胸椎管狭窄症术后脑脊液漏继发低颅压症状的临床特点及处理策略

【摘要】 目的：探讨胸椎管狭窄症术后脑脊液漏继发低颅压症状的临床特点及处理策略。方法：回顾性分析2021年8月～2022年3月于北京大学第三医院骨科行胸椎后路手术且术后并发脑脊液漏的38例胸椎管狭窄症患者的资料,其中男7例,女31例,年龄30～78岁（56.6±11.1岁）。根据术后是否出现低颅压症状分为低颅压症状组和非低颅压症状组,低颅压症状组15例,男1例,女14例,年龄43～78岁（58.9±11.0岁）,非低颅压症状组23例,男6例,女17例,年龄30～72岁（55.1±11.2岁）。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评估头痛,按照WHO规定标准对恶心呕吐进行分级,头晕按患者的主观感受分为：轻度、中度和重度,对比两组患者的手术时间、术中出血量、术后补液量及引流量;采用二元Logistic分析低颅压症状的危险因素;总结低颅压症状的具体表现、严重程度、出现时间、持续时间;评价补液、调整体位、改变引流方式等治疗措施对低颅压症状的疗效。结果：15例出现低颅压症状的患者中,头痛11例（73.3%）,恶心呕吐9例（60.0%）,头晕5例（33.3%）,其中7例（46.7%）为单一症状,6例（40.0%）合并2种症状,2例（13.3%）合并3种症状。头痛VAS评分为2～6分（4.0±1.0分）,恶心呕吐程度：Ⅱ级1例,Ⅲ级7例,Ⅳ级1例,头晕程度均为轻度。患者出现低颅压症状时间为术后24～96h（41.3±25.5h）。低颅压症状持续天数为1～4d（2.2±0.9d）。低颅压症状治疗方法包括补液、调整体位及改变引流方式,拔除引流管时间为3～5d,平均为3.9d。15例患者低颅压症状经保守治疗后均完全缓解,顺利出院。脑脊液漏继发并发症情况,非低颅压症状组颅内出血1例、蛛网膜下腔-胸膜腔瘘1例,低颅压症状组伤口裂开1例。患者胸椎管狭窄症术后并发脑脊液漏患者出现低颅压症状比例为39.5%（15/38）,低颅压症状组和非低颅压症状组在手术时间、术中出血量、术后补液量及引流量无统计学差异（P＞0.05）。Logistic回归分析显示年龄、性别、体重、身高、BMI、手术时间、手术节段、术中总入量、术中总出量、术中出血量、术后第1天血钠、平均每日引流量、平均每日引流量/体重、平均每日补液量、平均每日补液量/体重与低颅压症状无显著相关性（P＞0.05）。结论：胸椎管狭窄症术后并发脑脊液漏患者出现低颅压症状的比例较高;低颅压症状的常见临床表现为头痛、恶心呕吐、头晕,半数患者会合并出现两种或两种以上症状;补液、调整体位及改变引流方式等综合处理方案能够有效地缓解低颅压症状或缩短其持续时间。     

Klippel-Feil综合征影像学分型指导手术治疗的研究进展

先天性颈椎融合综合征或先天性短颈综合征,即Klippel-Feil综合征（Klippel-Feil syndrome,KFS）,1912年由法国神经学家Maurice Klippel和André Feil首次发现并描述。其典型特征是先天性的两个及以上颈椎节段异常融合或分隔不全,这种先天性的颈椎融合发生在妊娠第3~8周,由胚胎异常发育导致。全球范围内的新生儿发病率据估计为1/40000～1/42000（女性病例占60%）。Klippel-Feil 综合征的典型临床“三联征”包括短颈、颈后发际线低以及颈部活动受限,但仅不足50%的KFS患者同时表现出上述“三联征”;而且KFS患者除两个及以上颈椎节段异常融合外,同时可伴有多种其他相关畸形。尽管KFS临床表现和相关畸形的范围很多,从无症状的单节段下颈椎融合患者到多节段颈椎融合、严重的先天性脊柱侧凸和多器官异常患者均可能出现,但是很大一部分患者直到外伤需要颈椎的影像学检查时才发现患有KFS。因此,了解Klippel-Feil综合征影像学分型的发生发展及其与临床症状之间的联系显得尤为重要。Klippel-Feil综合征的手术指征是基于临床症状的。当KFS患者出现持续的神经根病或脊髓病表现、需要畸形矫正、或存在明确的脊柱不稳时,可考虑手术治疗。手术治疗与临床症状之间关系密切,而KFS的影像学分型能否指导手术治疗暂无人讨论过相关问题。在本文中,笔者将就Klippel-Feil综合征影像学分型的发生发展及其与临床症状之间的联系,以及影像学分型在手术治疗中的指导应用做一综述。     

