腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022版）

<正>虽然胰腺外科手术历史已逾百年，但由于有较高的并发症发生率与死亡率，仍被认为是腹部外科最具挑战的手术之一。自1994年Gagner等报道了世界首例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)以来，有关学者一直在开展腹腔镜或机器人辅助技术应用于胰腺外科的探索工作^[1]。近十年来，临床上陆续开展以腹腔镜或机器人辅助为主的各类胰腺微创手术，技术趋于成熟，手术安全性明显提高。理论上，腹腔镜或机器人辅助手术能开展的胰腺手术类型与开放手术已几乎无差异，     

直肠超声引导下徒手经会阴前列腺穿刺术的个人学习曲线分析北大核心CSCD

目的分析直肠超声引导下徒手经会阴前列腺穿刺术的个人学习曲线。方法回顾性分析2020年8月至2021年8月在我院由同一医师完成的60例直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺术的穿刺时间和临床资料。将60例患者按照穿刺的先后顺序分为(A、B、C)三组,比较各组之间平均穿刺时间、穿刺偏移率以及并发症的差异,并绘制直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺时间曲线图。结果A组的平均穿刺时间明显长于B组和C组(28.9±5.9)min vs(15.4±1.6)min和(15.1±0.9)min,差异具有统计学意义(t=9.8、10.3,P均<0.01);B组与C组比较差异无统计学意义(t=0.6,P=0.550)。A、B、C三组的穿刺偏移率分别为20.0%、2.3%、1.8%,A组的穿刺偏移率高于B组和C组,差异具有统计学意义(χ^(2)=80.6、84.7,均P<0.01);B组与C组比较差异无统计学意义(χ^(2)=0.18,P>0.05)。三组的并发症差异无统计学意义(χ^(2)=0.23,P>0.05)。随着操作病例数量的增加,穿刺时间、偏移率及并发症发生率逐渐降低。结论对于期望熟悉掌握直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺术的超声科医师,全面学习理论知识和操作步骤,开展约20例穿刺术操作后,学习曲线可快速地通过转折点而进入平台期。     

经食道超声心动图模拟训练系统在麻醉规培带教中的应用

目的 探讨经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）模拟训练系统是否能够提高麻醉规培医师的教学效果。方法 将72名没有心脏超声基础的麻醉专业住院医师随机分为传统教学组（36人）和模拟训练组（36人）。授课前后均进行涵盖5个心超相关知识点的理论考核，规范化轮转2个月后对学员再次进行理论及操作考核，并记录临床相关指标。采用SPSS 23.0进行t检验、秩和检验、卡方检验或Fisher精确概率法。结果 两组学员授课前理论成绩差异无统计学意义。授课后模拟训练组学员理论成绩高于传统教学组，且切面识别及图像诊断题差异有统计学意义（P<0.05）。轮转后，两组学员理论成绩差异无统计学意义，但操作考核成绩模拟训练组明显优于传统组（P<0.05）。轮转期间，模拟教学组TEE 相关并发症的发生率低，且临床操作技能评估量化评分较高（P<0.05）。结论 麻醉住院医师在进行TEE 培训前预先接受模拟系统训练，能够更快地掌握操作技能，减少相关并发症发生，更准确地识别和获得TEE 标准切面，对临床教学具有重要价值。     

CUSUM绘制在心外科住院医师临床培养中的应用

目的　探讨累积和控制图（cumulative sum control chart，CUSUM）绘制在心外科住院医师和进修医师临床培养中的应用。方法　将某位工作时间10年以上主治医师的制备乳内动脉操作情况设为对照基准（标准组，28例患者）。选取从事心外科专业临床工作不超过5年的住院医师1名（组一）、从事心外科专业临床工作超过5年的进修医师1名（组二），针对两人的制备乳内动脉操作各取40例患者资料，记录术后乳内动脉流量、乳内动脉制备时间及不良事件等数据，利用SPSS 19.0进行统计学分析，并用Matlab R2012b进行多项式曲线拟合描绘CUSUM。结果　在手术技术操作密度得到保障和操作例数达到25例左右时，有此技术操作经验的外科医生的多项式拟合曲线曲率可达到0，成功跨越学习曲线，CUSUM累积和值在66~76。而不能保证操作密度的情况下，无此手术经验的外科医生，即便CUSUM累积和值达到70左右，多项式拟合曲线曲率亦无法达到0，即无法跨越学习曲线。结论　CUSUM绘制为临床医师培养明确了量化指标，使带教教师能了解年轻医师的学习进程，及时更改教学方案，帮助年轻医师尽快跨越学习曲线。     

