出血共发生58例次,发生率为1.02%;UFH组透析6012例次,各部位出血共发生1310例次,发生率为21.8%,6例患者退出UFH组。LMWH组的出血发生率较UFH组明显降低（P〈0.01）,二组体外循环凝血发生率无统计学意义（P〉0.05）。结论长期使用低分子肝素抗凝,可使血液透析患者所存在的钙磷代谢异常得到部分缓解,提示低分子肝素可能有改善钙磷代谢异常的作用。     

炎症因子对维持性血液透析患者左心室重塑的影响

目的 通过观察白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及C反应蛋白（CRP）对维持性血液透析（MHD）患者心脏结构和功能相关指标的影响，探讨炎症因子对MHD患者左心室重塑的作用。方法 选择上海市闸北区中心医院肾内科血液净化中心透析龄超过3个月的MHD患者64例，病情稳定，己排除急性感染及其他活动性疾病，分别检测患者的各种炎症因子、并应用心脏超声心动图测定患者的左房内径（LAD）、左心室舒张末内径（LVDd）、左心室收缩末内径（LVDs）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT），左心室射血分数（LVEF）等、计算左心室心肌重量指数（LVMI），分析MHD患者炎症因子对左心室重塑的影响。结果 MHD患者血清CRP、TNF-帷L-1β、IL-6、IL-8水平均显著高于正常对照组，二者差异有显著性（P〈0．05，P〈0．01）：MHD患者LAD、LVDd、IVST、LVPWT值均明显高于正常对照组，二者差异有显著性（P〈0．05，P〈0．01），LVEF值较正常对照组明显降低（P〈0．05），LVMI较正常对照组显著升高（P〈0．01），有统计学意义；CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α分别与LAD、LVDd、IVST、LVPWT、LVMI呈正相关（P〈0．05，P〈0．01），与LVEF呈负相关（P〈0．05）；CRP分别与IL-1β、IL-6、TNF-α相互之间呈正相关（P〈0．05，P〈0．01）；TNF-α、IL-1β、IL-6相互之间呈正相关（P〈0．05）。结论 MHD患者存在微炎症状态，并且可能参与了左心室重塑的发生和发展。     

低分子肝素抗凝法的血透患者脂质代谢影响的临床研究

目的探讨长期应用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗凝对维持性血液透析患者的脂质代谢的影响。方法选择36例无明显出血倾向透析龄〉3个月的持续性血液透析患者，随机分成低分子肝素（LMWH）组（19例）和普通肝素（UFH）组（17例），于透前分别按个体剂量给予低分子肝素钠及普通肝素动脉血路端注射，两组患者的透析时间、每周透析次数等一些基本条件相仿，未服用降脂药物。并在治疗前、治疗后6个月及12个月禁食12h，空腹检测患者血甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL—c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL—c）、脂蛋白（a）Lp（a）、载脂蛋白Al（apo—Al）、载脂蛋白B（apo—B）。结果两治疗组患者透析前的TG、TC、LDL-c、HDL-c、Lp（a）、apo—Al、apo—B，差异均无显著性。LMWH组随着透析时间延长，TG、TC、LDL-c、Lp（a）逐渐降低，其中治疗12个月的TG、TC、Lp（a）与治疗前相比，差异有显著性（均P〈0．05），LDL-c在治疗前后差异无显著性，HDL-c随着透析时间延长逐渐升高，治疗前后也差异无显著性；而治疗后的apo—Al、apo—B与治疗前相比无明显变化。UFH组随着透析时间的延长．TG、TC、LDL-c逐渐升高，HDL-c逐渐降低，与治疗前相比差异无显著性。结论长期使用低分子肝素抗凝。可使血液透析患者所存在的脂质代谢异常得到部分缓解，提示低分子肝素对脂质代谢的影响优于普通肝素。     

