护理文书缺陷分析及防范对策探讨

目的 针对护理文书存在的缺陷,探讨防范对策,加强管理.方法 随机抽取2006年1～10月出院病历100份,按江西省《病历文书书写基本规范(试行)》实施细则为标准,重点查阅护理记录及相关项目.结果 护理记录单缺陷9份,住院首次护理记录单缺陷5份,医嘱执行签字缺陷2份,三测单缺陷7份.结论 制定护理文书缺陷防范对于提高护理文书质量很有必要.     

电子病历在我院实施中的问题

根据自身的业务结构特点,本文重点阐述了自2005年我院开始试用电子病历(EMR)以来,在实施过程中遇到的技术、病历书写质量等问题,及如何进行解决和纠正,并取得了较大的成效.     

护理记录模板在耳鼻喉科病人中的应用及体会

目的 分析耳鼻喉科护理记录存在问题,进一步完善和规范护理记录书写内容.方法 分析回顾耳鼻喉科护理记录存在问题,制定符合耳鼻喉科疾病护理特点的护理记录模板,并加以培训、指导落实.结论 护士根据护理记录模板内容书写护理记录,对护理记录的书写     

四面八方

■北京再次举办国际疾病分类(ICD-10)编码技能认证考试中国医院协会病案管理专业委员会定于2007年10月20日在北京举办国际疾病分类编码技能认证考试。这已是第7次举办全国性的技能认证考试。现全国已有266人取得了合格证书,成为各医院疾病分类的骨干。另外,病案管理专业委员会计划在2008年的编码技能认证考试将加入ICD-9-CM-3手术操作考试题。■取得ICD-10编码技能认证考试合格证书后每两年还要注册一次中国医院协会病案管理专业委员会进行的编码技能认证考试,取得合格证书后的编码人员还要继续接受病案管理专业委员会定期的考核,回答…     

住院部处方书写质量分析

目的:总结2005～2006年本钢总医院住院部处方书写质量,规范处方的书写,加强处方的审核。方法:依照《处方管理办法》(试行),对2005～2006年住院部纸质普通处方每月进行检查,将处方中出现的问题进行分类记录和统计分析。结果:处方前记、正文、后记的错误分别占全部错误的21.6%、73.6%、4.8%;其中缺少结束符号、医生修改后未签字或注明日期、药品用法不确切以及药品品种超过5种分别占全部错误的28.9%、11.1%、8.6%和6.3%。结论:进一步贯彻和执行《处方管理办法》(试行)的规定,规范处方的书写,保障临床用药安全、准确。     

护理记录书写技巧的探讨

护理记录作为重要的法律证据资料,现已得到广大护理人员的共识。但由于目前国内尚无统一、规范的书写模式,大部分护士在所接受的临床护理教育中未能获得系统、规范的培训。在临床实践中,护理记录书写仍依赖于经验性记录,因此,护理记录书写质量参差不齐。笔者总结3年的书写经验,逐步摸索出一套护理记录书写技巧并取得了较好的效果。现介绍如下。1建立护理记录模式1.1首次护理记录(新入院患者)模式[1]可采用SOA IE公式。S-主诉,O-客观资料,A-评估(心理、社会等),I-措施,E-评价完成。如1例急性会厌炎患者的入院记录可从以下几个方面进行描…     

关于开展整体护理的研究

随着现代医学模式的发展,研讨护理模式逐步从以疾病为中心转向以患者为中心,用整体护理模式替代传统功能制的护理模式,及时指导护理工作,从而提高了护理人员的护理诊断水平。     

以问题为导向的病历记录

以问题为导向的病历记录(问题定向病案Problem-Oriented Medical Record,简称POMR),又称疾病导向病历(Diagnosis-Oriented Medical Record)是病人海一次诊疗情况的详细记录,强调问题的突出地位。方法采用POMR书写病程记录要求医师一律按SOAP(Subjective Objective Assessment Plan)的形式进行记录。即(1)S(Subjective)主观资料,包括     

三峡医苑

重庆市万州三峡中心医院主办的院刊“三峡医苑”，以大量的内容，介绍了医院的整体状况，给人们的感觉是：在院长、党委书记李庆平教授的带领下，医院兴旺发达、年年进步。院刊非常注视宣传依法、依规书写病历和管理病历质量，在多期的连载“病历书写基本规范”，表现了院领导重视病历的环节和终末质量管理持续不懈的努力，必定在病历书写质量上有一个重大飞跃!     

适应整体护理的妇科护理工作改革

我院妇科通过挂牌上岗、改进晨间交班形式、推广整体护理病历的书写、开展最满意护士评选等改革,取得了明显成效。介绍如下。1妇科概况我院妇科有39张病床,17个病室,14名护士,其中本科生4名,大专生9名,中专生1名。