医保基金该不该结余

一边是百姓看不起病，一边是医保基金每年都结余，这种矛盾如今出现在很多地方，城镇职工的医疗保险和农村的合作医疗都不例外。对此有人说“医保基金出现结余就是地方政府的失职”，认为医保基金就应该完全用于参保人员看病报销，不应出现结余；但也有人认为医保基金有结余是未雨绸缪、居安思危的体现。本期辩论会邀请了医保报销的患者、医疗机构中的医保报销负责人以及社会学家等等，就“医保基金该不该结余”的话题展开辩论。     

在药店购买的药品该不该报销

众所周知,国家在医院推行医保政策,对患者的医疗费用给予不同额度的报销,最大程度上保障了居民的基本医疗需要。全国许多地区也采取了类似于医院的医保做法,对居民在药店所购药品予以报销。而有些地区的药店虽然挂着"医保定点药店"的牌子,却并没有真正"医保"过。有人认为在药店购买的药品应该报销,因为对医院和药店在相关医保政策上的一视同仁有利于他们相互之间展开公平竞争,而且由于药店自身布局合理,拥有方便快捷的现代化联网手段和足够的药师力量配备,再加上相关部门监管措施的得力到位,药店推行医保政策各方面的条件都已具备。而有人则对此不以为然,他们觉得药店在市场化条件下的逐利性与医保的社会公益性之间有着根本冲突,在此前提下,对居民在药店所购买的药品予以报销很可能演变成药店"增收创效"的一种手段,也使社会公共医保基金的效能得不到充分发挥,因此他们不主张对居民在药店所购买的药品予以报销。对此,本期辩论会围绕"在药店购买的药品该不该报销"这个话题,邀请相关的医保专家、药店经理以及部分医保定点药店的参保居民展开了激烈辩论。     

医保基金总额控制下医院医保精细化管理实践与效果分析

目的探究在医保基金总额控制下航空总医院对医保进行精细化管理的实践与效果。方法利用2015～2018年航空总医院的职工医保患者数据,纵向和横向比较2016年医保精细化管理实施前后主要监控指标的变化。结果实施总额控制下的医保精细化管理后,在保证服务质量的前提下,基本医疗保险费用控制效果明显,医保基金使用也更加合理。结论医保精细化管理有利于医院在总额控制下合理利用医保基金和加强医保质量指标控制。     

从医保机构角度探讨城镇职工基本医保基金的全面监管

城镇职工基本医疗保险基金是保障城镇职工基本医疗权益的重要资源。作为基金主要管理部门的医保机构,对于其合理支付、安全运行责无旁贷。本文以医保机构为视角,从医保机构自身建设、定点医疗机构及零售药店管理、参保人员管理、医保机构外部监管角度,全面阐述对城镇职工基本医疗保险基金的监管,以保证基本医疗保险基金安全有效运行。     

医保患者出院结算前病历审核的内容与做法

<正>随着基本医疗保险制度的不断完善,医保基金支付额的逐日增长,医院医保办作为医疗保险制度改革的载体及医保政策的宣传执行方,自2012年09月始笔者所在医院实施医保患者出院即时结算。按照出院即时结算流程,医院医保办对每位医保患者进行出院结算前病历审核,这种做法对保证医保基金安全,提升医保服务质量、规范医保管理发挥了积极作用,同时对提高患者及医保经办机构满意度有显著成效。1医保病历审核内容     

降脂通络软胶囊治疗原发性高脂血症的预算影响分析

摘要：目的:评估降脂通络软胶囊纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）报销对医保基金支出可能产生的影响。方法:基于国际药物经济学与结果研究协会公布的预算影响分析《预算影响分析指南》,采用Excel软件构建降脂通络软胶囊治疗原发性高脂血症的预算影响分析模型,模型模拟时间范围设定为5年（2021～2025年）,对降脂通络软胶囊纳入药品目录报销对医保基金支出进行估算。结果:假设降脂通络软胶囊进入药品目录乙类后,在现有市场份额基础上,平均每年分别替代血脂康胶囊4%、降脂通脉胶囊4%、蒲参胶囊10%的市场份额,预计2021～2025年在治疗原发性高脂血症中,因降脂通络软胶囊纳入药品目录乙类而增加的医保基金支出分别为-176万元、-1 732万元、-3 297万元、-4 871万元、-6 457万元,增加的医保基金支出分别占原发性高脂血症治疗中的医保基金支出的-0.16%,-1.55%,-2.97%,-4.43%和-5.92%。敏感性分析显示预算影响分析结果较稳定,当降脂通络软胶囊价格上调至约36.66元/盒（规格：50 mg×36粒/盒）时,可增加医保基金支出,但在此价格下2022年及以后仍可节约医保基金。结论:在本研究假定参数下,若降脂通络软胶囊进入药品目录乙类,平均每年分别替代血脂康胶囊4%、降脂通脉胶囊4%、蒲参胶囊10%的市场份额,以当前中标价格作为2021～2025年药品价格,将能够减少医保基金的支出,并且随着降脂通络软胶囊市场份额的增大,将会节约更多的医保基金。     

