Stanford B型主动脉夹层的外科治疗

目的 总结外科治疗Stanford B型主动脉夹层的初步效果和临床经验,分析影响再次手术的危险因素.方法 2009年2月至2011年12月,81例Stanford B型主动脉夹层患者接受外科手术治疗,其中男54例,女27例;年龄19～77岁,平均(41.6±11.7)岁.合并高血压48例,马方综合征15例,主动脉根部瘤7例,主动脉窦部扩张、升主动脉扩张、主动脉缩窄各1例.其中二次手术18例,三次手术4例.对再次手术的相关危险因素进行logistic回归分析.结果 主动脉弓部替换加支架象鼻手术(孙氏手术)16例,同期Bentall手术7例,升主动脉替换2例,David手术1例,冠状动脉旁路移植手术1例;胸腹主动脉替换31例;支架象鼻术24例,同期左锁骨下动脉左颈总动脉转流5例,主动脉瓣置换+升主动脉成形3例,左锁骨下动脉重建2例,双瓣置换1例,升主动脉降主动脉人工血管转流1例;胸降主动脉替换9例;内漏修补1例.术后2例死于出血致多脏器功能衰竭,均为全胸腹主动脉替换患者,住院病死率2.5％(2/81例).术后并发症发生率7.4％(6/81例),其中二次开胸止血3例,呼吸功能不全气管切开1例,术后食管瘘开胸探查+空肠造瘘1例,声音嘶哑1例.全组无截瘫及卒中.Logistic回归分析表明,马方综合征是再次手术的危险因素.结论 外科治疗StanfordB型主动脉夹层早期效果满意,中、远期结果需进一步随访.马方综合征是需要再次手术干预的危险因素.     

冠状动脉旁路移植同期颈动脉内膜剥脱术

目的总结冠心病并发颈动脉狭窄同期手术治疗的经验,并对手术适应证和手术方法进行探讨.方法冠状动脉粥样硬化性心脏病并发颈动脉狭窄11例中,7例先行颈动脉内膜剥脱术(CEA),然后在心脏跳动下行冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG);3例先行CEA,然后在体外循环(CPB)下行CABG,其中1例同期二尖瓣成形术,1例在CPR下先行CEA,然后再行CABG.结果术后30d内死亡2例,余9例术后10d内出院,随诊5个月～1年无死亡,复查未发现持续和短暂神经系统症状,无心绞痛和心肌梗死再发生.结论颈动脉内膜剥脱术和冠状动脉旁路移植术可以同期进行,同期手术减少了分期手术间歇期的风险.术中科学规范的外科操作是取得良好效果的关键.     

心脏手术史不是A型主动脉夹层孙氏手术院内死亡的独立危险因素

目的 探讨心脏手术史是否是A型主动脉夹层患者全主动脉弓替换加支架象鼻手术(孙氏手术)后院内死亡的独立危险因素.方法 2009年2月至2012年2月,共384例A型主动脉夹层患者纳入研究.其中36例术前有心脏手术史:Bentall手术16例,升主动脉替换术7例,Wheat手术4例,主动脉瓣置换术4例,Bentall加二尖瓣手术2例,二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术1例,房间隔缺损修补术1例,冠状动脉旁路移植术1例.将可能与术后死亡相关的因素先行单因素分析,单因素分析有意义的变量纳入多因素logistic回归分析.结果 孙氏术后院内死亡共31例,占8.07％.有心脏手术史患者36例中共死亡3例,占8.33％.单因素分析结果显示年龄和发病至手术时间小于1周为术前危险因素;体外循环时间超过300 min,主动脉夹层累及冠状动脉需要行冠状动脉旁路移植术为术中危险因素.将此4种危险因素纳入多因素logistic回归,结果显示,发病至手术时间小于1周(P=0.038,OR=2.43)、体外循环超过300 min(P＜0.001,OR=12.05)为孙氏术后患者院内死亡的独立危险因素.心脏手术史不是A型主动脉夹层行孙氏手术后院内死亡的危险因素.有心脏手术史患者术后住ICU时间(2.09±1.89)天,首次手术患者(2.71±3.01)天,组间差异无统计学意义(P=0.25).有心脏手术史患者术后机械通气(30.09 ±33.42)h,首次手术(33.86±40.98)h,组间差异亦无统计学意义(P=0.61).有心脏手术史患者术后因出血导致二次开胸率3.03％,首次手术1.88％,组间差异无统计学意义(P=0.50).结论 心脏手术史不是A型主动脉夹层孙氏手术后院内死亡的独立危险因素,术后并发症发生率未显著增加.对于有心脏手术史的A型主动脉夹层患者,应该积极外科手术治疗.     