血液透析患者脑钠肽水平与左心功能不全及血容量负荷的关系

目的通过对维持性血液透析(maintain hemodialysis,MHD)患者透析前、后血清脑钠肽(brainnatriuretic peptide,BNP)的变化及其与左心室结构和功能以及血压、超滤量的相关性分析,探讨BNP在MHD患者血容量负荷评估中的临床应用价值。方法选择在上海市闸北区中心医院血液净化中心透析龄超过3个月的MHD患者56例,病情稳定,已排除急性心血管事件,分别检测患者一周连续3次治疗的透析前、后血清BNP水平,记录透析前、后血压的变化和透析超滤量(UF),同时应用心脏超声心动图测定患者一周连续3次透析前、后的左心房内径(LAD)、左心室舒张末内径(LVDd)、左心室收缩末内径(LVDs)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分数(LVEF)等,计算左心室心肌重量指数(LVMI),探讨BNP与MHD患者左心室结构、功能和血容量的关系。结果①MHD患者透析前、后血清BNP水平均显著高于健康对照组,二者差异有统计学意义(P0.01),MHD患者透析后BNP水平较透析前下降(P0.01);MHD伴有高血压患者透析前的BNP水平较不伴有高血压患者显著升高(P0.01),伴有高血压的患者透析后BNP水平较透析前显著下降(P0.01);MHD不伴有高血压患者中,UF≥1.0kg的患者透析前BNP水平较UF1.0kg的患者显著升高(P0.01),UF≥1.0kg的患者透析后BNP水平较透析前显著下降(P0.05)。②MHD患者血清BNP分别与LVDd、LVDs、LVPWT、LVMI呈正相关(P0.05)、与LVEF呈负相关(P0.05)、与LAD、IVST无相关性,与血压、UF呈正相关(P0.05)。多因素回归分析显示,BNP、血压和年龄是MHD患者左心功能不全的独立危险因素。结论 MHD患者BNP水平普遍升高,并且与左心室功能及血容量负荷密切相关,是一个无创和灵敏的指标。测定血清BNP水平可有助于及时调整干体质量,减轻心脏负荷,减少心血管并发症,具有临床应用价值。     

还原型谷胱甘肽对维持性血液透析患者抗氧化能力的影响

目的通过观察静脉注射还原型谷胱甘肽对维持性血液透析（MHD）患者氧化应激状态的影响,探讨还原型谷胱甘肽对MHD患者抗氧化能力的作用。方法选择透析龄≥3个月的MHD患者68例,已排除急性感染及其他活动性疾病,按照血液透析治疗的时间分为两组：患者治疗组（38例）,每次透析结束后,静脉注射还原型谷胱甘肽1．2g,3次／周,连续用药8周;患者对照组（30例）,不用还原型谷胱甘肽。分别检测患者治疗前后的血清谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPx）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、总同型半胱氨酸（tHcy）等。另选健康对照组30例。结果治疗前,患者治疗组和患者对照组的GSHPx、SOD水平[（583．74±217．05）、（578．82±311．94）μmol／L与（349．23±80．12）、（349．56±75．22）kU／L]显著低于健康对照组[（769．06±302．46）μmol／L与（428．34±15．23）kU／L]（P〈0．01）,MDA、tHcy水平[（4．88±1．13）、（4．79±1．42）nmol／L与（29．65±9．24）、（28．76±9．45）μmol／L]显著高于健康对照组[（3．56±0．46）nmol／L与（24．11±4．45）μmol／L]（P〈0．01或〈0．05）;治疗8周后与治疗前比较,患者治疗组的GSHPx、SOD水平均明显升高（P〈0．05或〈0．01）;MDA水平明显下降（P〈0．01）,tHcy水平也下降,但差异无统计学意义;患者对照组以上各项指标治疗前后均无明显变化,治疗8周后患者治疗组与患者对照组GSHPx、SOD、MDA水平比较差异有统计学意义（P〈0．01或〈0．05）。治疗8周后患者治疗组与健康对照组GSHPx、SOD、MDA、tHcy水平比较差异均有统计学意义（P〈0．05）。结论MHD患者普遍存在氧化应激状态,静脉注射还原型谷胱甘肽可明显改善患者的抗氧化能力,从而提高机体对氧化应激的防御功能。