四川大学华西医院普通重症监护病房新型冠状病毒肺炎防控紧急推荐与实践

目的为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情期间普通重症监护病房管理提供建议。方法紧急成立专题小组,通过讨论提出5个关键临床问题。检索PubMed、美国国立指南库、中国疾病预防控制中心等23个数据库和网站,检索时间为建库至2020年2月28日。收集文献、提取信息,通过小组讨论,对证据分级,采用GRADE系统进行推荐。将推荐应用于我院重症医学科小儿重症监护病房管理。结果共检索到文献13321篇,最终纳入21篇,经过2次讨论,提出5个推荐:(1)患者佩戴医用外科口罩;(2)禁止家属进入病区探视,采用视频探视;(3)不增加环境消毒频率;(4)合理开展非医务人员(工人、保洁员)防疫知识培训;(5)医务人员不需穿防护服。此推荐已应用于病房管理35 d,患者、医务人员及非医务人员均无新型冠状病毒感染。结论采用循证医学方法进行紧急推荐,有助于病房科学、高效管理,也适用于类似紧急公共卫生事件中普通重症监护病房的管理。     

多层血流调节器治疗主动脉夹层术后远端残余夹层的临床经验

<正>急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是心脏大血管外科最为凶险的急重症~([1]),外科手术可以显著降低AAD病人早期死亡率和伤残率~([2-3])。然而术后远端主动脉广泛的残余夹层会使血流持续灌注远端假腔,严重影响了远端主动脉的良性重塑(真腔扩张     

墙式浮标氧气吸入器不同倾斜角度引起患者误吸的相关性

【摘要】 目的 探讨墙式浮标氧气吸入器（简称吸入器）不同倾斜角度引起患者误吸的相关性因素。 方法 将常用的吸入器分为两组，即可重复消毒湿化瓶吸入器（A组）和一次性湿化瓶吸入器（B组）。每组各30个。两组研究对象均采用logistic回归分析法分析导致溢液风险的湿化液水容量、氧流量及倾斜角度等因素。 结果 当A组倾角≤-70°或≥85°及B组倾角≤-65°或≥65°时，湿化瓶发生溢液。A组在倾角-90°～0°时，湿化液的水容量越多，溢液风险越高（OR=1.435，P＜0.0001）；氧流量越大，溢液风险越高（OR=2.792，P=0.003）；倾斜角度越大，溢液风险越高（OR=6.523，P＜0.0001）。A组在倾角0°～90°时，溢液风险与湿化液的水容量、氧流量、倾斜角度无相关性（P＞0.05）。B组在倾角-90°～0°时，出气口接头旋转角度越小，溢液风险越高（OR=0.994，P＜0.0001）；倾斜角度越大，溢液风险越高（OR=1.173，P＜0.0001）。B组在倾角0°～90°时，出气口接头旋转角度越大，溢液风险越高（OR=1.007，P＜0.0001）；倾斜角度越大，溢液风险越高（OR=1.143，P＜0.0001）。B组溢液风险与氧流量无相关性（P＞0.05）。 结论 墙式浮标氧气吸入器在使用过程中存在湿化器溢液的安全隐患。使用可重复消毒湿化瓶，吸入器倾角≤-70°或≥85°时，湿化瓶发生溢液；使用一次性湿化瓶，吸入器倾角≤-65°或≥65°时，湿化瓶发生溢液。故当吸入器倾斜角度≤-65°或者≥65°就有产生误吸的风险。为了避免这种安全隐患，有必要固定或限制吸入器的倾斜范围在-65°～65°之间。     

心源性休克患者外周静脉-动脉体外膜肺氧合支持下左心减压的相关问题北大核心CSCD

虽然自20世纪70年代以来,体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作为一种支持呼吸或心脏功能的手段就已存在,但其早期应用仍受到并发症发生率较高的困扰。外周静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,V-A ECMO)的应用会引起左室舒张末期压力升高、肺水肿、左室扩张、室性心律失常、冠状动脉低灌注、心肌缺血、心内血栓形成、多器官功能障碍等严重并发症,需要行机械性左心减压来治疗上述相关并发症。本文回顾了心源性休克患者外周V-A ECMO支持下左心减压的相关问题。     