复合手术治疗老年主动脉弓部疾病

目的探讨“复合”手术治疗老年主动脉弓部病变患者的临床经验及早期随访结果。方法2009年2月至2012年2月,11例主动脉弓部疾病、无法耐受开胸体外循环／深低温停循环下外科手术而接受复合手术的老年患者,其中包括主动脉瘤6例、主动脉溃疡3例和Stanford B型夹层2例。男8例,女3例;平均年龄70岁。患者先行右腋动脉至左颈总动脉和左腋动脉转流手术,然后同期进行主动脉覆膜支架腔内隔绝术覆盖左颈总动脉及左锁骨下动脉。于术后第3、6、12个月及每年进行CT血管造影或MRI复查。结果手术成功率为100％。1例于术后8天死亡、脑卒中发生率为0．0％、截瘫发生率为0．0％,仅有2例术后早期出现少量Ⅰ型内漏。随访时间（15±10）个月,无新的死亡病例发生,无迟发主动脉相关事件,发生Ⅰ型内漏者分别于术后3个月及6个月内漏消失。结论复合手术治疗老年患者主动脉弓部疾病的近期结果满意。     

孙氏手术治疗升主动脉替换术后残余主动脉夹层

目的 探讨Stanford A型主动脉夹层近端主动脉替换术后残余主动脉夹层的手术时机和手术方式.方法 2009年3月至2011年11月,连续收治16例Stanford A型主动脉夹层术后残余夹层的患者,男13例,女3例;年龄23 ～ 61岁,平均44岁.其中8例为马方综合征.中低温停循环、低流量顺行脑灌注下行孙氏手术(主动脉弓替换+支架象鼻术).其中单纯行孙氏手术12例;同期行主动脉根部替换术(Bentall手术)3例,主动脉根部替换术+冠状动脉旁路移植术(Bentall+ CABG)1例,冠状动脉吻合口漏修补术1例,二尖瓣置换术(MVR)1例.结果 再次手术距离首次手术时间(66±40)个月.体外循环(193±49)min,心肌阻断(90±28) min,选择性脑灌注(22±10) min.术后气管插管(17±10)h.无住院死亡.术后并发症4例,其中左下肢轻瘫1例随访期间好转;开胸止血、乳糜胸和胸骨后感染各1例,均于治疗后痊愈出院.患者出院前均行主动脉CT血管造影检查,示人工血管血流通畅,降主动脉真腔较术前明显扩大,支架段假腔血栓形成.随访3～42个月,平均17个月.1例术后3个月因远端夹层破裂死亡,1例术后6个月行全胸腹主动脉替换术,1例因胸降主动脉扩张合并内膜残余破口行胸主动脉腔内修复术.结论 Stanford A型主动脉夹层升主动脉替换术后残余夹层的患者,当主动脉弓扩张速度超过0.5 cm/年,或直径扩张至5 cm以上(或扩张至4.5 cm但合并弓部破口或马方综合征)时,应再次接受手术治疗,孙氏手术治疗安全有效,手术死亡及相关并发症发生率较低,近期结果良好.     

冠心病合并颈动脉狭窄的治疗

目的 探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)和颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗冠心病合并颈动脉狭窄的治疗方法的选择.方法 2009年1月至2011年12月期间,首都医科大学附属北京安贞医院大血管中心23例冠心病合并颈动脉狭窄患者同期或分期行CABG和CEA治疗,男16例,女7例.年龄53 ～ 82岁,平均(65.9±4.0)岁.冠状动脉造影发现左主干病变3例,2支病变3例,3支病变17例.1例合并二尖瓣关闭不全.单侧颈动脉狭窄17例,双侧狭窄6例,直径狭窄≥70％.依据患者两处病变病情严重程度而采取冠状动脉旁路移植术(CABG)和颈动脉内膜剥脱术(CEA)同期或分期治疗,术后观察围手术期发生卒中、心肌梗死的及死亡情况,并随访.结果 7例患者同期行CEA和CABG,其中1例同时行二尖瓣置换;13例患者先期行CABG后行CEA;3例患者先行CEA后行CABG.围术期死亡1例(4.3％),无心绞痛、心肌梗死和卒中.随访6个月,随访期内患者未发生死亡、卒中、心绞痛及心肌梗死.结论 同期还是分期行CABG和CEA治疗冠心病合并颈动脉狭窄应根据患者具体情况而定,个性化治疗是降低手术风险的关键.     

