心脏再同步治疗术后起搏参数优化的新认识与进展

心脏再同步治疗（CRT）可显著改善特定心力衰竭人群的预后。然而在严格选择的病例中，仍约30％对CRT无应答。起搏参数的优化被认为是提高应答率的重要措施之一。近年来，在基本参数和最佳间期的优化策略、临床意义及发展前景等方面有些新的认识和进展，本文拟对起搏参数的优化内容和方法学新进展作一综述。     

心脏再同步治疗心力衰竭的研究进展

心脏再同步治疗的适应证不断拓宽,但即使按指南建议选择患者,仍有部分患者对治疗无反应,本文就心脏再同步治疗适应证的进展及可能的疗效预测指标做一综述。     

心脏再同步治疗前后QRS波时限与疗效相关性

目的探讨QRS波时限对心脏再同步治疗（CRT）临床疗效的预测价值。方法入选心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）、左心室射血分数≤0．35、QRS波时限〉120ms患者,CRT治疗前后1周行心电图检查。随访6～12个月,以心功能分级改善I级以上或6rain步行试验距离增加25％以上作为临床有效的标准,死亡患者定义为无效,分析CRT治疗前后QRS波时限及QRS波时限缩短值对CRT临床疗效的预测价值。结果（1）共79例患者人选,57例（72．2％）临床有效;（2）CRT治疗后1周QRS波时限,治疗前后QRS波时限差值,治疗前舒张压、左心室收缩末内径和左心房内径,有效组和无效组之间差异有统计学意义（P〈0．05）;（3）受试者工作特征曲线显示CRT治疗后1周QRS波时限、治疗前后QRS波时限差值能预测CRT的疗效（P〈0．01）。结论CRT治疗后1周QRS波时限、治疗前后QRS波时限差值可以预测宽QRS波患者的CRT疗效。     

心脏再同步治疗后心室电重构和室性心律失常与左心室逆重构关系探讨

目的 探讨慢性心力衰竭患者心脏再同步治疗（CRT）后心室电重构和室性心律失常与左心室逆重构的关系.方法 入选因心力衰竭于我院行CRT的患者,随访术后即刻与术后6个月体表心电图与超声心动图,记录术后6个月期间窒性心律失常发作次数.根据术后6个月左心室收缩末容积缩小比例（ ΔLVESV）≥15％与否分为有效组与无效组,对比组间QRS时限变化（ΔQRSd）和室性心律失常事件,对左心室逆重构程度与ΔQRSd和室性心律失常事件进行相关性分析,寻找CRT治疗后室性心律失常的预测因素.结果 共入选43例患者,有效组29例,无效组14例,组间基线资料与术后应用药物等差异无统计学意义.全部患者CRT后6个月QRSd无变化（P=0.50）,有效组QRSd明显缩短（P＜0.01）,无效组无变化（P=0.08）.组间ΔQRSd差异有统计学意义（P=0.02）.全部患者CRT后ΔLVESV与△QRSd呈正相关（r=0.523,P＜0.01）.CRT 6个月内室性早搏（PVCs）与室性早搏连发（PVCruns）次数分析显示,log（PVCs）与log（PVC runs）在组间差异有统计学意义（P＜0.01）,log （PVCs）和log.（PVC runs）均与ΔLVESV呈正相关（P＜0.01）.多元回归分析显示,ΔLVESV是log （PVCs）的独立预测因素（β=2.36,P＜0.01）,ΔLVESV和男性是log（ PVC runs）的独立预测因素（β=2.88,P＜0.01;β=-0.74,P=0.03）.结论 CRT后左心室逆重构与电重构及室性心律失常发生减少相关.左心室逆重构程度及性别对CRT患者术后室性心律失常事件有预测意义.     

超声三维斑点追踪技术评价心力衰竭比格犬左心室扭转运动

目的 应用超声三维斑点追踪技术评价比格犬在快速起搏诱发心力衰竭过程中左心室的扭转运动.方法 17条成年比格犬在透视下植入右心室心内膜电极,皮下埋植起搏器以230次/min快速起搏.在基线和快速起搏3周时采集经胸左心室全容积图像,应用TomTec 4D LV Analysis 3.0软件分析,自动计算左心室心尖部旋转角度身值(AP-Prot)、心底部旋转角度峰值(MV-Prot)、左心室扭转角度峰值(Ptw);并分析心力衰竭比格犬QRS宽度与左心室扭转运动的关系.结果 经过3周快速起搏,比格犬AP-Prot、MV-Prot和Ptw值均明显减小[AP-Prot:( 13.96±2.00)°对(5.85±0.58)°,P＜0.05; MV-Prot:(3.34±0.38)°对(2.13±0.44)°,P＜0.05;Ptw:(16.31±2.01)对(7.08±1.16)°,P＜0.05].根据QRS波宽度,将心力衰竭犬分为QRS≥100ms组(pQRSd组)和QRS＜ 100 ms组(nQRSd组),两组间AP-Prot和MV-Prot的差别无统计学意义(P＞0.05),而pQRSd组心尖部旋转达峰时间明显早于心底部[(162.89±14.33)ms对(91.43±15.45)ms,P＜0.05],导致pQRSd组Ptw低于nQRSd组[(6.02±0.74)°对(7.91±0.53)°,P＜0.05].结论 左心室扭转运动的变化可以反映快速起搏诱发心力衰竭动物血流动力学和左心室收缩同步性的变化.     