全胸腔镜下二尖瓣置换术麻醉体会

目的探讨全胸腔镜下二尖瓣置换术的麻醉心得。方法回顾性分析2011年10月至2012年7月四川大学华西医院拟在全胸腔镜下行二尖瓣置换术7例患者的临床资料。男4例、女3例,年龄19~53(34.17±5.58)岁,体重42~69(56.00±3.69)kg。心功能根据纽约心脏协会(NYHA)分级为Ⅱ~Ⅲ级,术前心电图显示均为窦性心律,超声心动图检查提示,以二尖瓣狭窄病变为主3例,以二尖瓣反流病变为主4例。采用双腔气管内插管,静脉吸入复合全身麻醉,麻醉维持以异丙酚4~10 mg(/kg·h)静脉输注,间断给予舒芬太尼和维库溴铵维持镇痛肌松。在食管超声引导下采用右侧股动静脉插管建立体外循环,主动脉阻断后行主动脉根部顺行性灌注心肌保护液。结果 7例患者中有6例在全胸腔镜辅助下顺利完成二尖瓣置换术,1例中转开胸完成二尖瓣置换术。6例行全胸腔镜下二尖瓣置换术患者主动脉阻断时间71~144(112.33±9.90)min,体外循环(CPB)时间97~180(150.33±11.60)min,手术时间200~300(251.67±13.52)min,术后拔管时间8.0~20.5(14.37±2.06)h,住ICU时间42.5~53.2(47.65±1.42)h,住院时间11~16(14.17±0.79)d。术后均无二尖瓣机械瓣瓣周漏,无血肿、感染、肺不张等严重并发症,无死亡。结论对于电视胸腔镜下二尖瓣手术的麻醉,充分的术前评估和麻醉前准备是基础,术中充足的大脑灌注和静脉引流是重点,经食管超声心动图的指导作用是关键。     

胸部钝挫伤所致三尖瓣重度反流一例

临床资料患者,男,34岁,无心脏病病史,因活动后气促、心悸1个月入院。患者4年前因车祸时胸部与汽车方向盘相撞而出现胸痛及心悸症状,在当地医院检查,生命体征平稳,除胸部擦伤外,未发现骨折及体内脏器受损,工作和生活不受影响,1个月前出现明显的活动后气促、心悸,遂至我院就诊。入院诊断：（1）外伤性三尖瓣腱索断裂伴重度反流;（2）窦性心律;（3）心功能分级（NYHA）Ⅱ级。     

KL-6与体外循环中行持续低潮气量通气的成年瓣膜患者围术期肺氧合功能改变的相关性研究

  目的  初步探讨体外循环（CPB）术中持续低潮气量通气对成年瓣膜患者体内涎液化糖链抗原-6（KL-6）的表达水平及患者围术期肺氧合功能变化的影响,评估KL-6与此类患者围术期氧合功能改变的相关性。  方法  连续纳入2017年9月至2018年1月在我科接受心脏瓣膜手术的成年患者60例,随机分为对照组（n=30例,CPB期间未接受机械通气）和试验组（n=30例,CPB期间接受持续低潮气量通气）。动态监测患者围术期血清学指标及肺氧合功能变化情况,比较两组患者围术期临床结局,并分析KL-6表达水平与患者围术期肺氧合功能改变的相关性。  结果  对照组及试验组患者CPB术后血清及肺泡灌洗液中KL-6水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者CPB术后氧合指数随时间呈先升高后下降趋势（P＜0.05）,肺泡-动脉氧分压差随时间上下波动,差异均无统计学意义。直线相关分析发现,血清KL-6水平与氧合指数呈负相关（r=－0.525, P=0.003）,与肺泡-动脉氧分压差呈正相关（r=0.489, P=0.006）。两组患者围术期临床结局均无明显差异（P＞0.05）。  结论  术中持续低潮气量通气可有效抑制患者体内KL-6的表达,但对围术期临床结局无明显影响。KL-6表达水平可有效反映围术期肺氧合功能的改变。     