心脏术后急性肠系膜血管栓塞（附2例报告）

胃肠道并发症发生于1%～2%的心脏手术患者,因发生在重症患者,故死亡率较高(25%～75%).而肠系膜上动脉血管栓塞是引起腹部并发症的最致命的因素[1].提高对本病的认识,及早做出诊断和积极采取有效防治措施,对改善预后,减少围术期死亡有重要的临床意义.     

DeBakeyⅢ型主动脉夹层外科治疗的体外循环管理

目的探讨DeBakeyⅢ型主动脉夹层外科治疗的体外循环管理方法,以减少术后并发症的发生。方法22例急、慢性DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者行外科治疗,其中6例应用常温股(髂)动脉-股静脉转流方法行动脉瘤切除和人工血管置换,11例采用深低温停循环下行部分胸主动脉、全部胸主动脉或胸腹主动脉人工血管置换,5例采用血泵法全血回收+股动脉输入技术行人工血管置换。结果常温股动脉-股静脉转流患者体外循环转流时间30.8±6.1 min,库血用量560±120 ml;深低温停循环患者最低鼻咽温1518℃,体外循环时间168.5±47.3 min,库血用量1 028±350 ml;血液回收+股动脉输入患者无1例输入库血。全组患者气管内插管时间17.4±4.8h,ICU停留时间2.9±1.8d;住院期间无死亡,无重要器官并发症发生。结论针对DeBakeyⅢ型主动脉夹层的外科治疗,合理采用不同的体外循环管理方法,可有效地减少术后的病死率和并发症发生率。     

一期次全或全主动脉替换术的中期随访结果

Objective To summarize the experience of one-stage total and subtotal aortic replacement for aneurysm evolving the entire aorta and show the midterm results of the operation. Methods From February 2004 to July 2008, 22 patients (17 men and 5 women, age ranged from 19 to 47 years old) underwent one-stage total or subtotal aortic replacement under deep hypothermic circulatory arrest and selective antegrade cerebral perfusion. Seven patients received subtotal aortic replacement (from the aortic valve to the abdominal aorta). Fifteen patients underwent total aortic replacement (from the aortic valve to the aortic bifurcation). Patients were opened with a mid-stornotomy and a thoracoabdominal incision. First, the ascending aorta was replaced; following which the aortic arch was reconstructed. Finally, the thoracoabdominal aorta was fully replaced. Results Thirty-day mortality was 4. 5% (1/22). One patient died of multiple organ failure 11 days postoperatively. Two patients had cerebral infarction secondary to embolism. Spinal neurological deficits didn't occur. Twenty-one patients survived the operation and were followed up for 3 to 56 months (35.0±16. 9 months). There was no late death. One patient received aortic valve replacement due to aortic valve regurgitation one year after David and total aortic replacement.Conclusion One-stage total and subtotal aortic replacement is an effective operation for aneurysm evolving the whole length of the aorta with acceptable mortality and morbidity. Midterm follow-up showed satisfactory results.     

大动脉炎与血管内皮损伤

目的探讨血管内皮损伤、血浆内皮素-1水平与大动脉炎疾病活动性的关系.方法选择我院门诊或住院大动脉炎患者56例,以血沉(ESR)作为判断疾病活动性的标志,ESR≥20mm/h为活动期,＜20 mm/h为非活动期(稳定期).其中大动脉炎活动期病例31例,稳定期病例25例.用放免方法测定大动脉炎患者血中内皮素-1(ET-1)水平,同时检测外周血中循环内皮细胞(CECs)作为血管壁损伤标志.结果大动脉炎活动期患者组,血浆中ET-1浓度和CECs水平显著高于非活动期患者组[分别为(136.9±12.2比49.4±2.7)pmol/L和(58.0±4.0比17.0±2.0)cells/μL,P＜0.001)].大动脉炎患者血浆中ET-1水平和CECs数量与血沉呈显著正相关(分别为r=0.65,P＜0.001和r=0.88,P＜0.001).结论大动脉炎活动期,血浆ET-1水平升高可能通过引起血管收缩和管壁平滑肌细胞增殖,导致受累血管管腔狭窄甚至闭塞参与大动脉炎血管损害的发生和发展.大动脉炎患者伴有血管内皮的损伤,外周血CECs数量可作为大动脉炎活动期的标志之一.