依法依规抓好病历书写质量

病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证,病历质量十分重要,病历质量管理应树立依法书写、依法管理的观念。病历书写必须客观、真实、准确;病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定;病历的书写必须在规定的时间内完成;病历书写的内容必须符合法律法规的规定;重视患者的知情权和知情同意书的签署。     

依法管理病案

<医疗事故处理条例>的实施,赋予了病历以法律为依据的重要属性,也就是说病案中的每一句话,甚至每一个字都是具有法律效力的.所以,必须依法管理病案,依法填写病案首页,依法书写病历、依法强化病历质控管理.依法管理病历,就是提高医疗质量.     

病案管理中存在问题与改进措施

病案在医疗活动中起着重要的作用,为了规范病案质量管理,避免病历书写差错,减少医疗纠纷,增强法律意识,必须对医务工作者进行普法教育,规范病历书写质量的管理,使医务人员认识到病历书写在医疗活动中承担的法律责任和义务,从而提高病历书写质量并依法形成系列病案质量的管理机制。     

规范病历书写 防范医疗纠纷

目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷。方法:从病历书写中找出存在的问题,如何提高病历的书写质量进行分析。结果:医院要加强病案管理,规范病历书写,提高医护人员法律意识,防范医疗纠纷、减少医疗隐患。结论:规范病历书写的质量管理,加强病案的质量控制及病案的环节管理,是降低医疗风险有效避免医疗纠纷的关键。     

从法律高度规范病历档案的管理及使用

医院病历档案是贯穿整个医疗全过程的记录,必须要依法建立病历、依法书写和保存病历,在病历档案的使用上要符合《医疗机构病历管理规定》的使用条件,保护患者的隐私权,提高遵法的自觉性,减少医疗纠纷的发生,保障病历档案管理工作进入法制轨道。     

病案要依法管理依法质控

《医疗事故处理条例》的实施,赋予了病案以法律为依据的重要属性,也就是说病案中的每一句话,甚至每一个字都具有法律效力。所以,必须依法管理病案。依法书写病历、依法强化病历质控。依法质控病案,就是提高医疗质量。     

改革病历质量管理和考核办法避免返修病历

通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法。但返修病历违反《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平。完善病历质控管理办法,将《病历质控表》与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端。     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

建立全程立体质控网络 提高病历书写质量

病案质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分,随着《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范(试行)》等法律法规的颁布实施,给病历书写质量管理提出了更高的要求,但目前,仍有部分医护人员对病历书写不够重视,病历的客观性、真实性、准确性及完整性落实不够,患者的知情同意权不能充分体现,给医疗纠纷造成很大隐患,我院通过建立健全病历全程立体式质控网络,对住院病历形成的全过程实行全方位质量控制,使我院的住院病历质量有了明显提高。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

电子病案监管防范医疗纠纷

目的探索电子病案质量管理的有效方法,提高电子病案质量。方法分析电子病历书写中出现的问题,指出容易产生医疗纠纷的原因。结果针对电子病案在医疗纠纷诉讼中的重要作用,提出在电子病案的书写过程中要做到真实、及时的反映医疗行为,从而减少医疗纠纷的发生。同时还应在技术层面对电子病案加强监管。结论加强电子病案质控管理是减少医疗纠纷的重要因素。     

从证据学的角度重视病案的形成与管理

随着<医疗事故处理条例>的颁布与实施,病案质量在处理日常医疗纠纷和事故中显得尤为重要,它作为证据书证决定着医院在医疗诉讼中的胜败.因此,笔者从证据书学的角度阐述了写好病案、管好病案、用好病案的原则和注意事项,以提高病案质量的管理,防患于未然.     

影响患者使用病案的问题与对策

针对病案复印后因患者个人信息与有效证件不符造成患者不能报销、保险理赔以及暴露患者个人隐私而患者要求修改病案信息等问题,探讨解决问题的对策;提出完善患者入院知情同意签字制度、实行实名制入院以及病历书写方面的奖惩规定等病案管理制度,加强对医务人员病历书写规范的培训,加强医护人员和病案管理人员法律法规的培训等措施,依法管理病案,确保为患者及时准确的使用病案提供服务,从而提高了患者的满意度。     

浅谈疗养院电子病案存在的问题及对策

对休养员疗养进行记录的电子病案进行网上检查和归档后的随机抽查发现存在过分依赖复制、粘贴和拷贝,书写不及时、时间不准确,打印归档不及时等问题。主要原因是医务人员责任心不强,法律意识淡漠,质控力度不够。采取针对性措施：强化责任意识,完善病案管理制度,加强法律法规意识,完善电子病案监控功能,才能提高电子病案的质量。     

顺应形势发展 加强病案管理和应用

目的探讨新形势下如何加强病案的管理与应用。方法通过医院管理年活动,找出存在问题的及其原因进行分析。并提出改进措施。结果建立了完善的病案管理制度,提高了病案质量,促进了病案的应用。结论做好病案管理是一个长期过程,必须与时俱进,顺应形势发展,用科学的方法提高病案管理质量。     

提高病案管理及病历书写质量的思考和实践

实行出院病历收集“对接”制度、病案编码“复核”制度、病案“封闭式”供应制度、病案复印“预约”邮寄模式、提升“人性化”服务理念;坚持学习培训长效机制、落实病案三级质控机制、建立病历书写激励机制,有效提高了病案管理和病历书写质量。     

11所三级甲等医院死亡患者护理记录内在质量调查分析

目的提高死亡病案护理记录内在质量。方法采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析。结果死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录。结论护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善。     

1140份病案质控前后对比分析

目的了解临床各科影响病历书写质量的主要因素及质量控制在病历书写过程中的重要作用。方法按照江西省《住院病历质量评价标准（试行）》对归档病案评价、统计、分析。结果质控后平均每份病案缺陷数及病案缺陷率较质控前显著提高。结论提高病案质量要充分发挥各级质控组织的职能作用,同时临床医师要增强工作责任心。     

规范病历书写 确保病案内涵质量

根据前卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求,病案内涵质量的关键是真实性、基础是准确性、保障是及时性。提高病案内涵质量的方法从健全科室监督、完善考评制度、加强环节质控、定期法律培训入手,提高病案内涵质量的根本在于临床医师,最大限度的挖掘各级医师的管理职能。病案内涵质量的改善需要终末质量监控人员内外联合,最终实现医务人员法律与服务意识的整体提升。