单通道与单侧双通道脊柱内镜下腰椎间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病的早期疗效及学习曲线

【摘要】 目的：比较单通道脊柱内镜下腰椎间融合术（endoscopic lumbar interbody fusion，Endo-LIF）与单侧双通道脊柱内镜下腰椎间融合术（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，UBE-LIF）治疗单节段腰椎退行性疾病（lumbar degenerative diseases，LDD）的早期临床疗效，分析两者的学习曲线。方法：回顾性分析2019年10月~2022年3月在贵州医科大学附属医院骨科开展UBE-LIF术式与Endo-LIF术式治疗的54例单节段LDD患者，其中男26例，女28例；年龄55~71岁（65.0±4.5岁）；手术节段：L3/4 6例，L4/5 29例，L5/S1 19例。根据手术方式，分为A组（Endo-LIF治疗，n=24）和B组（UBE-LIF治疗，n=30）。根据患者接受手术时间的先后顺序，A组前12例为A1组，后12例为A2组；B组前15例为B1组，后15例为B2组。记录手术时间、术后住院时间及并发症，术前、术后3个月、6个月及1年时的腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），末次随访时的改良Macnab标准评分及融合情况，计算优良率及融合率。通过曲线回归分析方法分析Endo-LIF与UBE-LIF手术时间随手术例数变化趋势。结果：所有患者手术均顺利完成，随访时间12~14个月（12.5±0.7个月）。与A2组相比，A1组手术时间较长（P<0.001），但术后住院时间两组间差异无统计学意义（P>0.05）。A组手术时间显著低于B1、B2组（P<0.001），且B1组明显大于B2组（P<0.001）。术后住院时间A组少于B1组（P<0.001），B2组与A组、B1组差异均无统计学意义（P>0.05）。术后A1组1例硬脊膜撕裂、B1组2例硬脊膜撕裂，均保守治疗后症状缓解；B1组1例发生类脊髓高压症，可能与手术时间较长、冲洗盐水刺激等有关，卧床休息后好转。A2与B2组未发生相关并发症。两组术后各时间点腰腿痛VAS评分及ODI较术前均显著改善（P<0.001），评分随时间推移较前下降（P<0.001）。末次随访时A组改良MacNab标准优良率为91.7%（22/24），B组为90.0%（27/30）；A组融合率87.5%，B组融合率90.0%。曲线回归分析示A、B组手术时间分别在12、15例手术后达到相对稳定。结论：Endo-LIF与UBE-LIF治疗LDD是安全有效的。随着手术例数增加两种术式的手术时间逐渐减少，Endo-LIF与UBE-LIF手术时间分别在12、15例手术后趋于稳定。     

关于开展腹腔镜胰十二指肠切除术的一些思考

目前，腹腔镜胰十二指肠切除术的技术可行性已毋庸置疑，具有创伤小和出血少的优势，但对术后远期疗效的影响仍不明确，其学习曲线期间手术并发症发生率较开放手术高。同时由于腹腔镜胰十二指肠切除在技术上的复杂性和对术者经验以及设备的要求较高，目前国际专业学会多推荐仅在大型医院由经验丰富的专科医生实施，且不建议用于可能需血管重建等局部晚期的困难病例。就手术操作技术而言，LPD可谓胰腺微创手术之“珠峰”，外科医师应有敬畏之心，须制定严格的培训计划及准入制度，经过严格训练，充分准备，准确选择合适病例，循序渐进，不断改善手术质量方可使病人获益。     