3D打印技术在脊柱外科中的应用价值

正3D打印(three-dimension printing)学名增材制造(additive manufacturing),是一种起源于20世纪80年代的工业生产技术,当时被称为"快速成型(rapid prototyping)"技术。最初用于"打印"的原料均为非金属无机材料,采用金属材料进行增材制造开始于21世纪,至今不过十余年。随着金属材料增材制造技术,即3D打印技术的问世,其重要性凸显,实用性日益受到人们的青睐。     

高度发育不良性腰椎滑脱复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系

目的 :分析高度发育不良性腰椎滑脱(high dysplastic developmental spondylolisthesis,HDDS)的手术复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系,以了解复位至何种程度能够显著改善术后脊柱-骨盆矢状位序列。方法:回顾性分析2007年3月～2019年4月在我院骨科接受手术治疗的35例HDDS患者,滑脱节段均为L5,年龄14.9±5.9岁(9～35岁)。均行减压、部分复位或完全复位、椎弓根螺钉内固定融合术。随访42.5±33.1个月(3～120个月)。依据术后末次随访时的Dubousset腰骶角(Dubousset lumbosacral angle,Dub-LSA)将患者分为70°(7例)、70°～79.9°(8例)、80°～89.9°(4例)及≥90°(16例)四组,依据末次随访时滑脱的Meyerding分度将患者分为Ⅲ度及以上(5例)、Ⅱ度(6例)、Ⅰ度以内(24例)三组,分别对比各组的术前、末次随访时脊柱-骨盆参数的变化。结果:滑脱率术前为(66.7±22.5)%(35%～100%),末次随访时为(18.9±20.9)%(0%～72%);DubLSA术前为61.9°±14.7°,末次随访时82.1°±17.3°。末次随访时Dub-LSA越大、滑脱程度越低,脊柱-骨盆矢状位参数较术前改善越明显;直至Dub-LSA≥90°和滑移程度在Ⅰ度以内时,骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)和骶骨倾斜角(sacral slope,SS)均有显著性改善,由后倾型骨盆转变为平衡型骨盆的比例显著增加。Dub-LSA≥90°组术前与末次随访时PT分别为36.4°±6.5°与27.2°±4.9°(P0.001)、SS分别为33.5°±9.1°与42.1°±9.3°(P0.001)、平衡型骨盆比例分别为0%(0/16)与43.8%(7/16)(P=0.007),末次随访时与术前比较均有统计学差异。末次随访时滑脱程度在Ⅰ度以内组,术前与末次随访时PT分别为38.9°±8.6°与30.6°±7.4°(P0.001)、SS分别为31.4°±11.5°与41.2°±8.7°(P0.001)、平衡型骨盆比例分别为0%(0/24)与29.2%(7/24)(P=0.009),末次随访时与术前比较均有统计学差异。结论:将HDDS患者的Dub-LSA复位至≥90°和将滑移复位至Ⅰ度以内能够显著改善脊柱-骨盆矢状位参数,并且能够将部分(43.8%)后倾型骨盆改善为平衡型骨盆。     