医保单病种付费与医院单病种管理的思考

过去,医院作为医疗服务的提供者,只考虑如何保证医疗服务质量而对医疗费用的考虑较少,加上医疗保险机构对医院服务项目合理性的监管比较困难,医保基金管理存在较大的风险。实施单病种付费管理后,医疗保险基金的管理风险变为定点医院与医疗保险机构共同承担,大大降低了风险,提高了医疗保险保障能力和水平,有利于医保管理基金健康持续的发展。     

澳大利亚医保报销药品的管理及其对我国的启示

目的为加强我国医保药品管理、保障公众的基本医疗需求提供参考。方法通过对澳大利亚医保报销药品的管理发展过程及管理现状的研究,借鉴其在医保药品管理中的成功经验。在此基础上,对照我国医保药品管理中存在的不足,提出澳大利亚医保报销药品的管理对我国的启示。结果与结论我国应在完善法律体系、加强主管部门合作、发挥药师作用、加强信息共享以及发展第三方监督力量等方面加强医保药品的管理。     

医保工作:医、患、保三者如何平衡?

正现行的医保工作,核心就在于医、患、保三者之间关系的平衡,医院要获得收益以维持自身可持续发展,患者想要获得优质、低廉的医疗服务,医保需要维持基金平衡。其中,医院处于关键位置,患者通过医院获得医疗服务,医保通过医院实现基金的支配。由此可见,对医院的监管工作是医保工作成败的关键所在。但从目前来看,医保对定点医院的监管工作并未取得预期效果,医疗费用居高不下,参保人群自付费用不减反增,医保基金支出逐年增长,定点医院不满约束条件越来越多。造成这样现状的原因主要有:     

卡介苗纳入医保药品目录可行性研究及对医保基金预算的影响

目的为卡介苗(BCG)进入医保药品目录遴选及其医保报销价格的确定提供参考。方法采用Excel软件建立BCG医保基金预算影响分析模型,目标人群流行病学数据来源于文献分析,市场份额数据及替代比例来源于市场销售数据,直接医疗成本数据来源于医疗机构数据采集、文献分析及专家咨询。结果若BCG纳入医保药品目录,未来3年(2020年至2022年)医保基金支出将分别增加2.57亿元、2.85亿元、3.10亿元,分别占医保基金总支出的0.014 40%,0.015 97%,0.017 39%;敏感性分析显示,医保基金支出与分析参数同向变动,基础分析结果稳健。结论若将BCG纳入医保药品目录,2020年至2022年总体将增加0.017 39%的医保基金支出,可通过降低药价来减少对医保基金的影响。     

我国药事服务费收费水平研究

目的:科学测算药事成本,量化药事服务费收费水平。方法:通过问卷调查收集全国12省市部分公立医院的财务数据,采用描述性统计方法分析医院药事成本,分别测算门诊药事服务费和住院药事服务费的收费水平。结果:门诊药事服务费按每张处方平均收取5～10元可补偿门诊药事成本,住院药事服务费按每床日平均收取15～30元可补偿住院药事成本。调研结果表明不同级别、不同类型、不同地区医院之间药事服务费收费水平存在较大差异。结论:各地在制定具体收费水平时,应根据实际情况分地区、分医院类型和级别来具体制定,并及时根据处方量和住院床日变化进行调整。     