起源于二尖瓣瓣环的心脏粘液瘤一例

临床资料患者,男,63岁,活动后疲乏、气促20余d入院。入院查体：体温36.4℃,脉搏84次/分,呼吸18次/分,血压128/92 mm Hg。神志清楚,心律齐,心尖区闻及双期杂音。心电图示窦性心律,左心室高电压。术前经食管超声心动图（TEE）检查示左心房内异常团块回声大小约2.0 cm×3.0 cm×1.5 cm,稍弱回声,附着于二尖瓣前叶根部,基底较宽,团块部分与二尖瓣前叶粘连,舒张期部分团块随心脏运动进入二尖瓣口（图1）。     

机械瓣置换术后稳定期患者目标INR1.60~2.20及以周为单位华法林剂量调整的长期临床观察CSCD

目的采用凝血酶原时间的国际标准化比值(international normalized ratio,INR)1.60~2.20为目标及以周为单位进行华法林剂量调整的抗凝治疗策略,观察机械瓣置换术后稳定期(≥6个月)患者的抗凝效果以及安全性。方法纳入2011年7月至2016年7月四川大学华西医院和自贡市第四人民医院胸心外科门诊连续收集的2 393例行机械瓣膜置换术≥6个月的患者,其中女1 690例(70.62%)、男703例(29.38%),中位年龄47(14~80)岁。术后随访6~61个月。采用1.60~2.20为目标INR及以周为单位进行华法林剂量调整的抗凝治疗策略。记录这些患者抗凝相关事件(血栓形成、栓塞及出血),并应用治疗范围时间(TTR)及治疗范围时间分数(FTTR)评价抗凝治疗的效果。结果本研究共记录患者INR检测标本26 521份,检测的INR值范围为0.90~8.39(1.82±0.45),为达到目标和可接受的INR值患者每周所需华法林剂量为1.75~61.25(21.72±7.39)mg。患者总抗凝观察时间为2 441 060.0 d,在目标INR范围及可接受INR的TTR分别为59.38%(1 449 514.0 d/2 441 060.0 d)和73.57%(1 795 971.0 d/2 441 060.0 d);目标INR及可接受INR范围的FTTR分别为50.71%(13 450次/26 521次)和65.25%(17 305次/26 521次);在随访期内,纳入的2 393例患者中发生抗凝相关并发症包括:脑梗死21例(18例完全恢复,3例留有肢体活动障碍),脑溢血4例(1例死亡,3例完全恢复),严重消化道出血3例(完全恢复)及子宫出血1例(手术切除子宫)。结论机械瓣置换术后稳定期采用目标INR 1.60~2.20并以周为单位进行华法林剂量调整的抗凝治疗策略是合理及安全的。     

硫氧还蛋白-1：预防心脏相关活性氧损伤的潜在靶点

活性氧（reactive oxygen species,ROS）可导致细胞凋亡进而引发器质性疾病，损伤心脏功能，在多种心脏疾病的发生中起重要作用。虽然抗ROS疗法备受期待，但目前仍缺乏公认理想的方案以预防ROS损伤。作为重要的内源性抗氧化系统之一，硫氧还蛋白（thioredoxin,Trx）被证明具有出色的抗氧化活性。通过不同方法激动Trx-1活性，能还原关键生物分子，或清除ROS，或调节众多细胞生存相关信号通路，抵抗ROS损伤。本文就Trx-1在心脏抗氧化治疗中的研究进展作一综述，以探讨Trx-1作为抵抗ROS损伤靶点的潜力与可能性。