慢性寰枢关节旋转固定或脱位复位前后寰枕关节影像学变化

目的:总结慢性寰枢关节旋转固定或脱位患者的寰枕关节在寰枢旋转或脱位复位前后的影像学改变。方法:回顾性分析2004年9月~2019年6月间因寰枢关节旋转固定或脱位在我院诊治的患者40例,男19例,女21例,年龄5~17岁,平均11.2±2.8岁,病程2~36个月,平均6.0±5.7个月,随访时间3~18个月,平均5.7±3.1个月。其中A类(3例),寰枢关节旋转固定;B类(36例),寰枢关节旋转固定性脱位(其中B1类10例,一侧寰椎侧块前脱位,另一侧原位;B2类21例,一侧寰椎侧块前脱位,另一侧后脱位;B3类5例,双侧寰椎侧块不对称前脱位);C类(1例),寰枢关节旋转固定性脱位合并寰枕关节反向脱位。A类病例中1例牵引治愈、2例做了Halovest外固定下寰枢间植骨融合术;36例B类和1例C类患者都做了寰枢复位内固定植骨术。利用CT轴位、矢状位和冠状位影像,观察治疗前后寰枕关节面对合情况和关节间隙的变化。结果:大部分寰枢关节旋转固定或脱位患者寰枕关节出现不同程度的反向旋转移位、对合异常的现象,不同分类间其旋转程度有差异,寰枢关节旋转复位后,寰枕关节的旋转和关节面的对合关系也有不同程度改善。复位前、后都有寰枕关节自发骨性融合的现象。本次治疗前寰枕关节的情况:(1)除1例A类、3例B1类和5例B3类病例的寰枕关节对合正常外;其余病例的寰枕关节都有不同程度的旋转移位,对合不正常;1例C类双侧寰枕关节脱位;(2)2例出现寰枕关节自发融合,B1类和B3类各有1例。剩余38例经过治疗寰枢关节旋转矫正后寰枕关节的情况:(1)22例寰枕关节正常(包括A类3例,B1类6例,B2类10例和B3类3例);(2)寰枕关节自发骨性融合8例(包括B1类1例,B2类6例和B3类1例);(3)寰枕关节残留旋转移位、对合不正常4例(包括B2类3例,C类1例);(4)寰枕关节间隙变窄、模糊4例(包括B1类和B2类各2例)。结论:大部分A类和B1类患者以及全部B2类患者在治疗前出现寰枕关节反向旋转移位,其中个别B类患者在治疗前有寰枕关节自发融合的现象。复位后A类、B1类和B3类患者的寰枕关节恢复正常对合关系,但B类患者中有近一半出现寰枕关节对合不正常、关节间隙狭窄模糊、关节自发融合等不良问题,多见于B2类病例。     

SF-36量表用于国人脊髓型颈椎病的信度分析及其与神经功能的相关性研究

目的:评估SF-36量表用于国人脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者健康相关生活质量(quality of life,QOL)的信度,并验证术后疗效评价中,生活质量评价与神经功能评估的一致性。方法:本研究前瞻性收集了接受手术治疗的脊髓型颈椎病患者142例,男84例,女58例,年龄60.0±10.9岁。所有患者均接受手术治疗。分别于术前、术后3个月、术后1年和术后2年以上末次随访时分别使用改良日本骨科协会评分法(modified Japanese Orthopaedic Association,mJOA)评分和健康状况调查简表(SF-36量表)进行神经功能和生活质量评估,并与正常人群的常模进行对比。使用克隆巴赫系数(Cronbachα)分析SF-36量表八个维度的信度,并进一步分析在术后不同随访时间节点SF-36各维度与神经功能评价的相关性。根据患者各项评分的变化趋势,分析患者的康复峰值时间。结果:术前CSM患者SF-36量表8个维度中,除“精神健康”维度外,其余7各维度较健康成年人常模均存在显著功能缺陷。SF-36量表各维度的Cronbachα介于0.73~0.85之间(Cronbachα:生理功能=0.85、生理职能=0.83、躯体疼痛=0.80、整体健康=0.81、活力=0.81、社会功能=0.79、情感职能=0.73、精神健康=0.75)。术后3个月时,mJOA评分的改善仅与患者SF-36量表中生理功能和躯体疼痛两个维度得分有显著相关性(相关系数R:生理功能=0.32,躯体疼痛=0.20;P<0.05);术后1年时,mJOA评分的改善与SF-36量表中生理功能、整体健康、社会功能和情感职能四个维度有显著相关性(相关系数R:生理功能=0.39,整体健康=0.24,社会功能=0.22,情感职能=0.19;P<0.05);在术后2年以上末次随访时,mJOA评分的改善与SF-36量表中生理功能、活力和情感职能三个维度显著相关(相关系数R:生理功能=0.38,活力=0.20,情感职能=0.20;P<0.05)。SF-36量表的生理总评分和心理总评分分别在17.7个月和18.9个月达到峰值。结论:SF-36量表各维度的信度较高,是一项可靠的评估CSM患者健康相关生活质量的方法。在术后不同随访期的疗效评估中,SF-36量表各维度与神经功能改善评估的一致性不尽相同:在术后恢复早期,mJOA评分的改善与SF-36量表中的生理相关维度显著相关;随着术后恢复期延长,mJOA评分的改善则与生理、心理相关维度均显著相关。     

如何看待微创与传统开放TLIF手术

腰椎的椎体间融合手术是目前临床脊柱外科的常用术式,根据手术入路不同一般分为经后路的腰椎椎体间融合和经椎间孔的腰椎椎体间融合,即常说的PLIF和TLIF。PLIF术式起于1952年（Cloward等[1]）,而TLIF术式起源于1982年（Harms等[2]）。两种术式均经历了几十年的临床应用,成为经典术式。而微创的腰椎椎体间融合术（MIS）起于2003年（Foley等[3]）。近十年来“开放”与“微创”的优劣势成为国内外学者的热议话题,笔者认为目前微创椎间融合在许多方面仍不可完全取代开放腰椎椎体间融合。     