骨科围术期血糖全程管理药师规范化服务及实践

目的:总结武汉市第一医院围术期血糖全程管理规范化服务工作经验,并以骨科为例分享实践经验及成效,为同行提供参考。方法:选取2021年1月至2022年3月,在骨科行2～4级手术的2型糖尿病患者,最终纳入74例,随机分为药师全程管理组(n=37)与非药师全程管理组(n=37),分别统计2组患者基线资料,比较血糖管理指标(术前1 d、术后第3 d、出院前1 d的血糖水平及达标率)、安全性指标(低血糖发生率、其他不良反应发生率、降糖药物不合理使用率)、经济学指标(住院期间降糖药物治疗总费用及日均降糖药物治疗费用、出院时日均降糖费用)和管理效率指标(住院天数及住院期间的降糖方案调整次数、调血糖会诊次数)。结果:2组基线差异均无统计学意义。结果显示药师组患者平均住院天数更短,内分泌科会诊次数更少,降糖药物医嘱调整频率更高,降糖药物不合理使用率更低,可见药师参与血糖管理可减轻外科医生负担,提高管理效率。结论:内分泌药师参与围术期血糖全程管理成效不劣于内分泌专科医生,我院围术期血糖管理药学服务模式值得推广使用。     

Shifting from inpatient to outpatient treatment of deep vein thrombosis in a tertiary care center: a cost-minimization analysis

STUDY OBJECTIVE: To compare the cost of contemporary outpatient and historical inpatient management of proximal lower limb deep vein thrombosis (DVT) in adults. DESIGN: Prospective, observational study with historical inpatient cases as controls. SETTING: Ambulatory thrombosis clinic of a tertiary care teaching center in Canada. PATIENTS: Forty-nine inpatients with DVT from a previous study in 1996 at the same institution who would have been eligible for outpatient therapy if this option had been available, and 51 consecutive patients referred to the ambulatory thrombosis clinic for treatment of DVT between March 2000 and January 2001. INTERVENTION: The 49 inpatients received unfractionated heparin, and the 51 outpatients received low-molecular-weight heparin (LMWH). MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: A cost-minimization analysis restricted to the hospital perspective was conducted. This design was justified based on the clinical equivalence of the two treatment strategies. All direct hospital costs for treating the 51 consecutive outpatients with LMWH were measured. These data were compared with the cost of treating the inpatients with unfractionated heparin. The analysis horizon was limited to 7 days, based on the duration of hospitalization and length of heparin therapy for DVT before conversion to oral warfarin. The mean cost (in Canadian dollars) per outpatient case was 248 Canadian dollars (95% confidence interval 216-280 Canadian dollars) and was significantly different from the mean cost/inpatient case of 2826 Canadian dollars (adjusted for the difference in fiscal years) (p<0.0005). A breakdown of the outpatient cost showed that nursing time contributed to 51% of the cost, monitoring laboratory tests 5%, drugs 2%, and other costs (diagnostic laboratory tests and medical imaging) 42%. CONCLUSION: Converting from inpatient to outpatient treatment of proximal DVT was associated with a significant cost savings for our institution. Accordingly, it is financially advantageous for hospitals to offer this service as it reduces direct costs and does not appear to compromise patient care.     

我院实施药品集中供应后对医疗总费用的影响分析

目的:了解药品集中供应对医疗总费用的影响,对解决老百姓"看病贵"问题提供有效可行的建议。方法:利用PASW Statistics 18统计软件对我院药品集中供应改革前、后1年的门诊次均费用、门诊次均药费、住院次均费用、住院次均药费、平均床日费用等指标进行比较和统计学分析。结果:与改革前比较,改革后门诊次均费用降低13·58%、门诊次均药费降低24·50%、住院次均费用降低5·09%、住院次均药费降低8·91%、平均床日费用降低10·92%(P<0·05)。结论:药品集中供应能够通过降低门诊和住院次均药费从而降低患者医疗总费用。     

我院静脉药物配置中心运营状况全成本核算

目的:从全成本核算的角度探讨静脉药物配置中心的运营成本及经济效益,为医院静脉药物配置服务收费标准提供客观依据。方法:从我院综合运营管理系统中统计出配置中心2009年下半年的各项经济收入及支出,计算各项收入及支出的比例及总利润。并测算实际运行成本和医疗收费的差距。结果:如果剔除药品及可收费材料的收入及支出,只按各类耗材、人员的工资支出及其它公用成本的支出计算,则实际运行成本和医疗收费相差14.25元。结论:目前配置中心的经济效益是隐性的。在完善全成本核算体系、制定合理的配置收费标准后,配置中心还将发挥更大的经济效益。     

基层医院门诊药房和住院药房合并利弊浅析

目的:探索一种适应现代医疗市场需求的基层医院新型药房服务模式。方法:对我院门诊药房和住院药房的工作场所和人员进行了从分到合的调整以及管理的改进。结果与结论:基层医院门诊药房和住院药房合并起到了降低运行成本和提高工作效率的双重效果,利大于弊,值得推广。