银杏叶提取物主成分总黄酮对缺氧致内皮功能障碍的保护作用

目的:探讨缺氧对人脐静脉内皮细胞功能的影响及银杏叶提取物主成分总黄酮(flavonoids)在其中的作用。方法:应用流式细胞技术及TUNEL染色等方法探讨缺氧及总黄酮对内皮细胞功能的影响。结果:缺氧干预内皮细胞24h后,细胞活性氧(reactive oxygen species,ROS)水平及早期凋亡(Annexin V)率、晚期凋亡(TUNEL)率均明显增加。缺氧前4h予总黄酮干预后发现,总黄酮50μg.ml-1时可显著降低细胞ROS水平及晚期凋亡率(P<0.05),部分降低因缺氧而升高的早期凋亡率(P>0.05)。结论:缺氧可导致血管内皮功能障碍,而总黄酮可部分或显著逆转缺氧所致的内皮功能障碍,总黄酮对缺氧所致的内皮功能障碍有一定的保护作用。     

缓慢心律失常对血浆脑钠素前体水平的影响

脑钠素前体(proBNP)是一种心脏分泌的激素,近年来在心力衰竭领域已逐渐成为研究热点,但在心律失常领域中研究较少,大多集中在其与心房颤动的关系上.目前国内外少有探讨缓慢心律失常对血浆proBNP或脑利钠肽(BNP)水平影响的研究.本文对此进行探讨.     

收缩性心力衰竭的非药物治疗

收缩性心力衰竭的内科常用非药物治疗方法包括心脏再同步化(CRT)、植入心脏转复除颤器(ICD)和心脏收缩调节装置(CCM)。CRT主要适用于QRS波增宽(尤其是左束支传导阻滞)、左室射血分数(LVEF)≤35%和美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级患者;ICD适用于LVEF≤35%和NYHAⅡ~Ⅲ级患者(均为IA类适应证)。已有大量研究证实CRT和ICD可降低适应证患者的总死亡率和猝死率。国内存在的主要问题是医生对适应证认识不够,使大多数适应证患者得不到治疗。CCM适用于不伴宽QRS波的心力衰竭患者,可改善生活质量和心功能,目前尚未在国内应用。     

心脏再同步治疗:双心室起搏还是希氏-浦肯野系统起搏?

希氏-浦肯野系统(希浦系统)起搏是近年出现的除传统双心室同步起搏外同样能达到心脏再同步治疗(CRT)的新方法。本文阐述了2种方法达到CRT的途径、机制、临床证据及各自的利弊,并对现阶段CRT方式的选择提出了建议。     

无导线起搏器植入术后股静脉血栓的发生及其临床特征

目的探讨无导线起搏器术后股静脉血栓的发生及其临床特征。 方法连续入选2020年4月到2022年1月在复旦大学附属中山医院接受无导线起搏器植入的患者。所有患者均符合缓慢性心律失常植入单腔起搏器适应证。术后第1天复查股静脉穿刺处彩超,观察股静脉血栓的发生情况及其临床特征,并分析其相关因素。 结果研究纳入146例无导线起搏器植入术后患者,共4例（2.74%,4/146）患者出现股静脉血栓,年龄（75.75±19.14）岁,其中男3例,均无相关症状。经抗凝治疗后3例患者血栓在1个月后消失,1例在2个月后消失,未出现血栓栓塞等不良后果。股静脉血栓者D-二聚体水平（>0.5 mg/L）术前1例升高,术后3例升高,但术前和术后比较差异无统计学意义［0.33（0.26,0.94）mg/L对1.49（0.67,2.17）mg/L,P=0.057］。Spearman相关分析发现无导线起搏器术后股静脉血栓与术后D-二聚体升高呈显著正相关（r=0.239,P=0.037）,而与年龄、性别、体重、合并症（心房颤动、高血压、糖尿病）、基线超声心动图参数、术前D-二聚体升高、X线曝光时间、伤口闭合方式等均无显著相关性（P均>0.05）。 结论无导线起搏器术后股静脉血栓发生率较低,无导线起搏器术后复查D-二聚体和穿刺点血管超声有助于及时发现股静脉血栓并及时开启抗凝治疗。