上颈椎原发肿瘤全脊椎切除术的术中及术后并发症

【摘要】 目的：总结上颈椎原发肿瘤全脊椎切除术的术中和术后并发症。方法：2005年3月~2013年7月采用分块全脊椎切除术治疗上颈椎原发肿瘤23例,其中男12例,女11例,年龄17~70岁,平均39岁。病变节段：C2 11例,C1、C2 2例,C2、C3 10例。21例患者术前诊断与术后病理诊断相符,其中脊索瘤10例,软骨肉瘤2例,骨巨细胞瘤7例,恶性周围神经鞘瘤1例,骨母细胞瘤1例。2例患者术前诊断与术后病理诊断不符,其中1例术前穿刺活检提示为骨母细胞瘤,术后病理确诊为纤维异常增殖症;1例术前病理检查提示为骨巨细胞瘤,术后病理诊断为低度恶性梭形细胞肿瘤。均行分块全脊椎切除术,手术采用前后联合入路,前路分颌下、经口或劈下颌骨入路三种方式;后方重建方式为枕颈固定,前方为钛板和自体髂骨块、钛板和钛网或单独异形钛网固定。术后辅助Halo架外固定。19例患者于围手术期行放射治疗,其中术前放疗8例,术后放疗11例。统计术中与术后并发症。结果：8例患者出现术中并发症,包括一侧椎动脉损伤5例、脊髓损伤1例、硬膜撕裂2例、喉上神经损伤2例。12例患者发生术后并发症,其中钛网前移压迫气管引起气道梗阻死亡和口咽粘膜感染大出血死亡各1例,迟发性椎动脉破裂出血1例,深部伤口感染6例,咽后壁粘膜延迟愈合6例、不愈合2例,肺炎4例,上消化道出血1例;内固定失败3例,植骨吸收内固定松动5例,植骨融合于倾斜的位置3例。结论：上颈椎原发肿瘤全脊椎切除手术并发症的发生率较高,主要并发症为术中椎动脉损伤、术后咽后壁伤口感染及后期内固定移位等。     

胸椎管狭窄症的外科治疗进展

胸椎管狭窄症在临床上较少见,常可引起严重的脊髓损害。引起胸椎管狭窄的原因可为前方压迫,如后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL）、椎间盘突出、椎体后缘骨赘等,也可为后方压迫,如黄韧带骨化（ossification of ligamentum flavum,OLF）及小关节增生肥厚等,或前后方同时压迫。由于胸椎特殊的解剖结构,一旦出现神经症状,保守治疗往往无效,而不同压迫方式所致手术方法也不同,目前国内外对于治疗胸椎管狭窄症尚未形成统一标准,术式较多。笔者就胸椎管狭窄症的手术治疗进展及术后常见并发症综述如下。     

脊髓型颈椎病伴发育性椎管狭窄患者的脊髓储备空间

【摘要】 目的：观察脊髓型颈椎病伴发育性椎管狭窄患者颈椎MRI上脊髓在硬膜囊内的储备空间。方法：2006年2月~2010年7月,以脊髓型颈椎病就诊于北京大学第三医院骨科的患者123例,其中66例不伴后纵韧带或黄韧带骨化、椎体后缘骨赘或椎间盘突出的椎管侵占不超过50%的患者被纳入研究,其中男性41例,女性25例;年龄34~84岁,平均57岁。依据颈椎中立位X线平片上中矢径比值将所有患者分为伴发育性椎管狭窄组（狭窄组,中矢径比值≤0.75,n=38）和不伴发育性椎管狭窄组（非狭窄组,中矢径比值>0.75,n=28）,在MRI T2矢状位像上测量C3~C7硬膜囊中矢径和椎体中矢径,在MRI T2横断位像上测量脊髓横截面积和硬膜囊横截面积,计算并比较两组患者MRI中矢径比值（硬膜囊中矢径/椎体中矢径）和硬膜囊占有率（脊髓横截面积/硬膜囊横截面积）。结果：狭窄组C3~C7各节段MRI中矢径比值均显著小于非狭窄组（P<0.001）;C3~C6节段硬膜囊占有率与非狭窄组无显著性差异（P>0.05）,而C7节段有显著性差异（P<0.05）。结论：脊髓型颈椎病患者中,伴有发育性颈椎管狭窄的患者硬膜囊矢状径明显减小,但C3~C6节段脊髓在硬膜囊内的储备空间并未显著减小,呈现“小椎管小脊髓”的特点。