MAKO机器人辅助全膝关节置换术的学习曲线

目的探讨MAKO机器人辅助全膝关节置换术的学习曲线。方法纳入2021年5月至2022年9月施行MAKO机器人辅助全膝关节置换术患者136例, 男37例、女99例;年龄(65.53±7.01)岁(范围54～80岁)。原始疾病均为单侧膝关节骨关节炎。手术分别由三名术者分别完成, 术者1完成61例、术者2完成47例、术者3完成28例。记录术中参考架安装、显露、股骨注册、胫骨注册、软组织平衡、截骨、假体植入的时间, 假体型号及术后X线片下肢力线。初始10例与最终10例总手术时间、初始10例与最终10例各手术步骤时间、术前规划与术后X线下肢力线角度比较采用比较配对样本t检验。对截骨时间累积和(cumulative sum control chart, CUSUM)学习曲线进行曲线拟合, 以R2判断拟合优度。结果 3名术者的总手术时间分别为(114.3±25.1) min、(109.8±10.9) min和(118.6±15.1) min。三名术者最终10例截骨时间均较初始10例减少, 术者1初始10例和最终10例截骨时间分别为(13.5±3.41) min和(8.0±1.58) min(t=4....     

基于“双曲线”原理护生急救药品及设备使用教学的效果评价

目的 探讨基于“双曲线”原理的教学模式在护生急救药品及设备使用培训中的效果评价。方法 采用连续抽样法，选取2022年1月至2022年12月福建省某三级甲等医院102名护生为研究对象。按随机数字表法将其分为两组，对照组(N=50)采用传统教学模式，观察组(N=52)采用遗忘曲线和学习曲线相结合的急救药品及设备使用教学模式，比较两组护生的考核成绩及综合评价得分。结果 观察组护生急救药品及设备使用与管理评分高于对照组，带教老师对护生综合评价高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 基于“双曲线”原理的教学模式有效地强化记忆，不仅提高了护生的急救药品及设备使用与管理评分，而且对改善教学关系和提高护生综合能力也具有重要意义。     

单纯经胸超声心动图引导下经皮行卵圆孔未闭封堵术的学习曲线及可行性研究

目的研究单纯经胸超声心动图(TTE)引导下, 经皮行卵圆孔未闭(PFO)封堵术的学习曲线及成功率、安全性。方法回顾性研究乐山市人民医院心脏大血管外科2021年4月至2022年4月收治的具有PFO封堵适应证的患者, 单纯经TTE引导封堵前100例, 其中男25例, 女75例, 年龄(48.22±10.44)岁。统计患者术前基线资料:性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、经食管超声心动图卵圆孔未闭的隧道长度及孔径大小、经颅多普勒增强试验右向左分流大小、合并房间隔膨胀瘤等。分析所有患者手术时间、成功率、并发症等情况。结果随着病例积累, 手术时间逐渐缩短, 积累到50例左右, 手术时间有明显的缩短, 学习曲线在50例以后趋于平稳, 差异有统计学意义(P<0.05)。在学习曲线内的手术病例的成功率、并发症与完成学习曲线后的手术病例比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。结论经TTE引导下经皮行PFO封堵术学习曲线较长, 约需50例, 学习曲线过程中的成功率、安全性高, 此术式值得推广。     

“双沟双环法”经尿道铥激光前列腺剜除术单一术者学习曲线分析

观察单一术者应用"双沟双环法"经尿道铥激光前列腺剜除术(ThuLEP)治疗良性前列腺增生(BPH)的学习曲线, 总结可用于推广该术式的教学方法。回顾性分析2021年6月至2022年7月于北京大学第一医院泌尿外科单一无经尿道前列腺电切术(TURP)或激光前列腺手术经验的泌尿外科医师使用"双沟双环法"ThuLEP治疗的84例BPH患者的临床资料, 患者年龄(69.0±8.0)岁, 术前前列腺体积(90.9±40.3)ml, 依照接受手术先后顺序, 绘制具有最佳拟合线的病例散点图以分析学习曲线, 根据学习曲线划分不同学习阶段;比较每一阶段的前列腺剜除效率、导尿管留置时间、手术前后血红蛋白下降值、围手术期并发症情况(2次TURP止血、输血、术后3个月压力性尿失禁、尿道狭窄)等。结果显示以前列腺剜除效率达到平台期为标志, "双沟双环法"ThuLEP手术的学习曲线分为初学期、掌握期和熟练期三个阶段, 第三个阶段的前列腺体积(103.5±46.2)ml明显大于前两个阶段[第一阶段(75.7±30.7)ml、第二阶段(93.4±39.6)ml, P<0.05], 其余数据差异均无统计学意义(均P...